202XLOGO圍術(shù)期血資源合理利用策略演講人2025-12-12圍術(shù)期血資源合理利用策略總結(jié)與展望術(shù)后血液管理：血資源管理的“最后防線”術(shù)中血液保護(hù)：血資源管理的“核心戰(zhàn)場”術(shù)前評估與準(zhǔn)備：血資源管理的“第一道防線”目錄01圍術(shù)期血資源合理利用策略圍術(shù)期血資源合理利用策略引言作為一名長期工作在臨床一線的外科醫(yī)生，我曾在手術(shù)臺上無數(shù)次見證血液資源的“救命”力量——一位因嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的患者，在及時輸注紅細(xì)胞后血壓回升、面色轉(zhuǎn)紅；一位心臟瓣膜置換術(shù)后的老人，依靠血小板輸渡過了關(guān)。但我也曾經(jīng)歷過無奈：當(dāng)血庫庫存告急時，只能推遲擇期手術(shù)；當(dāng)患者因“不合理輸血”出現(xiàn)發(fā)熱、過敏甚至急性肺損傷時，內(nèi)心充滿自責(zé)。血液，作為“生命之源”，其稀缺性與不可替代性決定了我們必須以最高效、最科學(xué)的方式加以利用。圍術(shù)期作為患者圍手術(shù)期全程的關(guān)鍵階段，涉及術(shù)前評估、術(shù)中操作及術(shù)后康復(fù)的全過程，是血資源管理的“主戰(zhàn)場”。本文將從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個維度，結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，系統(tǒng)闡述圍術(shù)期血資源合理利用的策略，旨在為同行提供可借鑒的思路，共同守護(hù)這份“生命的禮物”。02術(shù)前評估與準(zhǔn)備：血資源管理的“第一道防線”術(shù)前評估與準(zhǔn)備：血資源管理的“第一道防線”術(shù)前階段是預(yù)防圍術(shù)期失血、減少輸血需求的基礎(chǔ)。通過全面的評估與針對性的準(zhǔn)備，可從源頭上降低“輸血依賴”，為術(shù)中血液保護(hù)奠定堅實(shí)基礎(chǔ)。1.1患者血液管理（PatientBloodManagement,PBM）體系的建立PBM是目前國際公認(rèn)的圍術(shù)期血資源合理利用的核心策略，其強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”，通過多學(xué)科協(xié)作（MDT）實(shí)現(xiàn)“少出血、少輸血、自體輸血”的目標(biāo)。術(shù)前PBM評估需涵蓋三大核心模塊：-貧血篩查與糾正：貧血是圍術(shù)期輸血的獨(dú)立危險因素。數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前血紅蛋白（Hb）<100g/L的患者，術(shù)中輸血風(fēng)險是正常Hb患者的3-5倍。因此，所有擬手術(shù)患者均應(yīng)術(shù)前常規(guī)檢測血常規(guī)，明確貧血類型（缺鐵性、營養(yǎng)不良性、慢性病性等）。術(shù)前評估與準(zhǔn)備：血資源管理的“第一道防線”例如，一位擬行胃癌根治術(shù)的患者，術(shù)前Hb85g/L，血清鐵蛋白<15μg/L，診斷為缺鐵性貧血，我們通過口服鐵劑（琥珀酸亞鐵）聯(lián)合重組人促紅細(xì)胞生成素（rhEPO）治療3周，Hb升至110g/L，術(shù)中未輸注異體血。-凝血功能評估：對于有出血病史、長期服用抗凝/抗血小板藥物（如阿司匹林、華法林）的患者，需完善凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)（PLT）及血栓彈力圖（TEG）等檢查，評估凝血狀態(tài)。例如，一位機(jī)械瓣膜置換術(shù)后長期服用華法林的患者，擬行膽囊切除術(shù)，術(shù)前通過INR監(jiān)測調(diào)整華法林劑量，使INR控制在1.5以下，并停藥48小時，術(shù)中未出現(xiàn)異常出血。術(shù)前評估與準(zhǔn)備：血資源管理的“第一道防線”-手術(shù)風(fēng)險評估：不同手術(shù)的出血風(fēng)險差異顯著。例如，脊柱側(cè)彎矯形術(shù)、肝切除術(shù)、心臟手術(shù)等大手術(shù)，出血量可達(dá)數(shù)千毫升；而甲狀腺手術(shù)、淺表腫物切除術(shù)等小手術(shù)，出血量通常<100ml。術(shù)前需根據(jù)手術(shù)類型、患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺斡不?