202XLOGO圍術(shù)期血糖管理中的營(yíng)養(yǎng)支持策略演講人2025-12-13CONTENTS圍術(shù)期血糖管理中的營(yíng)養(yǎng)支持策略引言：圍術(shù)期血糖管理的特殊性與營(yíng)養(yǎng)支持的核心地位術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持策略：奠定血糖穩(wěn)態(tài)的基礎(chǔ)術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持策略：維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持策略：促進(jìn)康復(fù)的核心驅(qū)動(dòng)總結(jié)與展望：圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的未來(lái)方向目錄01圍術(shù)期血糖管理中的營(yíng)養(yǎng)支持策略圍術(shù)期血糖管理中的營(yíng)養(yǎng)支持策略作為臨床一線工作者，我深刻體會(huì)到圍術(shù)期血糖管理對(duì)患者預(yù)后的深遠(yuǎn)影響。在高血糖與手術(shù)創(chuàng)傷的雙重打擊下，患者的代謝平衡極易被打破，而營(yíng)養(yǎng)支持作為調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的核心手段，其策略的科學(xué)性與個(gè)體化程度直接關(guān)系到手術(shù)安全與術(shù)后康復(fù)。本文將從圍術(shù)期的階段性特征出發(fā)，系統(tǒng)闡述營(yíng)養(yǎng)支持策略在血糖管理中的整合應(yīng)用，旨在為同行提供一套兼具理論深度與實(shí)踐指導(dǎo)的框架。02引言：圍術(shù)期血糖管理的特殊性與營(yíng)養(yǎng)支持的核心地位引言：圍術(shù)期血糖管理的特殊性與營(yíng)養(yǎng)支持的核心地位圍術(shù)期是指從決定手術(shù)治療開(kāi)始至基本康復(fù)的一段時(shí)間，涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)連續(xù)階段。此階段中，患者常面臨手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉抑制、禁食水及應(yīng)激反應(yīng)等多重挑戰(zhàn)，導(dǎo)致胰島素抵抗（IR）增加、糖異生亢進(jìn)及葡萄糖利用障礙，引發(fā)高血糖或低血糖波動(dòng)。研究顯示，非糖尿病患者圍術(shù)期血糖＞10mmol/L、糖尿病患者血糖＞12mmol/L時(shí)，切口感染、吻合口漏、肺部并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)將增加2-3倍，住院時(shí)間延長(zhǎng)30%以上。而營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)精準(zhǔn)調(diào)控能量供給、優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)素比例及改善胰島素敏感性，成為打破“高血糖-代謝紊亂-并發(fā)癥”惡性循環(huán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。值得注意的是，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持并非簡(jiǎn)單的“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”，而是以“血糖穩(wěn)定”為核心目標(biāo)的代謝調(diào)控過(guò)程。其特殊性在于：需兼顧手術(shù)應(yīng)激期的分解代謝特征與術(shù)后恢復(fù)期的合成代謝需求；需平衡葡萄糖、脂肪、引言：圍術(shù)期血糖管理的特殊性與營(yíng)養(yǎng)支持的核心地位蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比例；需根據(jù)患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良）制定個(gè)體化方案。正如我在臨床中遇到的一位老年糖尿病患者，因術(shù)前過(guò)度限制碳水化合物導(dǎo)致術(shù)前低血糖，術(shù)中高血糖波動(dòng)，術(shù)后切口愈合延遲——這一案例警示我們：脫離血糖管理的營(yíng)養(yǎng)支持如同“空中樓閣”，而忽視營(yíng)養(yǎng)需求的血糖控制則可能加劇代謝紊亂。03術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持策略：奠定血糖穩(wěn)態(tài)的基礎(chǔ)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持策略：奠定血糖穩(wěn)態(tài)的基礎(chǔ)術(shù)前階段是營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)的“黃金窗口”，其目標(biāo)是通過(guò)糾正營(yíng)養(yǎng)不良、優(yōu)化代謝儲(chǔ)備，提高患者對(duì)手術(shù)應(yīng)激的耐受性，為術(shù)中及術(shù)后血糖平穩(wěn)創(chuàng)造條件。