臨床CT肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈CTPA圖像表現(xiàn)肺栓塞（PE）各位都不會(huì)陌生，它的栓子可以是血栓、脂肪栓塞、羊水、腫瘤和空氣等，其中由血栓圖像表現(xiàn)，幫助大家更好地診斷肺栓塞。引起的肺栓塞稱之為肺血栓栓塞癥PTE。因其不典型的癥狀和較高的致死率（診斷不明確的患者死亡率約30%），肺栓塞一直是臨床工作當(dāng)中的沉默殺手。盡管患者在48小時(shí)之內(nèi)接受干預(yù)可以獲得較好的生存率，但如何早期有效地揪出這個(gè)「殺手」始終是臨床醫(yī)生面對(duì)的重中之重。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）簡便、無創(chuàng)，且敏感性和特異性都很高，是診斷肺栓塞的首選檢查。本文擬通過分析CTPA的圖像表現(xiàn)，幫助大家更好地診斷肺栓塞。解剖結(jié)構(gòu)急慢性肺栓塞CTPA征象看到充盈缺損不能馬上就斷定患者是急性肺栓塞，有一些征象可以提示栓子的急慢性，而且還有一些偽影值得警惕，下面列舉了一些CTPA急慢性血栓征象，我們?cè)谀Ｊ綀D中一起復(fù)習(xí)一下。

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直接征象：

充盈缺損：CTPA的基本征象，即在顯影的肺動(dòng)脈內(nèi)看到低密度的未顯影灶，可以分為完全/部分充盈缺損，部分充盈缺損周圍被造影劑包圍。

馬鞍征：低密度栓子騎跨于主肺動(dòng)脈分叉處，是新鮮血栓的征象。

環(huán)征、軌道征：是管腔內(nèi)的部分充盈缺損，當(dāng)栓子走行方向與動(dòng)脈平行時(shí)，從垂直于血管的掃描層面可以見到造影劑環(huán)形或新月形充填血管斷面；而當(dāng)掃描層面平行于血管時(shí)造影劑從栓子兩側(cè)通過形似軌道。這兩種征象均提示新鮮血栓。

銳角：如上面所述，偏心性充盈缺損與血管壁之間的夾角呈銳角，造影劑新月樣填充，往往提示新鮮血栓

鈍角：偏心性充盈缺損邊緣光滑，與血管壁之間的夾角呈鈍角，可見于急性和慢性血栓

血管內(nèi)蹼樣、纖維樣影：提示血管內(nèi)膜不規(guī)則增厚或慢性血栓溶解后殘留的纖維索條。

完全性充盈缺損判定要點(diǎn)：

急性：閉塞血管管徑大于相鄰?fù)?jí)別通暢的肺動(dòng)脈管徑。

慢性：管徑變細(xì)，管壁偏心增厚，可見鈣化，管腔縮小，明顯小于同級(jí)別通暢的肺動(dòng)脈，可出現(xiàn)代償血管增粗。

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間接征象：肺不張、盤狀肺不張、線帶狀影：最為常見的間接征象，也是最容易被「誤入歧途」的征象，由于缺乏特異性，很多平掃CT可能會(huì)直接提示肺炎、肺不張等疾病，當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)肺不張+胸腔積液+近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)需要高度警惕肺栓可能。

胸腔積液：包括出血、缺氧或者由于急性肺栓塞所致右心衰＞左室容積被動(dòng)減?。咀笮呐帕繙p小等一系列血流動(dòng)力學(xué)改變，往往伴發(fā)胸腔積液（一般不超過中等量）。

右心擴(kuò)張、室間隔平直或左移：右心房橫徑大于35mm，右心室橫徑大于45mm，右心室/左心室短軸比值越大患者的預(yù)后越差。

漢普頓駝峰：CT亦可見胸膜下寬基底尖端指向肺門的楔形實(shí)變影，提示肺梗死，可多發(fā)或并發(fā)反暈征，尤以下肺多見，在慢性肺栓患者中可見殘留索條影。這是一個(gè)沒有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的一氧化碳中毒患者，經(jīng)高壓氧等規(guī)范治療第三天突發(fā)肺栓，籃圈部分可見肺梗死灶，藍(lán)箭頭示栓子。

平掃動(dòng)脈管腔內(nèi)密度增高：少見，指望上它的機(jī)會(huì)不多。馬賽克灌注：APE中不甚多見，只可能表現(xiàn)出受累楔形區(qū)域肺透過度增強(qiáng)，遠(yuǎn)端血管纖細(xì)，近端血管擴(kuò)張?jiān)龃?；而慢性肺栓患者存在肺?dòng)脈高壓更常見，受累范圍內(nèi)血管均稀疏纖細(xì)，正常區(qū)域由于肺血重分布使透過度減低，而肺栓累及區(qū)域則血供不足呈現(xiàn)馬賽克樣。

支氣管動(dòng)脈代償增粗：體循環(huán)側(cè)支向被阻塞的肺動(dòng)脈床供血，表現(xiàn)為縱隔內(nèi)的支氣管動(dòng)脈迂曲增粗，直徑大于1.5mm。

肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張：肺動(dòng)脈主干大于30mm。

肺動(dòng)脈局限性狹窄、狹窄后擴(kuò)張：血管再通后血管表面不規(guī)則與血栓索條共同作用所致。

對(duì)比劑返流至奇靜脈、下腔靜脈：慢性肺栓患者右心功能不全時(shí)，肺動(dòng)脈高壓可以使造影劑返流。

亞段肺動(dòng)脈串珠狀伴擴(kuò)張：CTPA對(duì)于亞段性肺栓塞診出還是有一定差距，「串珠」和「擴(kuò)張」同時(shí)出現(xiàn)在亞段肺動(dòng)脈上時(shí)不僅僅需要調(diào)窗仔細(xì)尋找肺栓的證據(jù)，而且還要警惕其是否為癌栓。

CTPA檢查中存在的一些偽影介紹呼吸運(yùn)動(dòng)偽影：最為常見的偽影，運(yùn)動(dòng)偽影可以導(dǎo)致動(dòng)脈腔內(nèi)低密度影，需要在連續(xù)層面觀察，或者在肺窗條件下看有無葉間裂模糊、肺血管「海鷗翼」樣等改變。放射束硬化偽影：金屬置物、上腔靜脈對(duì)比劑產(chǎn)生的線樣偽影是CTPA檢查中第二「討厭」的。

技術(shù)相關(guān)因素：窗寬窗位，縱隔窗的條件「過亮」會(huì)掩蓋很多小血栓或是栓子邊緣等，調(diào)節(jié)好窗位寬對(duì)放射科醫(yī)生非常重要，推薦的肺栓窗條件為窗寬=700Hu、窗位=100Hu。

患者相關(guān)原因：高壓注射器團(tuán)