2025小兒傳染性傳染性喉炎復(fù)發(fā)診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在兒科臨床工作十余年的護(hù)士，我常說“兒科無小事”——尤其是涉及呼吸系統(tǒng)的急癥。小兒傳染性喉炎（InfectiousLaryngitisinChildren），這個(gè)被我們戲稱為“冬春夜急診?？汀钡募膊?，近年來因環(huán)境變化、病原體變異等因素，復(fù)發(fā)率呈上升趨勢(shì)。記得去年冬天值夜班時(shí)，凌晨?jī)牲c(diǎn)連續(xù)收了3例喉炎復(fù)發(fā)的患兒，家長(zhǎng)抱著孩子沖進(jìn)搶救室時(shí)的急切、孩子犬吠樣咳嗽的嘶啞聲，至今仍清晰如昨。小兒喉炎之所以“危險(xiǎn)”，與其解剖特點(diǎn)密切相關(guān)：兒童喉腔狹窄、黏膜柔嫩、血管淋巴豐富，一旦感染，黏膜易充血水腫，短時(shí)間內(nèi)可能引發(fā)喉梗阻甚至窒息；而“復(fù)發(fā)”更添復(fù)雜性——反復(fù)炎癥刺激會(huì)導(dǎo)致黏膜敏感性增高，家長(zhǎng)因“經(jīng)驗(yàn)主義”延誤就醫(yī)、患兒因恐懼治療不配合等問題，都讓臨床護(hù)理面臨更大挑戰(zhàn)。前言今天，我想以一個(gè)典型復(fù)發(fā)病例為切入點(diǎn)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從護(hù)理視角梳理“小兒傳染性喉炎復(fù)發(fā)”的全流程管理策略。希望通過這份課件，能讓更多醫(yī)護(hù)同仁、患兒家長(zhǎng)理解：復(fù)發(fā)不是“必然”，科學(xué)的評(píng)估、精準(zhǔn)的干預(yù)、系統(tǒng)的教育，能最大程度降低風(fēng)險(xiǎn)，守護(hù)孩子的“呼吸之門”。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了5歲男孩小宇（化名），這是他半年內(nèi)第3次因“傳染性喉炎復(fù)發(fā)”入院。小宇媽媽抱著他沖進(jìn)病房時(shí)，孩子正劇烈咳嗽，聲音像小狗“汪汪”叫（犬吠樣咳嗽），呼吸時(shí)能聽到明顯的“嘶嘶”聲（喉鳴音）。媽媽急得直抹眼淚：“上次10月剛出院，醫(yī)生說好了，怎么又犯了？”病史回顧：小宇既往體健，1歲時(shí)首次因“急性喉炎”住院（無喉梗阻），此后每年秋末冬初易感冒。本次誘因明確：3天前幼兒園有小朋友咳嗽，小宇回家后開始流清涕，家長(zhǎng)自行喂了“小兒氨酚黃那敏”；2天前出現(xiàn)“空、空”樣咳嗽，未重視；入院前6小時(shí)咳嗽加重，伴發(fā)熱（38.5℃），夜間突然煩躁、呼吸費(fèi)力，家長(zhǎng)這才急診送醫(yī)。病例介紹查體：T38.9℃，P125次/分，R32次/分（正常5歲兒童呼吸20-25次/分）；三凹征（+）（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），口周輕度發(fā)紺；喉鏡檢查示“聲帶、喉室黏膜充血腫脹，聲門裂狹窄約1/2”；血常規(guī)：WBC12.3×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞78%（↑）；C反應(yīng)蛋白18mg/L（↑）。診斷：小兒傳染性喉炎（復(fù)發(fā)）Ⅱ度喉梗阻（根據(jù)吸氣性呼吸困難分度：Ⅰ度安靜時(shí)無，活動(dòng)后加重；Ⅱ度安靜時(shí)有喉鳴、三凹征，不影響睡眠；Ⅲ度煩躁、發(fā)紺；Ⅳ度昏迷）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的復(fù)發(fā)患兒，護(hù)理評(píng)估必須“細(xì)如發(fā)絲”——既要關(guān)注當(dāng)前病情，也要追溯既往軌跡；既要評(píng)估生理狀態(tài)，也要關(guān)注心理與社會(huì)因素。健康史評(píng)估治療依從性：前兩次出院時(shí)，醫(yī)生強(qiáng)調(diào)“恢復(fù)期避免受涼、勿去人多場(chǎng)所”，但家長(zhǎng)因工作忙，小宇出院后3天即返園；4癥狀識(shí)別延遲：家長(zhǎng)對(duì)“犬吠樣咳嗽”的警惕性不足，認(rèn)為“吃點(diǎn)感冒藥就好”，未及時(shí)就醫(yī)。5我們通過與家長(zhǎng)溝通、查閱既往病歷，梳理出小宇的“復(fù)發(fā)高危因素”：1基礎(chǔ)因素：1歲首次發(fā)病，提示喉黏膜發(fā)育較脆弱；2誘因暴露：幼兒園群居環(huán)境，易接觸呼吸道病原體（本次明確接觸咳嗽患兒）；3身體狀況評(píng)估這是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到是否需要緊急干預(yù)。