一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性腎臟組織免疫調(diào)節(jié)查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著樓下銀杏葉在秋風(fēng)中打著旋兒落下，我想起上周參與的那場免疫性腎病多學(xué)科查房。近年來，隨著微生物組學(xué)與免疫學(xué)研究的深入，我們對腎臟疾病的認(rèn)知早已突破“單一器官損傷”的局限——腸道菌群失調(diào)可能通過“腸-腎軸”影響腎臟免疫微環(huán)境，口腔牙周炎的致病菌可能隨血液循環(huán)定植于腎小球，甚至皮膚共生菌的代謝產(chǎn)物都可能參與腎組織的炎癥調(diào)控。這些發(fā)現(xiàn)，讓我們護(hù)理免疫性腎病患者時，既要關(guān)注尿常規(guī)、腎功能等傳統(tǒng)指標(biāo)，更要像偵探一樣，從患者的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、腸道功能中尋找“致病線索”。今天要討論的病例，是一位32歲的狼瘡性腎炎患者，入院時尿蛋白（+++）、補(bǔ)體C3顯著降低，更特別的是，糞便宏基因組檢測提示擬桿菌門比例異常升高。這讓我們意識到：免疫性腎臟組織的損傷，從來不是“單打獨斗”的結(jié)果，而是微生物、免疫細(xì)胞、組織微環(huán)境共同“編排”的病理劇。通過這場查房，我們希望梳理“微生物-免疫-腎臟”的交互機(jī)制，探討如何通過護(hù)理干預(yù)調(diào)節(jié)患者的免疫微環(huán)境，為臨床實踐提供更精準(zhǔn)的支持。02病例介紹病例介紹患者小夏，女，32歲，因“反復(fù)眼瞼及雙下肢水腫3月，加重伴乏力1周”于2025年9月10日入院。這是她確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）后的第3次住院——2023年因面部蝶形紅斑、關(guān)節(jié)痛確診，當(dāng)時尿蛋白（+），腎穿刺提示Ⅲ型狼瘡性腎炎（LN）；2024年因自行停用羥氯喹，出現(xiàn)尿蛋白（++），予激素+嗎替麥考酚酯誘導(dǎo)緩解。本次入院前3個月，小夏自覺“工作壓力大”，常熬夜加班，水腫逐漸從眼瞼蔓延至雙下肢，未規(guī)律監(jiān)測尿蛋白；1周前晨起時雙眼腫得睜不開，下肢按之凹陷，伴乏力、食欲減退，遂急診就診。入院查體：體溫36.8℃，血壓145/95mmHg，體重較3月前增加4kg；顏面部輕度紅斑，雙肺呼吸音清，心率88次/分，律齊；腹軟，無壓痛；雙下肢凹陷性水腫（++）。病例介紹輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白（+++）、紅細(xì)胞（++）；24小時尿蛋白定量3.8g；血生化：白蛋白28g/L，血肌酐89μmol/L（基線75μmol/L）；免疫學(xué)指標(biāo)：抗ds-DNA抗體（+），補(bǔ)體C30.3g/L（正常0.8-1.5g/L），C40.08g/L（正常0.1-0.4g/L）；糞便宏基因組：擬桿菌門相對豐度58%（正常40%-50%），厚壁菌門32%（正常40%-60%），產(chǎn)短鏈脂肪酸（SCFA）的普氏菌屬顯著減少；口腔唾液培養(yǎng)檢出牙齦卟啉單胞菌（Pg）。腎內(nèi)科會診后診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎（Ⅳ型，活動期）；低白蛋白血癥；高血壓（1級，中危）。治療方案：甲潑尼龍40mgqd（逐步減量）+嗎替麥考酚酯1.5gbid；羥氯喹0.2gbid；纈沙坦80mgqd；補(bǔ)充白蛋白+呋塞米利尿；同時予益生菌（含鼠李糖乳桿菌、長雙歧桿菌）+短鏈脂肪酸（SCFA）制劑調(diào)節(jié)腸道菌群；口腔護(hù)理指導(dǎo)（氯己定含漱液）控制Pg感染。病例介紹“護(hù)士老師，我是不是又沒控制好？”小夏攥著床頭的病歷本，指節(jié)泛白，“上次出院時醫(yī)生說要好好吃飯、別熬夜，可項目趕進(jìn)度實在沒辦法……”她的自責(zé)里帶著哭腔，讓我想起去年管過的一位類似患者——同樣年輕，同樣被疾病與生活的壓力反復(fù)拉扯。