2025醫(yī)學急危重癥CCU護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在2025年的CCU（冠心病重癥監(jiān)護病房）門口，監(jiān)護儀規(guī)律的“滴滴”聲混著晨間交班的輕聲細語，我總想起剛入行時帶教老師說的那句話：“CCU是離死神最近的戰(zhàn)場，但也是生命最頑強的舞臺?！边@十年間，隨著急危重癥醫(yī)學的快速發(fā)展，從ECMO（體外膜肺氧合）的普及到智能監(jiān)護系統(tǒng)的升級，從“以疾病為中心”到“以患者為整體”的護理理念轉變，我們對急危重癥患者的照護早已不再是簡單的“監(jiān)測生命體征”，而是需要多維度、全周期的精準干預。今天這份課件，我想以一個真實的CCU病例為線索，和大家聊聊這些年在臨床摸爬滾打總結的經驗——從患者推入門的那一刻起，如何用“眼、手、腦、心”織就一張生命保護網？如何在分秒必爭中平衡“急救”與“人文”？這不僅是技術的較量，更是對護理本質的再思考。02病例介紹病例介紹記得去年深秋的一個夜班，120的警笛聲劃破雨夜，推進來的是58歲的王師傅。他捂著胸口，面色灰白，額角的冷汗順著皺紋往下淌，家屬攥著急診心電圖幾乎是喊著說：“醫(yī)生！他說胸口像壓了塊大石頭，疼了快3小時！”王師傅有15年高血壓病史，平時總說“血壓高點不礙事”，藥也吃得斷斷續(xù)續(xù)；吸煙30年，每天2包；入院前因家庭瑣事情緒激動，凌晨2點突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴惡心、嘔吐1次（胃內容物），含服硝酸甘油2片無效。急診查心肌肌鈣蛋白I（cTnI）5.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），心電圖提示V1-V6導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV——典型的“急性廣泛前壁心肌梗死”。病例介紹推入CCU時，他的血壓85/50mmHg，心率118次/分，呼吸24次/分，指脈氧92%（鼻導管2L/min吸氧）；雙肺底可聞及細濕啰音，四肢濕冷，尿量30分鐘僅10mL（留置尿管）。值班醫(yī)生立即啟動“胸痛中心”流程，1小時內完成PCI（經皮冠狀動脈介入治療），于前降支植入2枚支架。術后返回CCU時，他仍嗜睡，血壓需靠去甲腎上腺素維持（0.15μg/kg/min），中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，乳酸2.8mmol/L（正常＜2mmol/L）。這是一例典型的“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克”病例，也是CCU最常面對的急危重癥類型。他的病情像一根緊繃的弦——任何一個護理環(huán)節(jié)的疏漏，都可能讓這根弦斷裂。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快而全，細而準”。我常和新護士說：“評估不是填表格，是用你的感官去‘讀’患者的狀態(tài)。”主觀資料王師傅意識模糊時仍反復呻吟“胸口悶”，清醒后主訴“全身沒力氣，喘不上氣”；家屬補充“他平時很少喊疼，這次疼得直打滾，肯定是受不了了”。這些信息提示疼痛未完全緩解，且存在明顯的焦慮?？陀^資料生命體征與器官灌注：血壓（去甲腎上腺素維持下）90/55mmHg，心率105次/分（竇性心動過速），呼吸22次/分（淺快），體溫36.2℃（低體溫提示外周灌注不足）；皮膚濕冷、花斑（以四肢為著），毛細血管再充盈時間＞3秒（正?！?秒）；尿量15mL/h（提示腎灌注不足）。心臟功能：心尖部可聞及收縮期3/6級雜音（考慮乳頭肌功能失調），床旁心臟超聲示左室前壁運動消失，LVEF（左室射血分數）28%（正常50%-70%）。實驗室指標：肌鈣蛋白持續(xù)升高（術后6小時cTnI12.1ng/mL），BNP（腦鈉肽）4500pg/mL（正常＜100pg/mL），血鉀3.2mmol/L（低鉀增加心律失常風險），血氣分析pH7.33（代償性酸中毒），PaO?88mmHg（低氧血癥）。客觀資料心理與社會因素：王師傅是家里的頂梁柱，兒子剛結婚，他總說“得再干幾年幫襯孩子”；入院后反復問“我是不是廢了？”，家屬在門外偷偷抹淚——這是典型的“疾病沖擊下的心理應激”。