這一階段的核心任務(wù)包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、個(gè)性化方案制定及血糖預(yù)處理。1術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查：識(shí)別高危人群營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是制定支持策略的前提。對(duì)于擬行手術(shù)的患者，需采用主觀全面評(píng)定法（SGA）或患者generated主觀整體評(píng)估（PG-SGA）結(jié)合客觀指標(biāo)（如體重下降、白蛋白、前白蛋白、肌酐身高指數(shù)等）綜合評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。研究顯示，術(shù)前體重下降＞10%、白蛋白＜30g/L的患者，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加40%以上，且更易出現(xiàn)血糖波動(dòng)。在此基礎(chǔ)上，推薦采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）的“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002”（NRS2002）工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層：NRS2002≥3分提示存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需盡早啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)于合并糖尿病、高齡（＞70歲）、惡性腫瘤及消化道梗阻的患者，即使NRS2002＜3分，也應(yīng)考慮預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。1術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查：識(shí)別高危人群值得注意的是，糖尿病患者的術(shù)前評(píng)估需額外關(guān)注血糖控制情況：糖化血紅蛋白（HbA1c）＞8.5%提示近期血糖控制不佳，應(yīng)延期手術(shù)；合并糖尿病腎病者需調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量（0.6-0.8g/kg/d）；糖尿病性胃腸病患者需警惕胃輕癱對(duì)營(yíng)養(yǎng)吸收的影響。2個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案制定：平衡血糖控制與營(yíng)養(yǎng)需求根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持可分為經(jīng)口飲食（PO）、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）及腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）四種途徑，其中ONS與EN是首選，因其在改善營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)更符合生理、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。2個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案制定：平衡血糖控制與營(yíng)養(yǎng)需求2.1能量與營(yíng)養(yǎng)素需求計(jì)算：精準(zhǔn)是前提-能量需求：采用“靜息能量消耗（REE）×應(yīng)激系數(shù)”公式計(jì)算。對(duì)于擇期手術(shù)患者，應(yīng)激系數(shù)通常為1.0-1.25（輕度應(yīng)激如擇期腹部手術(shù)）；惡性腫瘤或感染患者可提高至1.3-1.5。REE推薦采用Harris-Benedict公式或間接測(cè)熱法（金標(biāo)準(zhǔn)），后者在肥胖（BMI≥28kg/m2）、肝腎功能不全患者中更具優(yōu)勢(shì)。-碳水化合物（CHO）：作為供能主力，需兼顧血糖控制需求。術(shù)前3天開(kāi)始采用“低升糖指數(shù)（GI）飲食”，CHO供能占比控制在45%-55%，避免精制糖（如蔗糖、葡萄糖）的快速攝入。對(duì)于糖尿病或糖耐量異?；颊?，可采用“緩釋碳水化合物”（如全麥、燕麥），并搭配膳食纖維（20-30g/d）延緩葡萄糖吸收。-蛋白質(zhì)：應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)分解增加，需提高攝入量至1.2-1.5g/kg/d，優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白、雞蛋、瘦肉）占比應(yīng)＞50%。