年2月修訂2016年2月修訂護(hù)理部護(hù)理文書書寫質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（2016修訂試行）（滿分100分）護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書總分為100分；≥75分為合格（其中≥90分為甲級(jí)護(hù)理文書，75-89分為乙級(jí)護(hù)理文書，或存在單項(xiàng)扣10分的項(xiàng)目之一的至少為乙級(jí)護(hù)理文書）；＜75分或存在單項(xiàng)否決項(xiàng)目之一者為不合格護(hù)理文書（丙級(jí)護(hù)理文書）項(xiàng)目考核要求項(xiàng)目編號(hào)扣分情況扣分標(biāo)準(zhǔn)A、書寫基本要求20分護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等的總和，是病歷的組成部分，均為客觀記錄，護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等。護(hù)理文書均可以采用表格式記錄。1、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。2、楣欄項(xiàng)目填寫完整。3、應(yīng)用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)正確。4、書寫錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙橫線標(biāo)識(shí)，保持原記錄清晰可辨并簽名。不得采用涂改、刀刮、膠粘、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、簽名必須是本人手工簽名【打印出來的記錄，本人必須在打印體名字旁加手工簽名，同一時(shí)間點(diǎn)上（30分鐘內(nèi)）的簽字可以用拉箭頭的方式進(jìn)行】，不得模仿或代簽。6、未注冊(cè)護(hù)士不得單獨(dú)簽名，簽名后應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士審核并簽字，簽名格式為：注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士7、護(hù)理文件體現(xiàn)客觀、真實(shí)、有效，須及時(shí)記錄，搶救病人時(shí)，護(hù)理記錄必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)齊。8、不得編造和提前記錄。9、護(hù)理文件記錄應(yīng)采用法定計(jì)量單位及相應(yīng)外文縮寫。時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘，采用24小時(shí)制記錄。10、護(hù)理文書必須保持完整，不得缺頁。11、護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的客觀體現(xiàn)，護(hù)理人員須加強(qiáng)對(duì)病情的觀察，加強(qiáng)對(duì)病情變化及并發(fā)癥的預(yù)見性，盡力采取預(yù)防措施，一旦出現(xiàn)病情變化或并發(fā)癥護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確處置，對(duì)不可避免的并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)體現(xiàn)護(hù)士已盡全力預(yù)防及處置，以上要求在護(hù)理文書中應(yīng)得到充分體現(xiàn)。A1未按要求使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。1分/處A2填寫不完整，包括楣欄空項(xiàng)。1分/處A3字跡潦草，不易辨認(rèn)。3分/處A4有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等出現(xiàn)書寫錯(cuò)誤單項(xiàng)否決A5缺簽名、未用手工簽名或模仿/代簽名10分/處A6無執(zhí)業(yè)資格護(hù)士簽名/簽名格式不符合要求10分/3處A7護(hù)理記錄未按要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成10分A8編造或提前記錄單項(xiàng)否決A9文件中關(guān)鍵的時(shí)間位點(diǎn)（如入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院、死亡時(shí)間、病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間、重要措施實(shí)施時(shí)間等）有明顯錯(cuò)誤或兩處以上不一致（責(zé)任在護(hù)理相關(guān)記錄的）10分A10護(hù)理文件缺頁或不全造成文件不完整。