一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥肺孢子菌病護(hù)理課件01前言前言作為在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科工作了12年的護(hù)士，我對肺孢子菌?。≒neumocystisjiroveciipneumonia，PCP）的“兇險(xiǎn)”始終印象深刻。這種由耶氏肺孢子菌引起的機(jī)會(huì)性感染，曾被稱為“卡氏肺孢子蟲肺炎”，如今隨著免疫抑制人群（如HIV感染者、器官移植受者、惡性腫瘤放化療患者及長期使用激素或生物制劑的自身免疫病患者）的增多，其發(fā)病率較十年前上升了37%（據(jù)2024年《中國呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)年鑒》數(shù)據(jù)）。急危重癥PCP的特點(diǎn)尤為突出：起病急、進(jìn)展快，患者常因肺泡內(nèi)大量炎癥滲出和泡沫樣物質(zhì)填充，在數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，甚至呼吸衰竭；更棘手的是，其臨床表現(xiàn)與病毒性肺炎、間質(zhì)性肺病高度相似，易誤診，而延誤治療會(huì)導(dǎo)致死亡率飆升至40%以上。前言護(hù)理在急危重癥PCP的救治中絕非“輔助角色”——從早期識(shí)別癥狀、配合快速診斷，到精準(zhǔn)落實(shí)氧療、用藥護(hù)理，再到預(yù)防并發(fā)癥和心理支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都直接影響患者轉(zhuǎn)歸。今天，我將結(jié)合去年經(jīng)手的一例重癥PCP患者的全程護(hù)理，與大家分享這類患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年11月，我們科收治了一位讓我至今難忘的患者——42歲的王先生。他是一名系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者，近3個(gè)月因病情活動(dòng)，每天口服潑尼松60mg（相當(dāng)于強(qiáng)的松），并間斷使用環(huán)磷酰胺。10天前無誘因出現(xiàn)低熱（37.8℃）、干咳，自行服用“感冒藥”無效；3天前開始?xì)獯?，?層樓即需休息，夜間不能平臥；入院當(dāng)天晨起后突發(fā)呼吸困難加重，家屬撥打120時(shí)，他的指尖氧飽和度已降至82%（未吸氧狀態(tài)）。急診查血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO?48mmHg，PaCO?32mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；胸部高分辨CT提示雙肺彌漫性磨玻璃影，呈“地圖樣”分布，右肺下葉可見囊泡影；血清1,3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）85pg/ml（陽性界值≥80）；肺泡灌洗液（BALF）經(jīng)二代測序（mNGS）檢出耶氏肺孢子菌DNA。結(jié)合病史（長期激素使用史）、臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)結(jié)果，確診為“急危重癥肺孢子菌肺炎”。病例介紹入院時(shí)，王先生呼吸頻率32次/分，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及細(xì)濕啰音，心率118次/分，血壓135/85mmHg。我們立即予高流量氧療（流量50L/min，氧濃度60%），同時(shí)啟動(dòng)抗PCP治療：復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）15mg/kg（按SMZ計(jì)算）分3次靜滴，聯(lián)合甲潑尼龍40mgbid（用于減輕肺泡炎癥反應(yīng)）。“護(hù)士，我是不是快不行了？”他拉著我的手，指甲蓋還是青紫色的，說話間每說兩個(gè)字就要急促喘氣。那一刻，我知道除了救命，更要“救心”。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對王先生的情況，我們從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開了系統(tǒng)評估：健康史評估基礎(chǔ)疾?。篠LE病史5年，近3個(gè)月激素（潑尼松60mg/d）聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）治療，免疫功能嚴(yán)重抑制（入院時(shí)CD4?T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)僅82個(gè)/μl）。感染暴露史：否認(rèn)近期接觸明確肺炎患者，但家屬提及王先生近2周常去菜市場買菜，未戴口罩。身體狀況評估STEP1STEP2STEP3生命體征：T38.5℃，P118次/分，R32次/分，SpO?88%（高流量氧療下）。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與（鼻翼扇動(dòng)、鎖骨上窩凹陷），雙肺底可聞及爆裂音（Velcro啰音），咳嗽無力，無痰。循環(huán)系統(tǒng)：心率快，律齊，未聞及雜音；肢端濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒（正?！?秒）。心理社會(huì)評估患者主訴：“喘得睡不著，怕死，也怕拖累家里?！