一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性老年感染性疾病查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我看著投影上“2025年中國60歲以上人口占比將達(dá)28%”的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，想起上周值班時遇到的王奶奶——82歲，因“反復(fù)咳嗽、發(fā)熱1周”入院，痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌，血檢顯示CD4+T細(xì)胞計數(shù)僅280個/μL（正常500-1600）。這樣的病例在呼吸內(nèi)科病房越來越常見：當(dāng)衰老與免疫功能衰退疊加，感染性疾病不再是“普通感冒”或“肺炎”，而是可能引發(fā)多器官衰竭的“免疫風(fēng)暴”。微生物與免疫學(xué)是破解這一難題的關(guān)鍵鑰匙。老年人群因胸腺萎縮、T細(xì)胞克隆耗竭、固有免疫細(xì)胞（如中性粒細(xì)胞）吞噬能力下降，形成了獨(dú)特的“免疫衰老”狀態(tài)（Immunosenescence）——既易被機(jī)會致病菌侵襲，又可能因過度炎癥反應(yīng)加重組織損傷。這讓我深刻意識到：面對老年感染性疾病，我們不僅要關(guān)注病原體本身，更要讀懂患者“免疫地圖”的變化。前言今天的查房，我們以一例典型的免疫性老年感染性疾病病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角拆解“微生物-免疫-衰老”三角關(guān)系下的全程照護(hù)策略。02病例介紹病例介紹“李爺爺，今天痰還多嗎？”晨間查房時，我輕拍85歲患者李強(qiáng)（化名）的后背。他是3天前由社區(qū)轉(zhuǎn)診入院的，主訴“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天，加重1天”?，F(xiàn)病史：患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)低熱（37.8℃），咳白色黏痰，自服“頭孢克肟”（具體劑量不詳）無緩解；1天前體溫升至39.2℃，痰變黃色膿痰，伴氣促、食欲下降。既往史：高血壓15年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）、2型糖尿病10年（二甲雙胍+胰島素，空腹血糖7-8mmol/L）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）5年（FEV1/FVC65%）；6年前因“前列腺增生”行電切術(shù)，無輸血史。輔助檢查：病例介紹血常規(guī)：WBC12.8×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），CRP126mg/L（正常＜10），PCT0.8ng/mL（正常＜0.05）；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.42，PaO?68mmHg，PaCO?45mmHg；痰培養(yǎng)+藥敏：肺炎鏈球菌（對左氧氟沙星敏感，對頭孢曲松中介）；免疫功能：CD3+T細(xì)胞52%（正常60-80%），CD4+/CD8+0.8（正常1.2-2.5），IgG6.2g/L（正常7-16）；胸部CT：右肺下葉斑片狀高密度影，可見支氣管充氣征。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎（重癥？）、免疫功能低下（老年相關(guān)性）、COPD急性加重期、高血壓病2級（高危）、2型糖尿病。病例介紹“李爺爺平時獨(dú)居，女兒每周來兩次送藥?！必?zé)任護(hù)士小張補(bǔ)充：“他總說‘老了，吃藥夠麻煩，打疫苗浪費(fèi)錢’，去年流感季還得了一次肺炎?！?3護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位“多重脆弱”的老年患者，護(hù)理評估必須像剝洋蔥般層層深入——既要抓住感染的“標(biāo)”，更要挖出免疫衰退的“本”。生理評估感染控制現(xiàn)狀：體溫波動38.5-39.2℃，呼吸24次/分（基礎(chǔ)18次/分），右下肺可聞及濕啰音；痰量每日約50mL，色黃黏稠，咳嗽無力（MRC呼吸困難量表3級）。01免疫功能損傷：CD4+T細(xì)胞計數(shù)320個/μL（提示細(xì)胞免疫嚴(yán)重受損），IgG降低（體液免疫不足），PCT升高（細(xì)菌感染活動期）。02基礎(chǔ)疾病影響：糖尿病導(dǎo)致中性粒細(xì)胞趨化能力下降，COPD使氣道黏液纖毛清除功能減弱，兩者共同構(gòu)成“感染-炎癥-免疫損傷”惡性循環(huán)。