合并腎功能不全者（eGFR＜30ml/min）需限制至0.6-0.8g/kg/d，并補(bǔ)充α-酮酸。2個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案制定：平衡血糖控制與營(yíng)養(yǎng)需求2.1能量與營(yíng)養(yǎng)素需求計(jì)算：精準(zhǔn)是前提-脂肪：供能占比20%-30%，以中鏈甘油三酯（MCT）為主（占比50%），因其無(wú)需膽鹽乳化、直接經(jīng)門(mén)靜脈吸收，可減輕胃腸負(fù)擔(dān)，且不依賴(lài)胰島素代謝。對(duì)于合并高脂血癥者，需控制n-6多不飽和脂肪酸攝入，增加n-3（如魚(yú)油）以抗炎。2個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案制定：平衡血糖控制與營(yíng)養(yǎng)需求2.2不同人群的方案調(diào)整：個(gè)體化是關(guān)鍵-營(yíng)養(yǎng)不良患者：對(duì)于NRS2002≥3分且預(yù)計(jì)術(shù)前禁食＞7天者，術(shù)前7-10天啟動(dòng)EN，采用“漸進(jìn)式輸注策略”（初始速率20ml/h，逐日遞增至80-100ml/h），避免再喂養(yǎng)綜合征（如低磷、低鉀）。-糖尿病患者：采用“血糖-營(yíng)養(yǎng)雙目標(biāo)管理”：ONS配方中添加膳食纖維（10-15g/袋）和緩釋碳水化合物，分次少量（每次200-250ml，3-4次/d）攝入，避免單次大量導(dǎo)致餐后高血糖?？诜堤撬幮g(shù)前24-48小時(shí)停用，改用胰島素皮下注射，監(jiān)測(cè)空腹血糖（FBG）及三餐后2h血糖（PBG），目標(biāo)值FBG7-10mmol/L、PBG＜12mmol/L。-老年患者：因消化吸收功能減退，推薦“少食多餐”（5-6次/d），ONS配方中添加支鏈氨基酸（BCAA）（如亮氨酸2-3g/d）以減少肌肉流失，同時(shí)補(bǔ)充維生素D（800-1000IU/d）和鈣（500-600mg/d）預(yù)防骨質(zhì)疏松。3術(shù)前血糖預(yù)處理：為手術(shù)“減負(fù)”術(shù)前血糖控制的核心是“避免術(shù)前低血糖、減少術(shù)中高血糖波動(dòng)”。對(duì)于非糖尿病患者，術(shù)前FBG應(yīng)控制在＜7.0mmol/L；糖尿病患者根據(jù)手術(shù)類(lèi)型調(diào)整：小型手術(shù)（如體表淺表手術(shù)）FBG7-10mmol/L、PBG＜12mmol/L；大型手術(shù)（如開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)）FBG6-8mmol/L、PBG10-12mmol/L。胰島素使用需遵循“基礎(chǔ)+餐時(shí)”原則：基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素）睡前皮下注射，覆蓋夜間及術(shù)前禁食期間的血糖需求；餐時(shí)胰島素（如門(mén)冬胰島素）于餐前皮下注射，劑量根據(jù)CHO攝入量（每10gCHO對(duì)應(yīng)1-2U胰島素）調(diào)整。對(duì)于口服降糖藥失效者，可改用持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），模擬生理性胰島素分泌。04術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持策略：維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持策略：維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡術(shù)中階段是手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的高峰期，患者處于“禁食、應(yīng)激、麻醉”三重狀態(tài)，糖代謝表現(xiàn)為“胰島素抵抗加重、糖異生亢進(jìn)、葡萄糖清除率下降”。術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是：滿(mǎn)足基本能量需求、避免血糖劇烈波動(dòng)、保護(hù)器官功能，其核心在于“精準(zhǔn)輸注”與“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”。3.1營(yíng)養(yǎng)支持的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與途徑選擇：何時(shí)開(kāi)始？如何選擇？傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)中無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持，但研究顯示，術(shù)后早期啟動(dòng)EN可降低感染風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)中EN的“橋梁作用”逐漸被認(rèn)可。