圍手術(shù)期患者KDOQI腎功能保護方案演講人2025-12-12

CONTENTS圍手術(shù)期患者KDOQI腎功能保護方案術(shù)前腎功能評估與管理：基石性作用術(shù)中腎功能保護的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：動態(tài)調(diào)控術(shù)后腎功能監(jiān)測與并發(fā)癥處理：延續(xù)與強化KDOQI方案的臨床實踐案例與思考目錄01ONE圍手術(shù)期患者KDOQI腎功能保護方案

圍手術(shù)期患者KDOQI腎功能保護方案引言在臨床實踐中，圍手術(shù)期急性腎損傷（AKI）是影響患者預(yù)后的重要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達7%至34%，尤其在高危人群中（如老年、慢性腎臟病、糖尿病等），AKI進展為慢性腎臟?。–KD）甚至需要腎臟替代治療的風(fēng)險顯著增加。作為圍手術(shù)期管理的核心環(huán)節(jié)，腎功能保護不僅關(guān)乎手術(shù)安全性，更直接影響患者遠期生存質(zhì)量。美國腎臟病基金會腎臟預(yù)后質(zhì)量倡議（KDOQI）指南以其系統(tǒng)性的證據(jù)分級和可操作性強的推薦意見，為圍手術(shù)期腎功能保護提供了標準化框架。本文將從臨床實踐出發(fā)，結(jié)合KDOQI指南的核心思想，從術(shù)前評估、術(shù)中管理、術(shù)后監(jiān)測與干預(yù)三個維度，全面闡述圍手術(shù)期腎功能保護的策略與方法，并融入個人臨床經(jīng)驗與思考，旨在為同行提供兼具理論深度與實踐價值的參考。02ONE術(shù)前腎功能評估與管理：基石性作用

術(shù)前腎功能評估與管理：基石性作用術(shù)前評估是腎功能保護的“第一道防線”，其核心在于識別高危人群、明確基線腎功能狀態(tài)，并針對性優(yōu)化患者生理儲備，為術(shù)中及術(shù)后管理奠定基礎(chǔ)。KDOQI指南強調(diào)，術(shù)前腎功能評估不應(yīng)局限于單一的實驗室指標，而需結(jié)合患者病史、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型等多維度信息進行綜合判斷。

腎功能基線狀態(tài)與分期評估eGFR的計算與KDOQI分期標準腎小球濾過率（GFR）是評估腎功能的核心指標。KDOQI指南推薦使用CKD-EPI公式計算估算腎小球濾過率（eGFR），該公式相較于MDRD公式在正常及輕度腎功能不全患者中準確性更高，且能減少種族差異帶來的偏差。根據(jù)2021年KDOQI指南，CKD分期基于eGFR水平分為：-G1期（≥90ml/min/1.73m2）：腎功能正常，伴腎臟損傷標志物（如尿蛋白）；-G2期（60-89ml/min/1.73m2）：腎功能輕度下降，伴或不伴腎臟損傷標志物；-G3a期（45-59ml/min/1.73m2）：腎功能輕中度下降；-G3b期（30-44ml/min/1.73m2）：腎功能中重度下降；

腎功能基線狀態(tài)與分期評估eGFR的計算與KDOQI分期標準-G4期（15-29ml/min/1.73m2）：腎功能重度下降；1-G5期（<15ml/min/1.73m2）：腎衰竭。2需注意，eGFR受年齡、性別、肌肉量等因素影響，例如老年患者eGFR生理性降低，需結(jié)合臨床綜合判斷。3

腎功能基線狀態(tài)與分期評估腎功能動態(tài)監(jiān)測的意義與方法單次eGFR可能無法真實反映腎功能儲備。對于高?；颊撸ㄈ鏑KD病史、糖尿病、高血壓等），建議術(shù)前1-2周內(nèi)重復(fù)檢測eGFR、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR），以明確腎功能是否穩(wěn)定或呈下降趨勢。我曾接診一位65歲男性患者，術(shù)前eGFR55ml/min/1.73m2（G3a期），但1周后復(fù)查降至42ml/min/1.73m2（G3b期），追問病史發(fā)現(xiàn)近期因關(guān)節(jié)炎自行服用非甾體抗炎藥（NSAIDs），立即停藥并水化治療后，eGFR恢復(fù)至50ml/min/1.73m2，手術(shù)因此得以安全實施。這一案例凸顯了動態(tài)監(jiān)測對于早期發(fā)現(xiàn)可逆性腎功能損傷的重要性。

