一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性精囊腫瘤免疫查房課件01前言前言站在示教室的講臺前，看著臺下翻著病例的醫(yī)護同仁，我指尖輕輕叩了叩投影儀遙控。這是我從業(yè)12年來第一次參與精囊腫瘤的免疫查房——這個位于前列腺上方、輸精管壺腹外側(cè)的“沉默器官”，因解剖位置隱蔽、臨床癥狀不典型，其腫瘤病例在泌尿外科年接診量中占比不足0.5%。而“免疫性精囊腫瘤”更是近年隨著腫瘤微環(huán)境研究深入才被逐步明確的亞型，患者常合并慢性精囊炎、微生物定植異常及免疫應(yīng)答紊亂，治療與護理均需結(jié)合微生物學(xué)、免疫學(xué)雙維度考量。上周三晨間交班時，李主任捧著病理科剛發(fā)來的免疫組化報告說：“3床老周的精囊占位，CD8+T細胞浸潤密度是普通精囊癌的2.3倍，EB病毒原位雜交陽性，這不是普通的惡性腫瘤，是免疫微環(huán)境被微生物擾動后的‘應(yīng)激性癌變’?！边@句話像根銀針，挑開了我們對這類罕見病認知的迷霧。今天這場查房，既是對個案的深度剖析，更是為未來類似病例探索“微生物-免疫-護理”協(xié)同干預(yù)的路徑。02病例介紹病例介紹讓我們先認識患者周先生，56歲，建筑工程師，既往體健，無腫瘤家族史。主因“間斷血精3月，會陰部脹痛1周”于2025年3月10日入院。患者自述3個月前無誘因出現(xiàn)血精，呈淡紅色，未伴尿痛、排尿困難，自行服用“左氧氟沙星”（具體劑量不詳）后癥狀稍緩解，但每于勞累或飲酒后復(fù)發(fā)。1周前會陰部出現(xiàn)持續(xù)性脹痛，向腰骶部放射，夜間加重，影響睡眠，遂來我院就診。門診查PSA3.2ng/ml（正常范圍0-4），經(jīng)直腸超聲提示：精囊右側(cè)葉可見2.8cm×2.5cm低回聲占位，邊界不清，內(nèi)部血流信號豐富；盆腔MRI平掃+增強顯示：精囊腺異常信號影，T1WI呈等信號，T2WI呈混雜高信號，增強后呈不均勻強化，考慮惡性可能；精囊鏡檢查見右側(cè)精囊開口充血水腫，腔內(nèi)可見菜花樣新生物，活檢病理回報：精囊腺高級別上皮內(nèi)瘤變，病例介紹局灶癌變（腺泡細胞癌）；免疫組化：PD-L1（CPS=15），CD8+T細胞（+++），EB病毒編碼小RNA（EBER）陽性；微生物檢測（精囊液16SrRNA測序）：普雷沃菌屬占比42%（正常＜10%），雙歧桿菌屬占比0.3%（正常＞5%），提示厭氧菌過度定植、益生菌缺乏。入院后完善檢查：血常規(guī)、肝腎功能無異常，腫瘤標志物CA199、CEA正常；胸部CT、骨掃描未見轉(zhuǎn)移灶。經(jīng)多學(xué)科會診（MDT），診斷為“免疫性精囊腺腺癌（T2N0M0，Ⅱ期）”，治療方案擬定：先予2周期PD-1抑制劑（帕博利珠單抗）聯(lián)合微生物干預(yù)（口服雙歧桿菌活菌制劑+精囊灌洗），評估療效后再行保留神經(jīng)的腹腔鏡精囊癌根治術(shù)。03護理評估護理評估接手周先生的護理時，我?guī)еo理評估單坐在他床邊。這個總說“男子漢扛得住”的東北漢子，此刻正攥著床頭的呼叫器，眉頭皺成川字——他的評估需要從“微生物-免疫-身心”三維度展開。生理評估癥狀與體征：會陰部脹痛VAS評分6分（靜息時4分，排便后7分）；血精呈暗紅色，每日1-2次，量約5-10ml；排尿通暢，無尿頻尿急；體溫36.8℃，心率88次/分，血壓135/85mmHg。實驗室指標：精囊液白細胞計數(shù)120×10?/L（正常＜10×10?/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10），提示慢性炎癥活動；免疫功能：CD4+/CD8+比值0.8（正常1.2-2.0），提示細胞免疫失衡。治療相關(guān)評估：患者已完成第1周期帕博利珠單抗（200mg，靜滴），用藥后第3天出現(xiàn)輕度乏力（1級），無皮疹、腹瀉；微生物干預(yù)方面，口服雙歧桿菌4天后，糞便菌群檢測顯示雙歧桿菌占比升至2.1%，但精囊液菌群未顯著改善。心理社會評估周先生反復(fù)問：“這病是不是治不好？血精會不會傳給老伴？”交談中了解到，他是家里的經(jīng)濟支柱，兒子剛結(jié)婚，房貸壓力大，擔心治療費用；對“免疫治療”“微生物干預(yù)”等新療法存在疑慮，認為“不如直接手術(shù)踏實”；老伴王女士雖陪同，但因自己有糖尿病，照顧患者時顯得力不從心。環(huán)境與行為評估患者既往有30年吸煙史（每日10支），偶爾飲酒（白酒約100ml/次）；職業(yè)需長期久坐，內(nèi)褲更換不規(guī)律（2-3天/次），這些習(xí)慣可能與精囊微生物失調(diào)相關(guān)。