、血小板減少）等，預(yù)測出血風(fēng)險，制定個體化輸血預(yù)案。2自體血儲備技術(shù)的合理應(yīng)用自體血輸血是最安全的輸血方式，可避免異體血輸血相關(guān)的傳染?。ㄈ缫腋?、丙肝、HIV）及免疫性并發(fā)癥（如非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、急性肺損傷）。術(shù)前自體血儲備主要包括三種方式：-儲存式自體輸血：術(shù)前2-3周采集患者自身血液（每次采血量不超過自身血容量的10%，或Hb≥110g/L時采血400ml），4℃保存，術(shù)中或術(shù)后回輸。適用于血色素正常、預(yù)計術(shù)中出血量≥400ml的擇期手術(shù)患者，如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)。需注意，嚴(yán)重貧血、感染性疾病、不穩(wěn)定型心絞痛患者為禁忌證。-急性等容性血液稀釋（ANH）：麻醉后、手術(shù)開始前，采集患者一定量血液（通常為血容量的10%-20%），同時輸入等量膠體液或晶體液，使血液temporarily稀釋，減少術(shù)中紅細(xì)胞丟失；術(shù)畢將采集的自體血回輸。適用于Hb≥110g/L、血容量正常的患者，如神經(jīng)外科手術(shù)、大血管手術(shù)。其優(yōu)勢在于操作簡單、無需特殊設(shè)備，但需注意稀釋后Hb不低于70g/L（或患者可耐受的最低水平），避免組織缺氧。2自體血儲備技術(shù)的合理應(yīng)用-術(shù)前紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）應(yīng)用：對于術(shù)前貧血且不適合儲存式自體輸血的患者（如貧血糾正困難、等待手術(shù)時間短），可使用rhEPO聯(lián)合鐵劑，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，提高術(shù)前Hb水平，減少異體血輸注需求。研究顯示，rhEPO可使術(shù)前Hb提升15-20g/L，輸血風(fēng)險降低30%-50%。3患者教育與多學(xué)科協(xié)作術(shù)前需向患者及家屬解釋自體血輸血的優(yōu)勢、流程及可能的并發(fā)癥（如采血后頭暈、乏力），簽署知情同意書，提高患者依從性。同時，建立由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、輸血科醫(yī)生、檢驗(yàn)科醫(yī)生及護(hù)理人員組成的MDT團(tuán)隊，共同制定個體化血液管理方案。例如，一位擬行肝切除術(shù)的肝硬化患者，術(shù)前MDT會診后，由消化內(nèi)科糾正肝功能、輸血科監(jiān)測凝血功能、麻醉科評估手術(shù)耐受性，最終通過術(shù)前糾正貧血、術(shù)中控制性降壓等措施，避免了異體血輸注。03術(shù)中血液保護(hù)：血資源管理的“核心戰(zhàn)場”術(shù)中血液保護(hù)：血資源管理的“核心戰(zhàn)場”術(shù)中是失血的高發(fā)階段，通過精細(xì)化的操作、先進(jìn)的設(shè)備及藥物干預(yù)，可有效減少出血量，提高血液利用效率。1外科技術(shù)的優(yōu)化與微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用外科醫(yī)生的手術(shù)技巧是減少術(shù)中出血的“第一道關(guān)卡”。通過以下策略可顯著降低失血：-精細(xì)解剖與層次分離：遵循“精準(zhǔn)外科”理念，在手術(shù)中清晰解剖組織層次，避免盲目鉗夾、電凝。例如，在直腸癌根治術(shù)中，采用“全直腸系膜切除（TME）”技術(shù)，沿直腸筋膜銳性分離，可減少骶前靜脈叢的損傷性出血；在甲狀腺手術(shù)中，精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，可有效識別并保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，減少術(shù)中出血。-微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的推廣：腹腔鏡、胸腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)，通過切口小、視野放大、操作精準(zhǔn)，可顯著減少術(shù)中出血。