圍手術(shù)期危險因素分層KDOQI指南明確提出，圍手術(shù)期AKI風(fēng)險是“患者因素”與“手術(shù)因素”共同作用的結(jié)果，需進行分層管理以制定個體化策略。

圍手術(shù)期危險因素分層患者自身危險因素-腎毒性藥物暴露史：如近期使用NSAIDs、氨基糖苷類抗生素、造影劑等。05-高齡：年齡>70歲患者，腎單位數(shù)量減少、腎血流灌注下降，AKI風(fēng)險增加3-5倍；03-基礎(chǔ)腎臟病：CKD是術(shù)后AKI最強的獨立危險因素，eGFR每下降10ml/min/1.73m2，AKI風(fēng)險增加1.2倍；01-心血管疾?。盒牧λソ?、動脈粥樣硬化等導(dǎo)致腎灌注不足；04-糖尿?。河绕涫翘悄虿∧I病，常合并微血管病變，腎自我調(diào)節(jié)能力下降；02

圍手術(shù)期危險因素分層手術(shù)相關(guān)危險因素-手術(shù)類型與時長：心臟手術(shù)、主動脈重建、肝移植等大型手術(shù)AKI發(fā)生率可達30%-50%；手術(shù)時間>4小時，每延長1小時，AKI風(fēng)險增加25%；1-失血與輸血：失血性休克導(dǎo)致腎缺血，庫存血中的游離血紅蛋白、炎性介質(zhì)可加重腎損傷；2-麻醉方式：全身麻醉可能通過抑制交感神經(jīng)張力、降低腎灌注壓影響腎功能；椎管內(nèi)麻醉則可能通過改善腎血流降低AKI風(fēng)險（尤其下肢手術(shù)）。3

圍手術(shù)期危險因素分層危險分層與風(fēng)險預(yù)測模型基于上述因素，KDOQI推薦使用“腎-手術(shù)風(fēng)險評分”（如NSQIP-AKI評分）量化AKI風(fēng)險：低風(fēng)險（<1%）、中度風(fēng)險（1%-5%）、高風(fēng)險（>5%）。例如，一位eGFR30ml/min/1.73m2的糖尿病患者擬行冠狀動脈旁路移植術(shù)，其NSQIP-AKI評分可能>15%，屬于極高風(fēng)險人群，需啟動多學(xué)科會診制定強化管理方案。

術(shù)前干預(yù)策略優(yōu)化基礎(chǔ)疾病控制-血壓管理：目標血壓為<130/80mmHg（合并蛋白尿者可<125/75mmHg），優(yōu)先選用ACEI/ARB類藥物（如無禁忌），但需注意術(shù)前24-48小時停用，以防術(shù)中低血壓時腎灌注不足；-血糖控制：空腹血糖7-10mmol/L，隨機血糖<12mmol/L，避免低血糖（低血糖可通過激活交感神經(jīng)導(dǎo)致腎小球濾過率下降）；-血脂管理：他類藥物可穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，改善腎血流，術(shù)前無需停用（除非存在橫紋肌溶解風(fēng)險）。

術(shù)前干預(yù)策略優(yōu)化腎毒性藥物調(diào)整-NSAIDs：除非必要，術(shù)前1周停用，改用對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛；01-抗生素：避免腎毒性藥物（如慶大霉素），必要時根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（如萬古霉素）。03-造影劑：擬行造影檢查者，術(shù)前48小時停用二甲雙胍（防乳酸酸中毒），水化（生理鹽水1ml/kg/h，術(shù)前12小時至術(shù)后6小時）；02010203

術(shù)前干預(yù)策略優(yōu)化容量狀態(tài)優(yōu)化對于存在血容量不足風(fēng)險的患者（如嘔吐、腹瀉、利尿劑使用），術(shù)前通過口服補液鹽或靜脈輸注晶體液（如乳酸林格液）糾正脫水，但需避免容量負荷過重（尤其心功能不全者），可通過中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PAWP）等監(jiān)測指導(dǎo)。03ONE術(shù)中腎功能保護的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：動態(tài)調(diào)控