04護理診斷護理診斷010203040506基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：急性疼痛（會陰部脹痛）：與腫瘤侵犯周圍組織、慢性炎癥刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評分6分，主訴夜間痛醒）。焦慮：與疾病診斷、治療費用及預(yù)后不確定性有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問病情，睡眠質(zhì)量差，入睡需30分鐘以上）。潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）：與PD-1抑制劑治療相關(guān)（依據(jù)：藥物特性，已有1級乏力）。知識缺乏（特定的）：缺乏免疫治療、微生物干預(yù)及疾病自我管理的相關(guān)知識（依據(jù)：對新療法存疑，未掌握精囊灌洗配合要點）。潛在并發(fā)癥：感染（精囊或全身）：與精囊液菌群失調(diào)、免疫功能低下有關(guān)（依據(jù)：精囊液白細胞升高，益生菌缺乏）。05護理目標與措施護理目標與措施（一）目標1：住院期間患者會陰部脹痛VAS評分≤3分，夜間睡眠≥6小時措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid口服，觀察用藥后30分鐘、1小時疼痛評分變化；疼痛發(fā)作時指導(dǎo)其取側(cè)臥位，會陰部墊軟枕減輕壓迫。物理干預(yù)：每日2次溫水坐?。?0℃，15分鐘/次），促進局部血液循環(huán)；聯(lián)合經(jīng)直腸前列腺精囊按摩（由責(zé)任護士操作，動作輕柔，避免暴力），幫助排出炎性分泌物。評估調(diào)整：每4小時評估疼痛程度，若評分＞4分，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。（二）目標2：患者焦慮情緒緩解，SAS評分（焦慮自評量表）從入院時58分（中度焦護理目標與措施慮）降至45分以下措施：認知干預(yù)：用“病理切片圖+免疫治療動畫”向患者解釋“為什么選擇先做免疫治療”——腫瘤周圍有大量CD8+T細胞，就像“士兵”已到位，PD-1抑制劑是“解除士兵的枷鎖”，能更精準攻擊癌細胞；微生物干預(yù)則是“清理戰(zhàn)場”，讓益生菌抑制普雷沃菌等“壞細菌”，減少炎癥刺激。情感支持：安排其與1例已康復(fù)的精囊癌患者視頻連線，聽同齡人講述“治療沒那么可怕，現(xiàn)在能爬山帶孫子”；鼓勵王女士參與護理，教她按摩患者肩頸緩解壓力，同步指導(dǎo)她監(jiān)測自己的血糖，避免“照顧者先倒下”。環(huán)境調(diào)節(jié)：將病房調(diào)至靠內(nèi)側(cè)，減少噪音；夜間調(diào)暗燈光，播放輕音樂助眠；允許其兒子每晚視頻10分鐘，傳遞家庭支持。護理目標與措施（三）目標3：住院期間不發(fā)生≥2級免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）措施：用藥監(jiān)護：帕博利珠單抗靜滴時，前30分鐘每15分鐘監(jiān)測血壓、心率，之后每30分鐘監(jiān)測1次；記錄輸注開始及結(jié)束時間（需≥30分鐘），觀察有無寒戰(zhàn)、皮疹。癥狀觀察：每日詢問有無新出現(xiàn)的乏力加重、食欲減退、腹瀉（≥2次/日）、咳嗽、關(guān)節(jié)痛；每周查甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、心肌酶譜（CK、cTnI），警惕甲狀腺炎、心肌炎等遲發(fā)性irAEs。教育指導(dǎo)：告知患者“如果出現(xiàn)持續(xù)3天以上的乏力或腹瀉，哪怕不嚴重也要立即報告”，避免自行服用退燒藥或止瀉藥（可能掩蓋病情）。護理目標與措施（四）目標4：患者能復(fù)述免疫治療、微生物干預(yù)的配合要點，掌握精囊灌洗的自我護理措施：分層教育：制作“一圖讀懂”手冊，用漫畫形式標注：①口服雙歧桿菌需用40℃以下溫水送服，與抗生素間隔2小時；②精囊灌洗前需排空膀胱，灌洗后左側(cè)臥位30分鐘，讓藥液充分接觸病灶；③免疫治療期間避免接種活疫苗（如流感減毒活疫苗）。情景模擬：用模型演示灌洗流程，讓患者家屬參與操作練習(xí)，護士在旁糾正“尿管插入深度不夠”“注藥速度過快”等問題；提問“如果今天漏服了雙歧桿菌，什么時候補？”