目前推薦：對(duì)于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＞4小時(shí)、術(shù)中出血＞500ml或存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002≥3分）的患者，術(shù)中可啟動(dòng)EN；對(duì)于無(wú)法耐受EN（如消化道梗阻、腸缺血）或大手術(shù)（如肝移植、胰十二指腸切除術(shù)），可考慮PN。術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持策略：維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡EN途徑：首選鼻腸管（越過(guò)幽門(mén)，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)），術(shù)中由麻醉醫(yī)師在胃鏡輔助下置入，深度達(dá)到Treitz韌帶以遠(yuǎn)20cm。PN途徑：采用“全合一”溶液（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素及微量元素），經(jīng)中心靜脈輸注，避免外周靜脈炎。3.2碳水化合物與胰島素的協(xié)同管理：平衡“供能”與“控糖”術(shù)中葡萄糖輸注是血糖波動(dòng)的主要來(lái)源，其策略需兼顧“能量供給”與“胰島素敏感性”。-葡萄糖輸注速率（GIR）：推薦初始GIR2-4mg/kg/h，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。應(yīng)激狀態(tài)下，胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）較術(shù)前升高2-3倍，葡萄糖利用率下降，因此需降低GIR（如非糖尿病患者3-5mg/kg/h，糖尿病患者2-3mg/kg/h）。對(duì)于肥胖患者（BMI≥35kg/m2），需按“理想體重×身高×GIR”計(jì)算，避免實(shí)際體重過(guò)高導(dǎo)致過(guò)度輸注。術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持策略：維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡-胰島素輸注：采用“持續(xù)靜脈輸注（CVII）+靜脈推注（Bolus）”方案。初始劑量：非糖尿病患者0.5-1U/h，糖尿病患者1-2U/h；當(dāng)血糖＞10mmol/L時(shí)，給予Bolus劑量（按1U/2-3mmol/L超量計(jì)算），隨后調(diào)整CVII速率。目標(biāo)血糖范圍：非糖尿病患者6-10mmol/L，糖尿病患者7-12mmol/L（避免低血糖，尤其是術(shù)中知曉風(fēng)險(xiǎn)）。-雙能源供能：脂肪乳與葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用，可減少單純葡萄糖輸注導(dǎo)致的“糖毒性”。推薦采用“中/長(zhǎng)鏈脂肪乳”（如Lipofundin?MCT/LCT），起始劑量0.8-1.2g/kg/d，輸注速率≤0.1g/kg/h，避免游離脂肪酸升高加重胰島素抵抗。3特殊人群的術(shù)中營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：細(xì)節(jié)決定成敗-肝移植患者：無(wú)肝期糖異生停止，易發(fā)生低血糖，需提高葡萄糖輸注速率（5-6mg/kg/h），并補(bǔ)充胰高血糖素（1mg靜脈推注）促進(jìn)肝糖原分解。-老年患者：因肝腎功能減退，胰島素滅活能力下降，需減少胰島素用量（初始劑量0.3-0.5U/h），同時(shí)監(jiān)測(cè)血乳酸（避免脂肪乳過(guò)量導(dǎo)致乳酸酸中毒）。-神經(jīng)外科手術(shù)患者：血糖波動(dòng)可加重腦水腫，目標(biāo)血糖控制在4.4-6.1mmol/L（嚴(yán)格控糖），同時(shí)避免低血糖導(dǎo)致的腦損傷。01020305術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持策略：促進(jìn)康復(fù)的核心驅(qū)動(dòng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持策略：促進(jìn)康復(fù)的核心驅(qū)動(dòng)術(shù)后階段是代謝由“分解向合成”轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵期，營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是：糾正負(fù)氮平衡、促進(jìn)傷口愈合、恢復(fù)器官功能，同時(shí)避免高血糖引發(fā)的并發(fā)癥。這一階段的核心原則是“早期啟動(dòng)、途徑優(yōu)選、動(dòng)態(tài)調(diào)整”。1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）：優(yōu)先選擇與實(shí)施策略EEN是加速康復(fù)外科（ERAS）的核心推薦，其優(yōu)勢(shì)在于：促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、維護(hù)腸黏膜屏障、減少細(xì)菌移位，且刺激胰島素分泌、改善胰島素敏感性。