術(shù)中腎功能保護的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：動態(tài)調(diào)控術(shù)中是腎功能損傷的“高危窗口期”，手術(shù)應(yīng)激、血流動力學(xué)波動、腎毒性藥物等因素可共同導(dǎo)致腎缺血/再灌注損傷。KDOQI指南強調(diào)，術(shù)中管理需以“維持有效腎灌注”為核心，結(jié)合術(shù)前評估結(jié)果實施個體化策略。

液體管理與血流動力學(xué)穩(wěn)定個體化液體治療方案-晶體液與膠體液選擇：KDOQI推薦首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液），因其電解質(zhì)組成更接近細胞外液，可減少代謝性酸中毒風(fēng)險；膠體液（如羥乙基淀粉）需謹慎使用，尤其對eGFR<30ml/min/1.73m2患者，可能增加腎替代治療風(fēng)險；-液體量計算：根據(jù)“4-2-1法則”基礎(chǔ)需求（體重<10kg：4ml/kg/h；10-20kg：2ml/kg/h；>20kg：1ml/kg/h），加上額外丟失量（如出血、第三間隙積聚）。例如，70kg患者手術(shù)4小時，基礎(chǔ)需求為4×10+2×10+1×30=90ml/h，4小時共360ml，加上第三間隙液（5-10ml/kg/h，取7ml/kg/h即490ml），總液體量約850ml，需結(jié)合術(shù)中尿量、血流動力學(xué)動態(tài)調(diào)整。

液體管理與血流動力學(xué)穩(wěn)定目標導(dǎo)向液體治療（GDFT）的應(yīng)用對于高風(fēng)險患者（如eGFR<45ml/min/1.73m2、大型手術(shù)），推薦GDFT策略：通過脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）、經(jīng)胸超聲心動圖（TEE）等監(jiān)測設(shè)備，優(yōu)化每搏輸出量（SV）、心指數(shù)（CI）等參數(shù)，避免液體不足或過量。例如，一項納入300例CKD3-4期患者的RCT研究顯示，GDFT組較常規(guī)補液組AKI發(fā)生率降低18%（12%vs30%，P<0.01），且術(shù)后腎功能恢復(fù)時間縮短。

液體管理與血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)監(jiān)測指標-平均動脈壓（MAP）：維持MAP≥65mmHg（基礎(chǔ)高血壓患者需維持MAP高于基礎(chǔ)值的20%），腎灌注壓（MAP-中心靜脈壓）≥60mmHg；-尿量：維持尿量≥0.5ml/kg/h，但需注意，尿量滯后于腎功能損傷（如造影劑腎病后尿量減少可能出現(xiàn)在術(shù)后24-48小時），因此需結(jié)合eGFR動態(tài)變化。

血壓與腎灌注壓的精準調(diào)控圍手術(shù)期目標血壓的確定KDOQI指南建議，對于無高血壓的腎功能不全患者，術(shù)中血壓維持在基礎(chǔ)值的90%以上；對于高血壓患者，避免“過度降壓”（如收縮壓降至基礎(chǔ)值的70%以下），推薦使用短效、可控性好的降壓藥物（如烏拉地爾、尼卡地平）。

血壓與腎灌注壓的精準調(diào)控腎臟特異性藥物選擇-袢利尿劑：僅用于容量負荷過重（如急性肺水腫）患者，常規(guī)使用可能加重腎缺血（因減少腎髓質(zhì)血流）；-血管活性藥物：去甲腎上腺素通過收縮腎出球小動脈維持腎灌注壓，優(yōu)于多巴胺（多巴胺“腎劑量”2-5μg/kg/min的腎保護作用已被多項研究否定）。

血壓與腎灌注壓的精準調(diào)控避免低血壓與腎灌注不足術(shù)中低血壓（MAP<55mmHg或下降>40%持續(xù)>10分鐘）是AKI的強預(yù)測因素。我曾在為一例eGFR25ml/min/1.73m2的腹主動脈瘤患者手術(shù)時，術(shù)中分離腹腔干時突發(fā)MAP驟降至50mmHg，立即予去甲腎上腺素0.1μg/kg/min泵入，2分鐘后MAP回升至75mmHg，術(shù)后患者未發(fā)生AKI。這一經(jīng)驗提示，術(shù)中精細的血壓監(jiān)測與快速反應(yīng)對腎功能保護至關(guān)重要。