03心理與社會評估李爺爺反復(fù)說“拖累孩子”，夜間入睡困難（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)12分，提示中重度失眠）；女兒是小學(xué)教師，工作忙，對“免疫功能”“痰培養(yǎng)”等專業(yè)術(shù)語理解有限；居家環(huán)境通風(fēng)差（老房子無空調(diào)），冬季靠煤爐取暖（增加PM2.5暴露，損傷氣道黏膜）。潛在風(fēng)險預(yù)判結(jié)合《老年感染性疾病護(hù)理專家共識（2024）》，我們列出高危點(diǎn)：①咳嗽無力可能導(dǎo)致痰液潴留，誘發(fā)肺不張；②免疫功能低下易進(jìn)展為膿毒癥；③糖尿病+高齡增加壓瘡風(fēng)險；④多重用藥（抗生素+降糖藥+降壓藥）可能引發(fā)藥物相互作用。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于NANDA-I護(hù)理診斷框架，結(jié)合評估結(jié)果，我們確定以下核心問題：2體溫過高：與肺炎鏈球菌感染、免疫炎癥反應(yīng)激活有關(guān)（依據(jù)：T39.2℃，CRP/PCT升高）。3氣體交換受損：與肺泡炎癥滲出、COPD導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PaO?68mmHg，氣促）。4營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與發(fā)熱代謝增加、食欲下降、糖尿病飲食限制有關(guān)（依據(jù)：3天內(nèi)體重下降1.5kg，血清前白蛋白180mg/L＜200）。5有感染擴(kuò)散的風(fēng)險：與免疫功能低下（CD4+T細(xì)胞降低）、咳嗽排痰無效有關(guān)（依據(jù)：高齡、糖尿病、既往反復(fù)感染史）。6焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：入睡困難、“拖累孩子”的表述）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“精準(zhǔn)滴灌”——既要解決當(dāng)前感染，更要修復(fù)免疫防線；既要關(guān)注生理指標(biāo)，也要改善心理狀態(tài)。體溫過高目標(biāo)：48小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)恢復(fù)正常。措施：物理降溫：30%酒精擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩/腹股溝（每30分鐘更換位置防凍傷）；藥物觀察：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5gpoq6h，記錄用藥后30分鐘、1小時體溫變化（注意老年患者肝代謝慢，避免過量）；病因干預(yù)：協(xié)助醫(yī)生留取痰培養(yǎng)（晨痰，深部咳嗽），確?？股兀ㄗ笱醴承?.5gqdivgtt）在血藥濃度達(dá)峰時間（1-2小時）輸入。氣體交換受損目標(biāo)：3天內(nèi)PaO?≥80mmHg，呼吸頻率≤20次/分。措施：氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），鼻導(dǎo)管每日更換，觀察口唇/甲床紫紺改善情況；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)“縮唇-腹式呼吸”（吸氣4秒，縮唇呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘），配合拍背排痰（手掌空心，從下往上，避開脊柱，每次10分鐘）；體位護(hù)理：半臥位（床頭抬高30-45），每2小時翻身，預(yù)防墜積性肺炎。營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：1周內(nèi)血清前白蛋白≥200mg/L，每日攝入能量≥1800kcal。措施：飲食定制：糖尿病飲食（碳水50%、蛋白20%、脂肪30%），選擇易消化的魚肉、蛋羹、稠粥（避免稀粥升糖快），加餐無糖酸奶（補(bǔ)充益生菌調(diào)節(jié)腸道免疫）；營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜60%目標(biāo)量），予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF-D）500mLqd鼻飼（注意鼻飼前后沖管，避免堵管）；監(jiān)測記錄：每日稱重（晨起空腹），記錄24小時出入量（目標(biāo)尿量≥1500mL）。感染擴(kuò)散的風(fēng)險目標(biāo)：住院期間不發(fā)生膿毒癥、肺膿腫等并發(fā)癥。