大量研究證實(shí)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN可使術(shù)后并發(fā)癥降低30%，住院時(shí)間縮短2-3天。啟動(dòng)時(shí)機(jī)：對(duì)于胃腸道手術(shù)患者，術(shù)后6-12小時(shí)即可經(jīng)鼻腸管輸注溫生理鹽水（500ml）“試水”，無(wú)腹脹、嘔吐后，逐步過(guò)渡至EN；對(duì)于非胃腸道手術(shù)（如骨科、胸科），術(shù)后4-6小時(shí)可開(kāi)始ONS（如全安素、能全素），每次100-150ml，3-4次/d。輸注策略：采用“遞增式喂養(yǎng)”，初始速率20-30ml/h，若無(wú)不耐受（如腹瀉、腹脹、胃潴留量＞200ml/4h），每24小時(shí)遞增25-50ml/h，目標(biāo)速率80-100ml/h（達(dá)到目標(biāo)需求的60%-70%）。對(duì)于胃潴留＞500ml/4h者，可暫停EN2-4小時(shí)，并給予甲氧氯普胺（10mg靜脈推注）促胃腸動(dòng)力，必要時(shí)改用PN。1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）：優(yōu)先選擇與實(shí)施策略配方選擇：優(yōu)選“整蛋白型EN”（如瑞素、瑞高），含膳食纖維（15-20g/L）和谷氨酰胺（20-30g/L），前者可調(diào)節(jié)腸道菌群，后者是腸黏膜細(xì)胞的主要能量來(lái)源。對(duì)于短腸綜合征或胰腺炎患者，需采用“短肽型EN”（如百普力），減少消化負(fù)擔(dān)。4.2腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的補(bǔ)充與過(guò)渡：何時(shí)啟動(dòng)？何時(shí)停用？當(dāng)EN無(wú)法滿(mǎn)足目標(biāo)需求的60%（連續(xù)7天）時(shí)，需啟動(dòng)PN補(bǔ)充。PN的適應(yīng)癥包括：EN禁忌（如腸瘺、腸缺血）、EN不耐受（如嚴(yán)重腹瀉）、高代謝狀態(tài)（如嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)性創(chuàng)傷）。配方調(diào)整：術(shù)后PN需降低葡萄糖供能占比（至40%-50%），增加脂肪乳供能（至30%-40%），避免“糖毒性”加重胰島素抵抗。蛋白質(zhì)攝入量提高至1.5-2.0g/kg/d，補(bǔ)充支鏈氨基酸（BCAA）（占總蛋白20%-30%）減少肌肉分解。對(duì)于肝功能不全者，選用“富含支鏈氨基酸的氨基酸溶液”（如肝安）；對(duì)于腎功能不全者，選用“必需氨基酸溶液”（如腎安）。1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）：優(yōu)先選擇與實(shí)施策略過(guò)渡策略：當(dāng)EN量達(dá)到目標(biāo)需求的80%時(shí)，開(kāi)始逐漸減少PN量，每日減少PN的1/3，同時(shí)增加EN量，直至完全停用PN。這一過(guò)程需監(jiān)測(cè)前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)，避免營(yíng)養(yǎng)支持中斷導(dǎo)致的代謝反彈。4.3血糖監(jiān)測(cè)與營(yíng)養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)調(diào)整：實(shí)時(shí)反饋，精準(zhǔn)調(diào)控術(shù)后血糖波動(dòng)更為劇烈，需強(qiáng)化監(jiān)測(cè)頻率：非糖尿病患者術(shù)后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，糖尿病患者每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，直至血糖穩(wěn)定（連續(xù)3次在目標(biāo)范圍內(nèi)）。胰島素使用：術(shù)后胰島素需求較術(shù)前增加20%-50%，推薦采用“基礎(chǔ)+餐時(shí)”皮下注射方案：基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素）6-12U/d，餐時(shí)胰島素（門(mén)冬胰島素）根據(jù)CHO攝入量（每10gCHO對(duì)應(yīng)1-1.5U胰島素）及血糖值調(diào)整。當(dāng)EN或PN停止時(shí)，需提前2-3小時(shí)停用胰島素，避免低血糖。1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）：優(yōu)先選擇與實(shí)施策略營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整：當(dāng)血糖＞12mmol/L時(shí)，需減少EN或PN中的CHO輸注速率（10%-20%），同時(shí)增加胰島素劑量（1-2U/