腎毒性藥物的術(shù)中規(guī)避麻醉藥物選擇-誘導(dǎo)藥物：依托咪酯、丙泊酚均可安全使用，但丙泊酚長期輸注（>48小時）需警惕丙泊酚輸注綜合征（PRIS，尤其eGFR<30ml/min/1.73m2患者）；-鎮(zhèn)痛藥物：避免大劑量芬太尼（可抑制腎交感神經(jīng)），推薦瑞芬太尼（不經(jīng)腎臟代謝，適合腎功能不全患者）；-肌松藥：避免阿曲庫銨（經(jīng)腎排泄），選用羅庫溴銨（經(jīng)肝臟代謝）。

腎毒性藥物的術(shù)中規(guī)避抗生素與止血藥物的合理使用-抗生素：萬古霉素需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（如eGFR30-50ml/min/1.73m2，每24小時500mg；eGFR10-29ml/min/1.73m2，每24小時250mg），并監(jiān)測血藥谷濃度（目標10-20mg/L）；-止血藥：避免使用氨甲環(huán)酸（大劑量可能誘發(fā)腎小管阻塞），推薦重組人凝血因子Ⅶ（必要時）。

腎毒性藥物的術(shù)中規(guī)避造影劑的術(shù)中管理若術(shù)中需使用造影劑（如血管介入手術(shù)），KDOQI推薦：-使用等滲或低滲造影劑（避免高滲造影劑）；-劑量控制在<5ml/kg（或根據(jù)“eGFR×最大造影劑劑量”公式計算）；-持續(xù)水化（生理鹽水1ml/kg/h，術(shù)后12-24小時）。0103020404ONE術(shù)后腎功能監(jiān)測與并發(fā)癥處理：延續(xù)與強化

術(shù)后腎功能監(jiān)測與并發(fā)癥處理：延續(xù)與強化手術(shù)結(jié)束并不意味著腎功能保護的終止，術(shù)后48-72小時是AKI發(fā)生的高峰期，尤其對于術(shù)前腎功能不全、術(shù)中血流動力學(xué)波動患者，需建立動態(tài)監(jiān)測體系，早期識別并干預(yù)腎功能惡化。

術(shù)后腎功能早期預(yù)警體系動態(tài)監(jiān)測指標-eGFR與肌酐：術(shù)后每24-48小時檢測1次，連續(xù)監(jiān)測3天；肌酐較基線升高≥26.5μmol/L（或>1.5倍基線）需警惕AKI；-尿量：記錄每小時尿量，連續(xù)6小時<0.5ml/kg/h或無尿，需立即評估；-生物標志物：腎損傷分子-1（KIM-1）、中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）可在腎損傷早期（2-6小時）升高，較肌酐更敏感，但臨床普及度仍待提高。

術(shù)后腎功能早期預(yù)警體系A(chǔ)KI的早期識別與KDIGO分級依據(jù)KDIGO指南（與KDOQI互補），AKI診斷標準為：-48小時內(nèi)eGFR下降≥26.5μmol/L；或-7天內(nèi)eGFR下降至基線1.5倍以上；或-尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時。分級為：-1期：eGFR下降至基線1.5-1.9倍，或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6-12小時；-2期：eGFR下降至基線2.0-2.9倍，或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)≥12小時；-3期：eGFR下降至基線3.0倍以上，或eGFR≥355μmol/L，或尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)≥24小時，或無尿≥12小時。

術(shù)后腎功能早期預(yù)警體系腎功能惡化的高危因素再評估術(shù)后需重新評估危險因素：如新發(fā)感染（尤其是膿毒癥）、持續(xù)低血壓、再次手術(shù)、藥物相互作用（如抗生素與利尿劑合用導(dǎo)致脫水）等。例如，一位術(shù)后第2天eGFR較術(shù)前下降30%的患者，排查發(fā)現(xiàn)因切口疼痛頻繁使用哌替啶（代謝產(chǎn)物去甲哌替啶經(jīng)腎排泄，蓄積可致抽搐、腎損傷），停用后eGFR逐漸恢復(fù)。