單項(xiàng)否決B體溫單20分1、填寫“日期”欄時(shí)，每頁第1天應(yīng)填寫年、月、日（如2011-4-20），其余6天如在同月內(nèi)則只填寫日，如跨月則填寫月、日（5-13），如跨年則填寫年、月、日。2、用紅碳素比在40—42℃之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡等內(nèi)容，在書寫后劃一豎線（不超過兩格）其下用中文書寫時(shí)間（具體到分鐘）。3、新入病人、精神科監(jiān)護(hù)病人、病危病人，每天測(cè)量體溫三次，腋溫37℃-38.5℃每日測(cè)體溫4次（08：00、12:00、16:00、20:00）繪制在體溫單上，精神病護(hù)理級(jí)別的新入病人連測(cè)3天（9次）體溫脈搏后如無異常則與其他住院病人一樣每天午間14:00測(cè)量體溫、脈搏一次并繪制在體溫單上。4、病人發(fā)熱，腋溫≥38.6℃，每4小時(shí)至少測(cè)量腋溫一次，待體溫正常3次后改為每日測(cè)量一次并繪制在體溫單上。5、體溫、脈搏繪制點(diǎn)圓線直叉清晰（體溫繪制完全用腋溫標(biāo)記，無需在實(shí)測(cè)結(jié)果上再加0.3）?；颊唧w溫不升，低于35℃者，用藍(lán)黑墨水筆/碳素筆在35℃線下頂格豎寫“不升”，前后2次體溫相連。腋溫≥38.6℃遵醫(yī)實(shí)施物理降溫后要有物理降溫標(biāo)識(shí)。脈搏短絀者心率用紅“o”表示，心率與脈搏曲線之間用紅線相連。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“eq\o\ac(○,H)”表示，相鄰兩次心率之間用紅直線相連。6、患者外出，在35℃以下相應(yīng)格內(nèi)用藍(lán)黑墨水/碳素筆豎寫“患者不在”。7、需要測(cè)量呼吸的患者，將所測(cè)呼吸次數(shù)用黑“●”表示，兩次之間用黑直線相連。使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“eq\o\ac(○,R)”表示，相鄰兩次呼吸之間用黑直線相連。8、體溫單底欄填寫的內(nèi)容有呼吸、體重、血壓、大小便次、出量、入量等內(nèi)容；以上填寫的內(nèi)容用數(shù)字填寫。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重者，分別在體重欄內(nèi)用“平車”或“臥床“文字表示。9、大便填寫每24小時(shí)記錄一次，大便失禁或人工肛門用“※”表示，灌腸用“E”表示，灌腸后用“E”作為分母，大便次數(shù)以分子表示。10、小便填寫每24小時(shí)記錄一次，尿失禁用“米”表示，留置尿管用“C”作為分母表示，將尿量作為分子記錄。B1楣欄空項(xiàng)。1分/處B2日期書寫錯(cuò)誤1分/處B2在40-42℃相應(yīng)欄內(nèi)入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等書寫缺陷。2分/處B3、4測(cè)量體溫次數(shù)不夠。1分/處B5體溫、脈搏繪制錯(cuò)誤或不規(guī)范，呼吸填寫錯(cuò)誤，頁面不清潔。1分/處B6病人外出未按要求填寫.1分/處B8入院當(dāng)日無血壓、體重，每周無血壓、體重記錄，未按要求記錄出入量。1分/處B9大便記錄錯(cuò)誤。1分/處B10小便記錄錯(cuò)誤。1分/處C醫(yī)囑單10分準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。2、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須有醫(yī)生簽名。3、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后必須如實(shí)填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名，臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間待臨時(shí)醫(yī)囑單打印出來后手工填寫并簽名。4、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果直接記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，試驗(yàn)結(jié)果陽性用紅筆“（+）”表示，陰性結(jié)果用藍(lán)筆“（-）”表示。藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果必須由護(hù)士2人共同查看簽全名。不得同時(shí)在患者同一手臂進(jìn)行兩種藥物過敏試驗(yàn)，護(hù)士必須在一種藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果觀察后，再在另一手臂進(jìn)行另一種藥物過敏試驗(yàn)。不能在同一時(shí)間點(diǎn)記錄兩種藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果。輸血須雙簽名。醫(yī)囑每日超改后必須進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)確認(rèn)無誤后簽字認(rèn)可。