評估小結患者處于“急性心肌梗死后心源性休克”狀態(tài)，存在多器官灌注不足（心、腎、外周循環(huán)）、低氧血癥、電解質紊亂及嚴重心理應激，需立即啟動“循環(huán)-呼吸-神經-心理”多維度干預。04護理診斷護理診斷基于NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，結合評估結果，按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”順序排列：1首優(yōu)診斷：心輸出量減少與心肌缺血壞死、左室收縮功能障礙、心源性休克有關。2首優(yōu)診斷：氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血、低氧血癥有關。3中優(yōu)診斷：潛在并發(fā)癥：惡性心律失常、急性腎損傷、下肢深靜脈血栓（DVT）。4中優(yōu)診斷：疼痛（胸痛）與心肌缺血缺氧有關。5次優(yōu)診斷：焦慮與疾病威脅、環(huán)境陌生、經濟壓力有關。6次優(yōu)診斷：知識缺乏（特定的）缺乏急性心肌梗死的防治及術后康復知識。705護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可追蹤”，措施要“有依據、可操作”。以王師傅為例，我們制定了以下方案：（一）心輸出量減少——目標：48小時內血壓穩(wěn)定（收縮壓≥90mmHg），尿量≥0.5mL/kg/h，皮膚溫暖干燥循環(huán)支持：嚴格遵醫(yī)囑滴定血管活性藥物（去甲腎上腺素從0.15μg/kg/min起始，每15分鐘根據血壓調整），使用微泵精確控制速度，避免血壓波動（波動＞10mmHg需立即報告醫(yī)生）。容量管理：CVP維持8-12cmH?O，根據乳酸、尿量調整補液（前2小時輸入晶體液300mL，后根據反應減慢速度），避免容量過負荷（監(jiān)測肺部啰音、頸靜脈充盈情況）。護理目標與措施體位干預：取半臥位（30-45），下肢抬高15，促進靜脈回流同時減輕肺淤血。心肌保護：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察ST段動態(tài)變化（每小時記錄1次），警惕再梗死；嚴格控制心率（目標60-80次/分），遵醫(yī)囑使用β受體阻滯劑（美托洛爾2.5mg靜脈注射，觀察心率＞55次/分方可重復）；維持血鉀4.0-5.0mmol/L（補鉀時每小時監(jiān)測血鉀，避免高鉀）。（二）氣體交換受損——目標：24小時內指脈氧≥95%（鼻導管3L/min），呼吸護理目標與措施頻率16-20次/分氧療管理：初始予高流量鼻導管吸氧（FiO?40%，流量30L/min），30分鐘后復查血氣，若PaO?仍＜90mmHg，遵醫(yī)囑改為無創(chuàng)通氣（模式S/T，IPAP12cmH?O，EPAP5cmH?O）。呼吸監(jiān)測：每2小時聽診雙肺呼吸音（重點聽肺底），記錄濕啰音變化；觀察患者呼吸深度（避免淺快呼吸導致二氧化碳潴留）。排痰護理：霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）Bid，協(xié)助翻身拍背（每2小時1次），指導有效咳嗽（清醒時），必要時吸痰（嚴格無菌操作，每次吸痰＜15秒）。疼痛——目標：30分鐘內疼痛評分≤3分（NRS量表）藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜脈注射（緩慢推注，5分鐘內完成），觀察呼吸抑制（呼吸＜12次/分需停藥并通知醫(yī)生）；15分鐘后評估疼痛（王師傅訴“悶痛感減輕，能忍受”）。非藥物干預：關閉門窗減少噪音，調暗燈光，握住他的手說：“王師傅，疼的時候慢慢深呼吸，我數著，吸氣-2-3，呼氣-2-3……”（疼痛時患者對觸覺和聲音的敏感度會升高，溫柔的接觸能降低應激）。（四）焦慮——目標：48小時內患者能說出“我覺得有希望”，家屬能配合治療信息透明：每2小時向家屬反饋病情（“王師傅現(xiàn)在血壓穩(wěn)定了，尿量也在增加，這是好現(xiàn)象”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯；疼痛——目標：30分鐘內疼痛評分≤3分（NRS量表）心理支持：王師傅清醒后，我坐在床旁說：“您昨天疼得那么厲害都挺過來了，現(xiàn)在支架已經把堵住的血管撐開了，接下來我們一起慢慢恢復，兒子還等著您回家抱孫子呢！”（用他最在意的“家庭角色”激發(fā)求生欲）；環(huán)境適應：介紹監(jiān)護儀的聲音（“這個‘滴滴’聲是在監(jiān)測您的心跳，數值正常就會慢慢變輕”），減少陌生感。