03護(hù)理評估護(hù)理評估基于小夏的病情，我們從“生物-心理-社會”多維度展開評估：健康史評估小夏為公司項目主管，近1年工作強(qiáng)度大（日均工作10小時以上），飲食不規(guī)律（常點外賣，偏好辛辣），排便習(xí)慣改變（3-4天/次，糞便干硬）；無吸煙飲酒史；家族中姨媽有“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史。身體狀況評估1水腫程度：顏面部、雙下肢凹陷性水腫（++），腰圍較入院前增加8cm（82cm→90cm），提示體液潴留明顯。2營養(yǎng)狀況：白蛋白28g/L（低蛋白血癥），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），血清轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0g/L），提示蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡。3免疫炎癥狀態(tài)：抗ds-DNA抗體（+）、補(bǔ)體C3/C4降低，結(jié)合尿蛋白定量升高，符合狼瘡活動期表現(xiàn)。4微生物相關(guān)指標(biāo)：糞便菌群失調(diào)（擬桿菌門↑、厚壁菌門↓）、口腔Pg感染，可能通過釋放內(nèi)毒素（LPS）、激活Th17細(xì)胞，加劇腎臟免疫損傷。心理社會評估小夏對疾病復(fù)發(fā)存在明顯自責(zé)（“都是我沒聽話”），擔(dān)心影響工作晉升（“項目馬上要收尾了”），睡眠質(zhì)量差（入睡困難，夜間易醒）；丈夫因工作常出差，主要由母親陪護(hù)，老人對狼瘡知識了解有限，支持系統(tǒng)較薄弱?！拔覌尶傉f‘多吃點肉補(bǔ)補(bǔ)’，可醫(yī)生又說要限鹽限蛋白，她現(xiàn)在天天和我較勁?！毙∠牡脑捓飵е鵁o奈，這也提示我們：家庭照護(hù)者的認(rèn)知偏差，可能成為影響康復(fù)的“隱形阻力”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷通過系統(tǒng)評估，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：體液過多與腎小球濾過率下降、低白蛋白血癥導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)：依據(jù)為雙下肢凹陷性水腫（++）、24小時尿蛋白定量3.8g、體重增加4kg。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與蛋白質(zhì)丟失（大量蛋白尿）、攝入不足（食欲減退）、腸道吸收障礙（菌群失調(diào)）有關(guān)：依據(jù)為白蛋白28g/L、前白蛋白降低、患者主訴“沒胃口”。有感染的風(fēng)險與激素/免疫抑制劑使用、低白蛋白血癥、口腔/腸道菌群失調(diào)有關(guān)：依據(jù)為潑尼松40mg/d（免疫抑制狀態(tài)）、口腔Pg感染、糞便菌群失調(diào)。焦慮與疾病復(fù)發(fā)、治療效果不確定、工作家庭壓力有關(guān)：依據(jù)為患者主訴“擔(dān)心影響工作”“睡不好”、情緒低落。護(hù)理診斷知識缺乏（特定疾病相關(guān)）與患者及家屬對狼瘡性腎炎的誘因（如菌群失調(diào)、勞累）、用藥規(guī)范、飲食管理認(rèn)知不足有關(guān)：依據(jù)為患者自行停藥史、家屬“多吃肉”的錯誤觀念。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——菌群失調(diào)可能加劇免疫炎癥（影響狼瘡活動），狼瘡活動導(dǎo)致蛋白尿增加（加重低蛋白血癥和水腫），而水腫和治療藥物（激素）又可能增加感染風(fēng)險；同時，疾病負(fù)擔(dān)引發(fā)的焦慮，可能進(jìn)一步影響患者的依從性（如飲食控制、按時用藥）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“控制癥狀-調(diào)節(jié)微環(huán)境-改善心理-促進(jìn)依從”的分層目標(biāo)，并落實具體措施：體液過多目標(biāo)：入院7日內(nèi)水腫減輕（雙下肢凹陷性水腫≤+），體重每日下降≤0.5kg，24小時尿量維持在1500-2000ml。措施：精準(zhǔn)監(jiān)測：每日晨起空腹測體重（固定時間、同一秤），記錄24小時出入量（重點關(guān)注輸液量、飲水量、尿量）；每4小時觀察水腫部位皮膚彈性（脛前、骶尾部），標(biāo)記水腫范圍。