苯箲]自評量表（SAS）得分65分（中度焦慮）。家屬情況：妻子全職照顧，兒子在讀大學(xué)，經(jīng)濟(jì)壓力較大（長期治療SLE已花費(fèi)10余萬元）。輔助檢查動(dòng)態(tài)追蹤血?dú)猓喝朐?小時(shí)后復(fù)查，PaO?升至62mmHg（高流量氧療下），但仍低于80mmHg（正常）。01炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10），降鈣素原（PCT）0.12ng/ml（提示非細(xì)菌感染為主）。02肝腎功能：入院時(shí)ALT45U/L（輕度升高），血肌酐（Scr）89μmol/L（正常）。03這一步評估讓我們明確：患者的核心問題是“嚴(yán)重低氧血癥”，但免疫抑制狀態(tài)、藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)及心理壓力同樣需要重點(diǎn)關(guān)注。0404護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損與肺泡炎癥滲出、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PaO?48mmHg，SpO?82%，呼吸頻率增快）。體溫過高與肺孢子菌感染及炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T38.5℃，CRP升高）。焦慮與呼吸困難、病情危重及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評分65分，主訴“怕死、怕拖累家人”）。潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭（加重）、藥物不良反應(yīng)（肝損傷、磺胺過敏）、深靜脈血栓（DVT）（依據(jù)：低氧血癥進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，SMZ-TMP可能引起肝酶升高、皮疹，長期臥床）。知識(shí)缺乏（疾病與用藥）與未系統(tǒng)接觸PCP相關(guān)教育有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問“這病怎么得的？磺胺藥副作用大嗎？”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：48小時(shí)內(nèi)改善氧合（SpO?≥92%，PaO?≥70mmHg），72小時(shí)內(nèi)體溫降至37.5℃以下，住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥，患者焦慮情緒緩解（SAS≤50分）。圍繞目標(biāo)，護(hù)理措施需“精準(zhǔn)+人性化”。改善氣體交換：從氧療到氣道管理氧療方案動(dòng)態(tài)調(diào)整：入院初期高流量氧療（HFNC），參數(shù)設(shè)置為流量50L/min、FiO?60%，密切監(jiān)測SpO?（每15分鐘1次）。2小時(shí)后SpO?升至90%，但患者仍感“氣不夠用”，請示醫(yī)生后調(diào)整為無創(chuàng)正壓通氣（NIV），模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O，F(xiàn)iO?50%。30分鐘后復(fù)查血?dú)猓篜aO?75mmHg，SpO?94%，患者主訴“呼吸輕松些了”。氣道濕化與排痰：王先生咳嗽無力，痰液黏稠（雖無明顯咳痰，但肺泡灌洗液提示泡沫樣滲出），予生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg霧化吸入bid，每次霧化后翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），促進(jìn)痰液松動(dòng)。同時(shí)，每2小時(shí)協(xié)助變換體位（半臥位→左側(cè)45→右側(cè)45循環(huán)），避免肺低垂部位淤血加重?？刂企w溫：“物理+藥物”雙管齊下體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測量T，高熱時(shí)（T≥38.5℃）每2小時(shí)1次。王先生入院時(shí)T38.5℃，予冰袋冷敷頸部、腋窩（避免凍傷），同時(shí)多飲溫水（每日1500-2000ml，心腎功能允許下）。藥物干預(yù)：若T≥39℃或患者明顯不適，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿司匹林，減少出血風(fēng)險(xiǎn)）。本例患者T未超過39℃，36小時(shí)后逐漸降至37.2℃（與抗PCP治療起效相關(guān)）。緩解焦慮：“傾聽+家屬協(xié)同”策略建立信任：每次護(hù)理操作前解釋目的（如“現(xiàn)在給您調(diào)一下呼吸機(jī)參數(shù)，可能有點(diǎn)悶，但能讓您呼吸更省勁”），操作后詢問感受（“這樣是不是舒服些了？”）。王先生曾說：“你們說話清楚，我就不那么慌了?！奔覍賲⑴c：每天下午留出15分鐘讓家屬進(jìn)病房（做好手衛(wèi)生和戴口罩），妻子握著他的手說“兒子周末就回來”，他的眼眶紅了，但呼吸頻率從28次/分降到了24次/分——情緒穩(wěn)定對氧耗的影響立竿見影。信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的肺現(xiàn)在像被一層霧蒙住了，藥物在慢慢驅(qū)散這層霧”），避免說“可能惡化”“死亡率高”等刺激性詞匯，但不隱瞞風(fēng)險(xiǎn)（“如果氧飽和度再下降，可能需要?dú)夤懿骞?