我們從以下維度動(dòng)態(tài)觀察：呼吸功能：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度，喉鳴音的強(qiáng)弱（喉鳴越響，梗阻越重），三凹征是否存在；小宇入院時(shí)R32次/分，喉鳴明顯，三凹征（+），提示Ⅱ度梗阻；體溫：高熱會(huì)加重耗氧，小宇T38.9℃，需警惕持續(xù)升溫誘發(fā)驚厥；精神狀態(tài)：煩躁是早期缺氧表現(xiàn)，若轉(zhuǎn)為嗜睡則提示重度缺氧；小宇入院時(shí)煩躁、抓扯領(lǐng)口，是典型缺氧代償期；輔助檢查：血常規(guī)提示細(xì)菌感染可能（但需結(jié)合病原學(xué)，本例未檢出流感病毒，考慮普通細(xì)菌/病毒混合感染）。心理社會(huì)評(píng)估患兒因反復(fù)住院，對(duì)醫(yī)護(hù)產(chǎn)生恐懼（小宇看到護(hù)士推治療車就大哭：“不要打針！”）；家長(zhǎng)因“復(fù)發(fā)”產(chǎn)生自責(zé)與焦慮（小宇媽媽反復(fù)說：“是不是我沒照顧好？”），甚至對(duì)治療失去信心（“上次用了激素，這次會(huì)不會(huì)有副作用？”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01低效性呼吸型態(tài)與喉黏膜充血水腫導(dǎo)致氣道狹窄有關(guān)（最緊急！喉梗阻直接威脅生命）；02有窒息的危險(xiǎn)與喉水腫進(jìn)展、分泌物阻塞有關(guān)（Ⅱ度梗阻可能迅速進(jìn)展至Ⅲ度）；03體溫過高與感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)有關(guān)（高熱增加耗氧，需及時(shí)控制）；04焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（家長(zhǎng)情緒影響配合度）；05知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏喉炎復(fù)發(fā)預(yù)防、癥狀識(shí)別的相關(guān)知識(shí)（根本問題，需重點(diǎn)干預(yù)）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“緊急-短期-長(zhǎng)期”分層目標(biāo)，措施涵蓋“醫(yī)療配合、癥狀管理、心理支持、教育引導(dǎo)”四大方向。首要目標(biāo)：維持有效呼吸，預(yù)防窒息（24小時(shí)內(nèi)）措施：保持氣道通暢：立即予半臥位（抬高床頭30-45），減少頸部受壓；及時(shí)吸痰（小宇喉部分泌物較多，用小兒吸痰管輕柔吸引，負(fù)壓＜13.3kPa），避免分泌物堵塞；霧化吸入：遵醫(yī)囑予布地奈德混懸液2mg+生理鹽水2ml霧化（激素直接作用喉黏膜，快速減輕水腫），每4小時(shí)1次；小宇第一次霧化時(shí)抗拒，我們用他喜歡的“奧特曼”貼紙鼓勵(lì)：“奧特曼的能量霧吸進(jìn)去，喉嚨就不腫啦！”；氧療：鼻導(dǎo)管吸氧（1-2L/min），維持經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）≥95%；監(jiān)測(cè)SpO?，小宇入院時(shí)SpO?92%，吸氧后30分鐘升至96%；病情觀察：每15-30分鐘記錄呼吸頻率、喉鳴音、三凹征變化；若出現(xiàn)煩躁加劇、SpO?＜90%、面色發(fā)灰（提示Ⅲ度梗阻），立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管（本例經(jīng)霧化+激素治療，6小時(shí)后喉鳴減弱，R降至28次/分）。短期目標(biāo)：控制體溫，減輕不適（48小時(shí)內(nèi)）措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_胸腹部）、退熱貼（小宇怕冰，選了卡通圖案的退熱貼貼在額頭，他說“像小貓咪的耳朵”）；藥物降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg），小宇體重18kg，單次劑量180mg（家長(zhǎng)曾自行喂過“布洛芬”，需強(qiáng)調(diào)避免重復(fù)用藥）；補(bǔ)液：鼓勵(lì)少量多次飲水（小宇喜歡喝蘋果汁，我們兌溫水稀釋），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（維持尿量＞1ml/kg/h）。