限鹽限水：與營養(yǎng)科協(xié)作制定飲食方案（每日鹽≤3g，水分?jǐn)z入=前1日尿量+500ml），用有刻度的水杯量化飲水（如“早中晚各200ml，兩餐間各100ml”）；向患者及家屬解釋“口渴時含服冰塊/檸檬片”的替代方法。用藥觀察：呋塞米靜推時注意監(jiān)測血鉀（每3日復(fù)查電解質(zhì)），觀察有無乏力、腹脹（低鉀表現(xiàn)）；使用白蛋白后30分鐘予利尿劑，記錄用藥后2小時尿量變化。營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：入院2周內(nèi)白蛋白≥32g/L，患者主訴“食欲改善”，糞便性狀轉(zhuǎn)為軟便（Bristol分級4型）。措施：優(yōu)質(zhì)蛋白攝入：按0.8-1.0g/kg/d（小夏體重55kg，約44-55g/d），選擇雞蛋（1個≈6g）、牛奶（250ml≈7g）、瘦肉（50g≈9g）等，避免豆類（非優(yōu)質(zhì)蛋白）；指導(dǎo)家屬用“蛋白交換份”制作餐食（如1兩瘦肉=1個雞蛋=半杯牛奶）。調(diào)節(jié)腸道微環(huán)境：腸道菌群：遵醫(yī)囑予益生菌（餐后30分鐘溫水送服）、SCFA制劑（空腹服用），觀察糞便次數(shù)（目標(biāo)1-2次/日）、性狀；營養(yǎng)失調(diào)口腔菌群：指導(dǎo)氯己定含漱液（餐后、睡前），用軟毛牙刷刷牙（避免牙齦出血），每周復(fù)查唾液Pg載量；01增進(jìn)食欲：營造舒適進(jìn)餐環(huán)境（避免治療操作時進(jìn)食），提供少量多餐（每日5-6餐），選擇患者偏好的清淡口味（如番茄蛋湯、清蒸魚）。03飲食干預(yù)：增加可溶性膳食纖維（燕麥、蘋果、西蘭花），每日25-30g，促進(jìn)SCFA產(chǎn)生（SCFA可抑制Th17細(xì)胞，減輕腎臟炎癥）。02010203有感染的風(fēng)險目標(biāo)：住院期間無發(fā)熱（體溫≤37.3℃）、無咳嗽/咳痰、無尿路刺激征，白細(xì)胞計數(shù)維持在正常范圍（3.5-9.5×10?/L）。措施：環(huán)境管理：安置單人病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（家屬需戴口罩、手消毒）；皮膚黏膜護(hù)理：水腫部位用軟枕抬高（雙下肢抬高30），避免摩擦（使用絲質(zhì)床品）；會陰護(hù)理（每日2次），指導(dǎo)“從前向后”擦拭；監(jiān)測預(yù)警：每4小時測體溫，觀察口腔黏膜（有無潰瘍）、咽喉部（有無充血）；每周復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP），若CRP↑或白細(xì)胞↓，及時報告醫(yī)生。焦慮目標(biāo)：3日內(nèi)患者能說出2-3種緩解焦慮的方法，睡眠質(zhì)量改善（夜間睡眠≥6小時）。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“疾病日記本”幫助患者梳理情緒（如記錄“今天水腫輕了，是進(jìn)步”）；解釋“狼瘡活動與菌群、勞累的關(guān)系”（用比喻：“腸道菌群就像小衛(wèi)士，它們亂了，身體的‘防御系統(tǒng)’就容易打錯仗，攻擊腎臟”），減輕自責(zé)；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松（睡前10分鐘，從腳趾到頭部依次緊繃-放松）、正念呼吸（用“4-7-8呼吸法”：吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒）；社會支持：聯(lián)系小夏的丈夫（視頻通話），指導(dǎo)其“每天發(fā)一條鼓勵消息”；組織“狼瘡患友會”（線上），邀請康復(fù)患者分享“如何平衡工作與健康”。知識缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述“3個誘發(fā)狼瘡活動的因素”“2種正確飲食方法”“1種觀察病情變化的指標(biāo)”。措施：個性化教育：用圖文手冊講解“腸-腎軸”（配腸道菌群與腎臟免疫細(xì)胞交互的示意圖）、“口腔衛(wèi)生與腎炎”（展示Pg與補(bǔ)體激活的路徑圖）；情景模擬：模擬“工作加班時如何避免勞累”（如“每1小時起身活動5分鐘”“帶燕麥片當(dāng)加餐”）、“出現(xiàn)哪些癥狀要立即就診”（如“尿泡沫突然增多”“眼瞼腫得睜不開”）；家屬培訓(xùn)：單獨與小夏母親溝通，解釋“低蛋白飲食≠不吃肉”（示范“50g瘦肉+1個雞蛋+250ml牛奶”的搭配），糾正“多吃鹽才有勁”的誤區(qū)（用“水腫加重會增加腎臟負(fù)擔(dān)”說明）。