每周必須進(jìn)行醫(yī)囑大查對(duì)，并簽字。核對(duì)后簽字在醫(yī)囑查對(duì)記錄本上。C1未準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑5分C2未按要求簽名2分C3執(zhí)行無醫(yī)生簽名的醫(yī)囑10分C4執(zhí)行醫(yī)囑后未簽名及填寫時(shí)間5分C5皮試內(nèi)容不清晰，未按要求兩人簽名，未按要求記錄。2分/處C7醫(yī)囑未核對(duì)，核對(duì)后無簽字單項(xiàng)否決D護(hù)理記錄單30分1、記錄準(zhǔn)確反映病情，體現(xiàn)護(hù)理程序的運(yùn)用及?？铺攸c(diǎn)，護(hù)理措施全面，有效果評(píng)價(jià)。2、根據(jù)醫(yī)囑及病情觀察記錄，其中病危病人每?jī)尚r(shí)至少記錄一次，病重病人每4小時(shí)至少記錄一次，有病情變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并記錄；新入院三天、精神科監(jiān)護(hù)的病人，病情若無特殊變化，則每班記錄不少于一次。轉(zhuǎn)入病人記錄轉(zhuǎn)入時(shí)間，轉(zhuǎn)入時(shí)的情況，測(cè)量一次T、P、Bp。三天后每天測(cè)T、P一次，詢問大、小便情況、測(cè)體重、BP一次，每周記護(hù)理記錄1次。精神病人住院時(shí)間在6個(gè)月以上，每2周記護(hù)理記錄一次。（每周進(jìn)行一次護(hù)理記錄時(shí)，必須與患者交談，了解其內(nèi)心動(dòng)態(tài)后才能記錄。）護(hù)理記錄突出陽性體征、?？铺攸c(diǎn)、搶救措施、過程及效果評(píng)價(jià)。舉例：（患者出現(xiàn)腹痛：應(yīng)記錄出現(xiàn)腹痛的時(shí)間、腹痛的性質(zhì)、范圍、醫(yī)生所給的處置、護(hù)理上采取的措施、疾病轉(zhuǎn)歸如何等；）（患者出現(xiàn)皮疹：應(yīng)記錄皮疹出現(xiàn)的部位、范圍、壓之是否褪色、是否有分泌物、是否高出皮膚、醫(yī)生所給的處置、護(hù)理上采取的措施、轉(zhuǎn)歸等。）3、護(hù)理記錄與醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容一致，患者診斷、病情變化時(shí)間、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、記錄治療時(shí)間與實(shí)際相符。4、整份護(hù)理記錄中應(yīng)把護(hù)理程序（評(píng)估、診斷、計(jì)劃、措施、評(píng)價(jià)）體現(xiàn)出來。5、發(fā)生突發(fā)事件（猝死、自殺、墜床、跌倒、噎食、輸液或輸血反應(yīng)、燙傷、壓瘡等）時(shí)有記錄。D1護(hù)理措施不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥、對(duì)危及生命的狀態(tài)或重要病情變化未及時(shí)予以觀察、記錄/對(duì)一般病情變化未及時(shí)觀察或記錄。10分/處D2巡視、觀察未按醫(yī)囑、護(hù)理級(jí)別及危重病人的要求，記錄未反應(yīng)患者病情變化、處理及效果評(píng)價(jià)。（護(hù)理程序在護(hù)理記錄中應(yīng)有所體現(xiàn)。）3分/處D3患者診斷、病情變化時(shí)間、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、記錄治療時(shí)間與醫(yī)療記錄不相符（責(zé)任在護(hù)理相關(guān)記錄的）10分/處D4護(hù)理程序（評(píng)估、診斷、計(jì)劃、措施、評(píng)價(jià)）缺一項(xiàng)單項(xiàng)否決D5發(fā)生突發(fā)事件不及時(shí)記錄或無記錄10分/處E交班報(bào)告10分書寫順序：先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、再寫進(jìn)入病區(qū)的患者（新入、轉(zhuǎn)入，最后寫本班重點(diǎn)患者）。書寫要求：值班護(hù)士早班用藍(lán)黑、碳素水筆書寫，中班、夜班用紅筆書寫，項(xiàng)目填寫完整?！安∥！被颊咴诨颊咝彰路接眉t筆注明“※”標(biāo)識(shí)。既是新入又是病危的患者：在患者的姓名下方，先用紅筆書寫“新入”字樣，再用紅筆注明“※”標(biāo)識(shí)。對(duì)患者情況采用“提示性”書寫，具體情況反映在護(hù)理記錄單上。如：交班報(bào)告提示“患者于2pm入院”或“患者體溫升高”或“患者病情波動(dòng)”或“患者入院第二天”等即可，——具體的情況、體溫變化、采取的措施、效果則反應(yīng)在護(hù)理記錄單上。重點(diǎn)病人交班：需防范的患者交患者床號(hào)和姓名。（白板上有相應(yīng)標(biāo)識(shí)）約束病人交約束人次，約束的方式。E1記錄人數(shù)與實(shí)際不符3分/處E2未按要求使用藍(lán)色、藍(lán)