長(zhǎng)期目標(biāo)：緩解焦慮，提升家長(zhǎng)照護(hù)能力（貫穿住院全程）措施：心理支持：主動(dòng)與小宇媽媽溝通，用“復(fù)發(fā)不是家長(zhǎng)的錯(cuò)”“我們一起找原因”等共情語(yǔ)言，緩解自責(zé)；展示既往成功案例（“上個(gè)月有個(gè)小朋友和小宇一樣復(fù)發(fā)，現(xiàn)在規(guī)律預(yù)防，3個(gè)月沒犯了”），重建信心；知識(shí)教育：用圖文手冊(cè)講解喉炎復(fù)發(fā)機(jī)制（“喉嚨像小水管，反復(fù)發(fā)炎會(huì)變窄，所以要避免刺激”）、典型癥狀（“犬吠樣咳嗽是警報(bào)，必須2小時(shí)內(nèi)就醫(yī)”）、預(yù)防措施（“出院后1周不去幼兒園，戴口罩，家里用醋熏蒸消毒”）；小宇媽媽記筆記時(shí)，我們補(bǔ)充：“不用全記，重點(diǎn)記‘咳嗽聲音變了、呼吸變快、孩子煩躁’這三個(gè)信號(hào)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒喉炎復(fù)發(fā)最危險(xiǎn)的就是并發(fā)癥，尤其是喉梗阻進(jìn)展、肺炎、急性呼吸衰竭。我們總結(jié)了“三早”原則：早識(shí)別、早干預(yù)、早報(bào)告。喉梗阻進(jìn)展觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞35次/分、喉鳴音由“吸氣性”轉(zhuǎn)為“雙相性”（吸氣+呼氣都有）、三凹征從“輕度”變?yōu)椤皹O度”（胸骨上窩凹陷達(dá)2cm以上）、患兒從煩躁轉(zhuǎn)為嗜睡（提示嚴(yán)重缺氧）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即取平臥位（增加回心血量）、高流量吸氧（4-6L/min）、通知醫(yī)生；準(zhǔn)備氣管插管包、喉鏡、腎上腺素（0.1%溶液0.01-0.03mg/kg皮下注射，緊急時(shí)用）。肺炎觀察要點(diǎn)：發(fā)熱持續(xù)＞3天、咳嗽加劇伴咳痰（小宇入院第2天出現(xiàn)少量白痰，需警惕）、肺部聽診濕啰音、胸片提示浸潤(rùn)影。護(hù)理措施：指導(dǎo)有效咳嗽（“小宇，像小老虎一樣，深吸一口氣，然后用力咳！”）、拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)叩擊）、遵醫(yī)囑使用抗生素（本例后期痰培養(yǎng)示肺炎鏈球菌，予阿莫西林克拉維酸鉀）。急性呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：SpO?持續(xù)＜90%、血?dú)夥治鯬aO?＜60mmHg、PaCO?＞50mmHg。護(hù)理措施：立即配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開（本例未進(jìn)展至此），機(jī)械通氣時(shí)做好氣道濕化（每2小時(shí)氣道內(nèi)滴注生理鹽水2-3ml）、氣囊管理（壓力維持25-30cmH?O）。07健康教育健康教育“治好了不是終點(diǎn)，不復(fù)發(fā)才是目標(biāo)?！毙∮畛鲈簳r(shí)，我們用“一卡一表”（健康卡片、隨訪表）做了詳細(xì)教育：預(yù)防復(fù)發(fā)：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)防護(hù)”增強(qiáng)免疫力：均衡飲食（多吃富含維生素C的水果，如獼猴桃、橙子）、規(guī)律作息（保證每天10小時(shí)睡眠）、適度運(yùn)動(dòng)（天氣好時(shí)戶外活動(dòng)，避免劇烈跑跳）；避免誘因：冬春季節(jié)戴口罩（選兒童醫(yī)用外科口罩）、不去人多場(chǎng)所（尤其是商場(chǎng)、早教班）、家里定期通風(fēng)（每天3次，每次30分鐘）；控制基礎(chǔ)疾?。盒∮钣羞^敏性鼻炎（既往未重視），指導(dǎo)家長(zhǎng)用生理鹽水洗鼻（每天2次）、避免接觸塵螨（定期曬被褥），減少鼻分泌物后流刺激喉部。家庭護(hù)理：“關(guān)鍵時(shí)刻不慌亂”1環(huán)境調(diào)整：保持室溫22-24℃、濕度50-60%（用加濕器，每天換水），避免干燥空氣刺激喉部；2用藥指導(dǎo)：出院帶藥（潑尼松片）需按醫(yī)囑遞減（“第一天2片，第二天1片半，不能突然停藥”），霧化機(jī)定期消毒（“用白醋浸泡管道30分鐘，再用清水沖凈”）；3癥狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)家長(zhǎng)數(shù)呼吸（安靜時(shí)觀察腹部起伏，數(shù)1分鐘）、聽咳嗽（“像小狗叫”是危險(xiǎn)信號(hào)）、看精神（“孩子突然不愛玩、發(fā)蔫，必須馬上來醫(yī)院”）。緊急情況處理：“黃金2小時(shí)”原則明確告知家長(zhǎng)：“如果出現(xiàn)呼吸變快（＞30次/分）、喉鳴、三凹征，立即來院！不要等‘明天’，不要自行喂藥，耽誤1小時(shí)，梗阻可能加重1度?！毙∮顙寢尫磸?fù)復(fù)述：“呼吸快、狗叫咳、凹進(jìn)去，馬上沖醫(yī)院！”08總結(jié)總結(jié)小宇出院3個(gè)月后，媽媽發(fā)來微信：“今天幼兒園體檢，醫(yī)生說小宇喉嚨沒問題！這3個(gè)月他只感冒過1次，沒再犯喉炎！”看著屏幕上的笑臉，我想起剛?cè)朐簳r(shí)那個(gè)哭鬧的孩子——這就是護(hù)理的意義：不僅是“