知識缺乏這些措施不是“孤立作戰(zhàn)”——調(diào)節(jié)腸道菌群（改善營養(yǎng)吸收）能減輕低蛋白血癥（減少水腫），控制焦慮（改善睡眠）能降低應(yīng)激激素（減少免疫紊亂），而知識教育（提高依從性）則是所有目標(biāo)的“基石”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫性腎病患者因免疫紊亂、激素/免疫抑制劑使用，易發(fā)生多種并發(fā)癥，需重點關(guān)注：急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量突然減少（<400ml/d）、血肌酐較基線升高≥50%、出現(xiàn)惡心嘔吐（尿毒癥毒素蓄積）。護(hù)理：嚴(yán)格記錄尿量（每小時尿量<30ml及時報告），限制鉀攝入（避免香蕉、橘子），監(jiān)測血氣分析（警惕代謝性酸中毒）。感染（肺部/尿路感染）觀察要點：體溫>37.3℃、咳嗽咳痰（黃痰）、尿頻尿急尿痛、尿白細(xì)胞（+）。護(hù)理：指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（預(yù)防墜積性肺炎），鼓勵每日飲水1500-2000ml（稀釋尿液），留取尿培養(yǎng)時嚴(yán)格無菌操作（清潔外陰后中段尿）。血栓形成（腎靜脈血栓）觀察要點：突發(fā)腰痛、血尿加重、下肢腫脹不對稱（單側(cè)更明顯）、D-二聚體升高。護(hù)理：水腫期避免長時間臥床（每2小時翻身/被動活動下肢），穿醫(yī)用彈力襪（晨起時穿戴），監(jiān)測凝血功能（INR維持2.0-3.0）。小夏入院第5天，曾訴“左下腹隱痛”，我們立即聯(lián)想到“腸道菌群失調(diào)可能導(dǎo)致腸黏膜屏障受損”，急查糞便鈣衛(wèi)蛋白（炎癥指標(biāo)）升高，予調(diào)整益生菌種類（加用羅伊氏乳桿菌），3日后癥狀緩解——這提醒我們：并發(fā)癥的觀察不能局限于“腎臟”，更要關(guān)注“微生物-免疫”軸的動態(tài)變化。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾∠闹贫恕?-2-1”健康教育計劃（3類重點、2個監(jiān)測、1個聯(lián)系）：3類重點誘因預(yù)防：避免勞累（每日工作≤8小時，每周至少1天休息）、避免感染（少去人群密集處，戴口罩）、避免菌群失調(diào)（規(guī)律排便，不吃過期/變質(zhì)食物）；01用藥規(guī)范：激素需遵醫(yī)囑“慢減、長期維持”（不可自行停藥），嗎替麥考酚酯需與食物同服（減少胃腸道反應(yīng)），羥氯喹需定期查眼底（每6個月）；02飲食管理：低鹽（<3g/d）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.8g/kg/d）、高纖維（25-30g/d），推薦“彩虹飲食”（每日5種顏色蔬果，如紫甘藍(lán)、胡蘿卜、菠菜）。032個監(jiān)測自我監(jiān)測：每日晨起測體重（穿同樣衣物）、記錄尿泡沫（“泡沫10分鐘不消散”需警惕）；定期復(fù)查：每2周查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量，每月查血常規(guī)、肝腎功能、補(bǔ)體C3/C4，每3個月查糞便菌群（關(guān)注擬桿菌門/厚壁菌門比值）、口腔Pg載量。1個聯(lián)系建立“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”微信群（責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、小夏及丈夫），約定“異常情況2小時內(nèi)反饋”，每月推送“狼瘡護(hù)理小貼士”（如“秋季如何預(yù)防感冒”“雙11購物避免久站”）?！霸瓉硭⒀啦还馐菫榱丝谇?，還和腎臟有關(guān)！”小夏出院時笑著說，“我已經(jīng)把外賣軟件卸載了，讓我媽學(xué)做高纖維餐。”她眼里的光，讓我們覺得所有的教育都值了。08總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的會議室里，看著白板上密密麻麻的“微生物-免疫-腎臟”交互