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理CCU的“?！?，很大程度體現(xiàn)在并發(fā)癥的“突發(fā)性”。王師傅這樣的患者，我們重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：惡性心律失?！顑措U的“隱形殺手”觀察要點：持續(xù)心電監(jiān)護（導聯(lián)選擇V1，易捕捉室早），注意心率、節(jié)律變化（尤其是R-on-T現(xiàn)象）；監(jiān)測血鉀（＜3.5mmol/L或＞5.5mmol/L時立即處理）；觀察患者意識（突然意識喪失提示室顫）。應急措施：床旁備除顫儀（開機狀態(tài)，電極片在位），發(fā)現(xiàn)室速/室顫立即非同步電除顫（雙向波200J），同時啟動CPR；若為緩慢型心律失常（心率＜40次/分），立即通知醫(yī)生，準備臨時起搏器。急性腎損傷（AKI）——“沉默的器官衰竭”觀察要點：每小時記錄尿量（＜0.5mL/kg/h持續(xù)2小時需警惕），每日監(jiān)測血肌酐（較基礎值升高≥50%提示AKI）；觀察尿液顏色（濃茶色提示肌紅蛋白尿）。護理措施：避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；若需造影劑，提前予生理鹽水水化（1mL/kg/h，術前3小時至術后6小時）；少尿期限制液體入量（前一日尿量+500mL）。下肢DVT——“臥床的潛在威脅”觀察要點：每日觸診雙下肢（皮溫、有無腫脹），測量腿圍（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示腫脹；觀察皮膚顏色（發(fā)紺提示靜脈回流障礙）。01預防措施：術后6小時開始被動下肢按摩（從足背向大腿方向，每2小時10分鐘）；使用間歇充氣加壓裝置（IPC）Bid，每次30分鐘；鼓勵清醒患者主動踝泵運動（每小時5分鐘）。02王師傅住院第3天，我們發(fā)現(xiàn)他右下肢腿圍較左側增加2.5cm，皮溫稍高——立即報告醫(yī)生，經超聲確診為“右下肢肌間靜脈血栓”，予低分子肝素抗凝，配合抬高下肢，72小時后腫脹消退。0307健康教育健康教育CCU的護理，從“救命”到“救心”，健康教育是關鍵的“最后一公里”。我們針對王師傅一家制定了“分層教育”：患者層面（術后5天，病情穩(wěn)定時）疾病知識：用圖卡解釋“心臟血管為什么會堵？支架起什么作用？”（避免術語，說“您的血管像被油垢堵住的水管，支架就是撐開水管的小彈簧”）；01用藥指導：制作“服藥時間表”（紅色標簽標“必須空腹吃”的氯吡格雷，藍色標“飯后吃”的他?。?，重點強調“不能擅自停藥”（“您現(xiàn)在吃的抗血小板藥，就像給支架穿了‘保護衣’，停藥可能再堵”）；02活動管理：制定“康復階梯”（術后1周：床上坐起→床邊站立→室內慢走50米；2周：每日3次，每次100米；1個月：可上下2層樓梯），強調“以不出現(xiàn)胸痛、氣短為限”。03家屬層面（貫穿住院全程）照護技巧：教家屬如何數脈搏（“用食指和中指按手腕，數1分鐘，正常60-100次”），如何觀察“危險信號”（“如果他突然大汗、臉色發(fā)白，或者說‘胸口又疼了’，馬上按呼叫鈴”）；心理支持：和家屬說：“他現(xiàn)在最需要的是你們的鼓勵，別在他面前哭，可以多聊聊家里的事，比如孫子最近會叫‘爺爺’了”；社會支持：聯(lián)系社區(qū)護士，提前預約出院后家庭隨訪（“我們和社區(qū)李護士對接過，她會每周來家里量血壓、指導用藥”）。王師傅出院那天，他拉著我的手說：“小張護士，我現(xiàn)在知道了，血壓藥不能隨便停，煙也戒了——等我好了，給你們帶自家種的橘子！”那一刻，我突然明白：健康教育的意義，不是填一張問卷，而是讓患者真正“記住”、“做到”，重新找回對生活的掌控感。08總結總結從王師傅的病例里，我看到了CCU護理的“三重境界”：第一重是“技術關”——精準的監(jiān)測、快速的反應、規(guī)范的操作；第二重是“思維關”——從“頭痛醫(yī)頭”到“整體評估”，從“被動執(zhí)行”到“主動預判”；第三重是“心靈關”——用溫度消融恐懼，用信任點燃希望。2025年的CCU護理，早已不是“監(jiān)護儀前的守望者”，而是急危重癥救治的“核心參與者”。我們既要掌握ECMO的管理、智能監(jiān)護系統(tǒng)的解讀，更要守住