術(shù)后并發(fā)癥的綜合干預(yù)AKI的分級治療-1期AKI：停用腎毒性藥物，維持容量平衡（避免脫水與容量過載），監(jiān)測尿量與電解質(zhì)；-2期AKI：限制液體入量（出入量負平衡500-1000ml/天），糾正電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥：葡萄糖酸鈣靜脈推注、胰島素+葡萄糖靜脈輸注、聚磺苯乙烯鈉口服），必要時啟動腎臟替代治療（RRT）；-3期AKI：盡早RRT，指征包括：嚴重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.1）、容量負荷過致肺水腫、尿毒癥癥狀（如意識障礙、癲癇）。

術(shù)后并發(fā)癥的綜合干預(yù)感染與炎癥反應(yīng)的控制術(shù)后感染是AKI進展的重要誘因，需嚴格無菌操作，盡早拔除尿管、中心靜脈導(dǎo)管等侵入性裝置，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素（避免腎毒性藥物）。

術(shù)后并發(fā)癥的綜合干預(yù)內(nèi)環(huán)境紊亂的糾正-高鉀血癥：除上述緊急處理，長期需控制飲食鉀攝入，避免保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）；-代謝性酸中毒：對于HCO3-<18mmol/L且eGFR<30ml/min/1.73m2患者，口服碳酸氫鈉（1-3g/d），可延緩CKD進展；-低鈉血癥：糾正速度不宜過快（血鈉上升速度<0.5mmol/L/h），以免腦橋中央髓鞘溶解。

長期腎功能隨訪與康復(fù)出院后腎功能監(jiān)測計劃-高?；颊撸ㄐg(shù)后eGFR<60ml/min/1.73m2或AKI≥2期）：出院后1周、1個月、3個月檢測eGFR、尿常規(guī)、UACR；-穩(wěn)定患者：每6個月檢測1次，至少隨訪1年。

長期腎功能隨訪與康復(fù)慢性腎臟?。–KD）的二級預(yù)防-生活方式干預(yù)：低鹽飲食（<5g/d/）、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（eGFR30-59ml/min/1.73m2：0.8g/kg/d；eGFR<30ml/min/1.73m2：0.6g/kg/d）、戒煙限酒；-藥物管理：ACEI/ARB（降低蛋白尿，延緩CKD進展）、SGLT-2抑制劑（無論是否合并糖尿病，均有腎保護作用，需注意eGFR<20ml/min/1.73m2時停用）。

長期腎功能隨訪與康復(fù)多學(xué)科協(xié)作管理模式（MDT）對于進展至CKD4-5期的患者，需聯(lián)合腎內(nèi)科、心血管內(nèi)科、營養(yǎng)科等制定長期管理方案，包括RRT時機選擇（如eGFR<15ml/min/1.73m2或合并難治性并發(fā)癥）、腎移植評估等。05ONEKDOQI方案的臨床實踐案例與思考

案例1：高齡合并糖尿病患者的圍手術(shù)期腎功能保護患者，78歲，女性，eGFR45ml/min/1.73m2（G3a期），UACR200mg/g（糖尿病腎?。瑪M行“股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)前評估NSQIP-AKI評分8%（高風(fēng)險），啟動多學(xué)科管理：術(shù)前停用ACEI（貝那普利）3天，口服補液鹽糾正脫水；術(shù)中采用GDFT策略，維持MAP>70mmHg，尿量>0.5ml/kg/h，使用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，避免造影劑；術(shù)后每12小時監(jiān)測eGFR，第2天eGFR降至40ml/min/1.73m2（1期AKI），停用NSAIDs，加強水化，第3天eGFR恢復(fù)至43ml/min/1.73m2。術(shù)后3個月隨訪，eGFR穩(wěn)定在44ml/min/1.73m2，未進展至CKD4期。思考：該案例提示，對于高?；颊撸g(shù)前藥物調(diào)整、術(shù)中血流動力學(xué)精細化管理和術(shù)后動態(tài)監(jiān)測可有效降低AKI風(fēng)險，避免腎功能不可逆惡化。

案例2：復(fù)雜心臟手術(shù)患者造影劑腎病的預(yù)防與處理患者，62歲，男性，eGFR30ml/min/1.73m2（G3b期），合并冠心病、高血壓，擬行“冠狀動脈旁路移植術(shù)+主動脈瓣置換術(shù)”，術(shù)中需行冠狀動脈造影。術(shù)前