，但我們?huì)盡力避免”）。123預(yù)防并發(fā)癥：“監(jiān)測+預(yù)判”是關(guān)鍵呼吸衰竭加重：除了持續(xù)監(jiān)測SpO?、血?dú)猓攸c(diǎn)觀察“三凹征”是否加重、能否完成短句對話（如從“說5個(gè)字喘氣”到“說10個(gè)字喘氣”提示好轉(zhuǎn)）。本例患者入院第3天已能完整說“我想喝口水”，SpO?穩(wěn)定在95%（鼻導(dǎo)管2L/min）。藥物不良反應(yīng)：SMZ-TMP是治療PCP的首選，但約30%患者會(huì)出現(xiàn)皮疹、肝損傷或粒細(xì)胞減少。我們每日觀察皮膚（尤其是軀干、四肢）有無紅斑、丘疹，每3天復(fù)查肝功能（ALT、AST）和血常規(guī)（WBC、中性粒細(xì)胞）。王先生用藥第5天出現(xiàn)軀干散在紅疹，考慮磺胺過敏，立即予氯雷他定10mgqd，同時(shí)減慢輸液速度（原30滴/分調(diào)至20滴/分），紅疹未進(jìn)一步加重。DVT預(yù)防：患者因呼吸困難需臥床，予氣壓治療bid（每次30分鐘），指導(dǎo)家屬被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)每2小時(shí)1次），入院第2天開始低分子肝素4000Uqd皮下注射（無出血傾向）。知識(shí)強(qiáng)化：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)配合”用圖卡解釋肺孢子菌的“機(jī)會(huì)性感染”特點(diǎn)（“就像您的免疫力是‘門衛(wèi)’，現(xiàn)在門衛(wèi)生病了，肺孢子菌就趁機(jī)闖進(jìn)來搗亂”）。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)激素調(diào)整需遵醫(yī)囑（“不能自己減藥，否則免疫力更低，容易再次感染”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥PCP的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需護(hù)士具備“火眼金睛”：呼吸衰竭進(jìn)展觀察要點(diǎn)：SpO?進(jìn)行性下降（如30分鐘內(nèi)從92%降至85%）、呼吸頻率＞35次/分、意識(shí)改變（嗜睡或煩躁）。應(yīng)對措施：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣；若為痰液阻塞，配合吸痰（經(jīng)鼻或經(jīng)口，動(dòng)作輕柔，每次不超過15秒）。氣胸（肺泡囊泡破裂）觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈胸痛、呼吸急促加重、患側(cè)呼吸音減弱。本例患者入院第4天訴“右胸針扎樣疼”，立即查床旁胸片，提示右側(cè)少量氣胸（壓縮＜15%），予高濃度吸氧（FiO?80%）促進(jìn)氣體吸收，未行胸腔閉式引流。護(hù)理重點(diǎn)：避免用力咳嗽（可予鎮(zhèn)咳藥如右美沙芬），減少患側(cè)臥位，監(jiān)測氣胸范圍變化。藥物相關(guān)并發(fā)癥肝損傷：SMZ-TMP可能引起膽汁淤積或肝細(xì)胞損傷，表現(xiàn)為食欲下降、尿色加深（濃茶色）、皮膚黃染。我們每日詢問患者“今天吃飯香嗎？”，并觀察鞏膜（王先生入院第7天ALT升至120U/L，加用谷胱甘肽保肝，2周后恢復(fù)正常）。血液系統(tǒng)毒性：粒細(xì)胞減少可導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加，需觀察有無咽痛、口腔潰瘍，每周查血常規(guī)2次（本例患者WBC始終＞3.0×10?/L，未出現(xiàn)明顯感染）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)橥跸壬贫恕皞€(gè)性化健康手冊”，內(nèi)容分三部分：疾病與預(yù)防解釋PCP的誘因：“您的免疫力低（像‘漏雨的房子’），肺孢子菌才會(huì)感染，以后要避免去人多、空氣差的地方（如菜市場、棋牌室），戴醫(yī)用外科口罩?！睆?qiáng)調(diào)“機(jī)會(huì)性感染”的特點(diǎn)：“這病不傳染，但您免疫力恢復(fù)前（至少3個(gè)月）要格外小心?！庇盟幹笇?dǎo)SMZ-TMP需口服維持2周（總療程3周），餐后服用（減少胃腸道刺激），每日飲水＞2000ml（避免磺胺結(jié)晶堵塞腎小管）。激素（潑尼松）需逐漸減量（每2周減5mg），絕對不能自行停藥（“就像爬樓梯，要一步步下，不然會(huì)摔跟頭”）。隨訪與預(yù)警出院后1周復(fù)查胸部CT、血?dú)夥治?；每月查CD4?T細(xì)胞計(jì)數(shù)（目標(biāo)＞200個(gè)/μl）。01預(yù)警癥狀：再次發(fā)熱（T＞37.5℃）、干咳、氣促，需立即就診（“這些可能是PCP復(fù)發(fā)或其他感染的信號(hào)”）。02妻子邊聽邊記，最后說：“以前總覺得護(hù)理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們教的這些能救命?！?308總結(jié)總結(jié)回顧王先生的護(hù)理全程，我最深的體會(huì)是：急危重癥PCP的護(hù)理絕非“按流程操作”，而是需要“精準(zhǔn)評估+動(dòng)態(tài)調(diào)整+人文關(guān)懷”的有機(jī)結(jié)合。從高流量氧療參數(shù)的微調(diào)，到觀察患者一句“胸疼”背后的氣胸風(fēng)險(xiǎn)；從解釋藥物副