，確保理解“漏服≤2小時可補，超過則跳過，不可加倍”。護理目標與措施（五）目標5：住院期間精囊液白細胞計數(shù)≤50×10?/L，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染征象措施：微生物調(diào)控：除口服益生菌外，每日予0.9%氯化鈉20ml+雙歧桿菌凍干粉1億單位精囊灌洗（由醫(yī)生操作），灌洗后保留30分鐘；指導(dǎo)患者每日飲水2000ml以上，通過尿液沖刷尿道，減少逆行感染風(fēng)險。衛(wèi)生管理：督促每日更換純棉內(nèi)褲，用開水燙洗后暴曬；排便后從前向后擦拭，避免糞便污染尿道口；告知“治療期間禁止性生活”，防止交叉感染或摩擦加重出血。感染監(jiān)測：每3天復(fù)查精囊液常規(guī)+培養(yǎng)，動態(tài)觀察白細胞及菌群變化；每日監(jiān)測體溫4次，若＞37.5℃，立即查血常規(guī)、降鈣素原（PCT），警惕全身感染。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理免疫性精囊腫瘤的特殊性，決定了其并發(fā)癥既包括腫瘤本身引起的（如出血、尿瘺），也涉及免疫治療相關(guān)的（如irAEs）和微生物失調(diào)相關(guān)的（如反復(fù)感染）。我們重點關(guān)注以下3類：精囊出血周先生目前血精量不多，但腫瘤侵犯血管可能導(dǎo)致大出血（＞50ml/次）。護理中需觀察血精顏色（鮮紅色提示活動性出血）、量及伴隨癥狀（頭暈、心慌提示失血性休克）。一旦出現(xiàn)大出血，立即協(xié)助取平臥位，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予氨甲環(huán)酸止血，必要時聯(lián)系介入科行精囊動脈栓塞。免疫相關(guān)肺炎（2級及以上）PD-1抑制劑可能激活肺組織的T細胞，導(dǎo)致肺炎。需每日詢問有無干咳、活動后氣促；聽診雙肺呼吸音，若聞及濕啰音或患者血氧飽和度＜95%（靜息狀態(tài)），立即查胸部CT。確診后，遵醫(yī)囑予甲潑尼龍2mg/kg/d，同時做好氧療護理（鼻導(dǎo)管2-4L/min），指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練。微生物失調(diào)加重若精囊液普雷沃菌占比持續(xù)＞30%，可能導(dǎo)致炎癥反復(fù)，影響免疫治療效果。需動態(tài)監(jiān)測菌群變化，若口服+灌洗干預(yù)2周無改善，聯(lián)系微生物組專家調(diào)整益生菌種類（如加用乳酸桿菌），并排查是否存在糖尿病（高糖環(huán)境利于厭氧菌生長）、長期使用質(zhì)子泵抑制劑（影響胃酸殺菌）等誘因。07健康教育健康教育查房尾聲，我看著周先生在健康教育單上認真畫重點，王女士舉著手機拍護士站的“精囊護理小貼士”——健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是幫患者把“醫(yī)院護理”延伸到“家庭護理”。住院期間疾病認知：用通俗語言解釋“精囊不是‘無用器官’，它分泌的液體占精液60%，所以血精是它發(fā)出的‘求救信號’”；強調(diào)“免疫治療需要時間起效，不是打一針就能看到腫瘤縮小”。用藥指導(dǎo)：制作“用藥提醒卡”，標注雙歧桿菌、塞來昔布、帕博利珠單抗的用藥時間、注意事項，貼在床頭；教會患者用手機設(shè)置鬧鐘，避免漏服。出院后1生活方式：戒煙（提供“5A戒煙法”指導(dǎo)），限酒（白酒＜50ml/次，每周＜2次）；避免久坐（每1小時起身活動5分鐘），選擇透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲；飲食上多吃酸奶、豆制品（補充益生菌），少吃辛辣刺激食物（減少炎癥反應(yīng)）。2自我監(jiān)測：記錄血精頻率、顏色、量，若1周內(nèi)出現(xiàn)3次以上鮮紅色血精，立即就診；每日測量體溫，若＞37.5℃并伴會陰部劇痛，警惕感染；每月復(fù)查PSA、精囊超聲，每2周期免疫治療后復(fù)查盆腔MRI評估療效。3心理調(diào)適：推薦加入“泌尿腫瘤患者互助群”，分享康復(fù)經(jīng)驗；鼓勵繼續(xù)從事輕度腦力工作（如建筑圖紙審核），保持社會功能，避免“因病致郁”。08總結(jié)總結(jié)走下講臺時，李主任拍了拍我的肩膀：“這個查房讓我看到，護理不再是‘執(zhí)行醫(yī)囑’，而是‘參與治療決策’的重要一環(huán)。”回顧周先生的