措施：免疫監(jiān)測：動態(tài)觀察PCT（每2日復(fù)查）、CD4+T細(xì)胞（每周復(fù)查），若PCT持續(xù)升高＞2ng/mL，警惕膿毒癥；手衛(wèi)生強(qiáng)化：醫(yī)護(hù)操作前后嚴(yán)格六步洗手法，限制探視（每日≤2人），家屬接觸患者前用含醇洗手液消毒；氣道管理：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出），痰液黏稠時予生理鹽水2mL+乙酰半胱氨酸300mg霧化（每日2次），霧化后立即拍背排痰。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)睡眠質(zhì)量改善（匹茲堡指數(shù)≤8），主動表達(dá)治療信心。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“生活化語言”解釋病情（“爺爺，您的肺就像被小細(xì)菌‘堵住’了，我們用抗生素‘打掃’，您配合咳痰就是‘開門通風(fēng)’”）；情感支持：安排女兒每日視頻通話10分鐘（提前教女兒說“爸，您好好治病，我調(diào)休了下周陪您”），病房播放輕音樂（《茉莉花》等舒緩曲目）；睡眠輔助：睡前溫水泡腳15分鐘，避免下午3點(diǎn)后飲茶/咖啡，必要時遵醫(yī)囑予唑吡坦5mg（小劑量，防跌倒）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年感染性疾病的“危險信號”往往藏在細(xì)微變化中。我們總結(jié)了3類高風(fēng)險并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：膿毒癥觀察：每4小時監(jiān)測血壓（若收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）、意識（從“清楚”到“嗜睡”可能僅需2小時）、尿量（＜0.5mL/kg/h）；護(hù)理：一旦懷疑，立即開放兩條靜脈通路（一條擴(kuò)容，一條輸注血管活性藥物），采血送乳酸、凝血功能（D-二聚體、PT/APTT），配合醫(yī)生行中心靜脈置管監(jiān)測CVP。呼吸衰竭觀察：呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分，出現(xiàn)“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），血氧飽和度＜90%（排除氧療因素）；護(hù)理：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機(jī)（模式S/T，IPAP12-16cmH?O，EPAP4-6cmH?O），安撫患者“別緊張，機(jī)器幫您呼吸”，若意識模糊，做好氣管插管準(zhǔn)備。壓瘡觀察：骶尾部、髖部皮膚有無發(fā)紅（指壓不褪色）、水皰，Braden評分＜12分（提示極高風(fēng)險）；護(hù)理：使用氣墊床（充氣量2/3），每2小時翻身并記錄皮膚情況，發(fā)紅處予賽膚潤涂抹（促進(jìn)血液循環(huán)），避免按摩（可能加重?fù)p傷）。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是“居家免疫防護(hù)”的起點(diǎn)。我們?yōu)槔顮敔斠患抑贫恕叭A段教育計劃”：住院期（出院前3天）疾病知識：用圖卡解釋“為什么老咳嗽容易感染”（氣道像水管，痰液堵了細(xì)菌就繁殖）；用藥指導(dǎo)：制作“服藥時間表”（抗生素餐后1小時服，胰島素餐前15分鐘打），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“不能自行停藥”（即使體溫正常也要吃完7天療程）；應(yīng)急處理：教女兒摸爺爺額頭（“比自己額頭燙就測體溫”）、數(shù)呼吸（“一起默數(shù)1分鐘，超過24次要聯(lián)系醫(yī)生”）。出院后1周（電話隨訪）營養(yǎng)強(qiáng)化：推薦“免疫早餐”（燕麥+雞蛋+藍(lán)莓），解釋“蛋白質(zhì)是抗體的原料，每天至少吃1個雞蛋、200mL牛奶”；1免疫增強(qiáng)：建議接種23價肺炎球菌多糖疫苗（避開急性感染期）、每年流感疫苗（10月接種最佳）；2環(huán)境改造：指導(dǎo)女兒安裝排風(fēng)扇（每日通風(fēng)3次，每次30分鐘），更換煤爐為電暖氣（減少PM2.5暴露）。3出院后1個月（門診隨訪）030201功能鍛煉：制定“慢走計劃”（從每日10分鐘開始，逐步增加到30分鐘），強(qiáng)調(diào)“適度運(yùn)動能激活免疫細(xì)胞”；心理支持：推薦加入社區(qū)“銀齡健康小組”（和同齡人交流抗病經(jīng)驗，減少孤獨(dú)感）；指標(biāo)監(jiān)測：教會女兒用家用血糖儀（空腹≤7mmol/L，餐后2小時≤10mmol/L）、血氧儀（日常≥95%），異常及時就診。08總結(jié)總結(jié)站在李爺爺?shù)牟〈睬?，看他今天終于能笑著說“痰好咳多了，吃飯也香”，我深刻體會到：老年感染性疾病的護(hù)理，是一場“微生物-免疫