研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的出血量（10-20ml）顯著低于開腹手術(shù)（50-100ml）；腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的輸血率（5%-10%）低于開腹手術(shù)（15%-25%）。1外科技術(shù)的優(yōu)化與微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用-止血材料與技術(shù)的應(yīng)用：合理使用止血材料可顯著減少創(chuàng)面滲血。例如，可吸收明膠海綿、氧化再生纖維素紗布用于壓迫止血；纖維蛋白膠、凝血酶噴灑于創(chuàng)面，促進(jìn)局部凝血；止血帶（四肢手術(shù)）、氣囊導(dǎo)尿管（前列腺手術(shù)）等物理止血工具的正確使用，可減少術(shù)野出血。2麻醉管理的優(yōu)化麻醉管理在術(shù)中血液保護(hù)中扮演著“調(diào)控者”的角色，通過維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、優(yōu)化凝血功能，減少出血及輸血需求。-控制性降壓（ControlledHypotension,CH）：在保證重要臟器（心、腦、腎）灌注的前提下，通過麻醉藥物（如硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾）降低平均動脈壓（MAP）至基礎(chǔ)值的60%-70（50-65mmHg），減少手術(shù)野出血量。適用于脊柱手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、耳鼻喉科手術(shù)等出血量較大的手術(shù)。需注意，控制性降壓的時間不宜超過30分鐘，需持續(xù)監(jiān)測腦氧飽和度（rSO?）、尿量，避免器官缺血。-體溫維持：術(shù)中低體溫（核心體溫<36℃）可抑制血小板功能、降低凝血酶活性，增加出血量。通過加溫毯、加溫輸液器、呼吸回路加溫等措施，維持患者核心體溫≥36℃，可減少15%-20%的術(shù)中出血。2麻醉管理的優(yōu)化-液體治療策略：限制性液體治療（目標(biāo)導(dǎo)向液體治療）可避免容量負(fù)荷過重導(dǎo)致的血壓升高、創(chuàng)面滲血增加。通過監(jiān)測每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等指標(biāo)，指導(dǎo)液體輸注量，維持有效循環(huán)血容量的同時，避免過度擴(kuò)容。3血液回收技術(shù)的應(yīng)用術(shù)中血液回收（CellSalvage）是將術(shù)野失血（如腹腔積血、手術(shù)創(chuàng)面出血）通過回收裝置抗凝、過濾、離心、洗滌后，回輸給患者，是自體血輸血的重要方式。-適應(yīng)證與禁忌證：適用于出血量較多的手術(shù)，如肝脾破裂、大血管置換術(shù)、脊柱矯形術(shù)；禁忌證包括血液污染（如胃腸道穿孔、感染性手術(shù)）、惡性腫瘤手術(shù)（可能回收腫瘤細(xì)胞）、血液稀釋過度（Hb<70g/L）。-操作流程與注意事項(xiàng)：術(shù)野血液通過負(fù)壓吸引裝置收集，加入抗凝劑（肝素生理鹽水），經(jīng)血液回收機(jī)處理后，回輸洗滌后的紅細(xì)胞（Hb＞60g/L）。需注意，回收血量超過患者血容量的50%時，需補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（FFP）和血小板，防止凝血因子缺乏；回收過程中避免使用含鈣的止血藥（如氨甲環(huán)酸），防止血液凝固。3血液回收技術(shù)的應(yīng)用-回收血液的質(zhì)量控制：定期檢測回收血液的紅細(xì)胞壓積（Hct）、游離血紅蛋白（FHb）、血小板計數(shù)等指標(biāo)，確保回收血液的安全。例如，一位脾破裂大出血的患者，術(shù)中回收血液1200ml，經(jīng)處理后回輸1000ml紅細(xì)胞懸液，避免了異體血輸注，術(shù)后恢復(fù)良好。4抗纖溶藥物的合理應(yīng)用抗纖溶藥物可通過抑制纖溶酶活性，減少纖維蛋白溶解，降低術(shù)中出血量。目前臨床常用的藥物包括氨甲環(huán)酸（TXA）、氨甲苯酸（PAMBA）、抑肽酶等。-氨甲環(huán)酸的應(yīng)用：TXA是抗纖溶藥物的一線選擇，可競爭性抑制纖溶酶原激活物，減少纖維蛋白降解。研究表明，在心臟手術(shù)、脊柱手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)中，術(shù)前靜脈使用TXA（負(fù)荷量1-2g，維持量1-2g/小時），可降低30%-40%的輸血風(fēng)險。但需注意，TXA可能增加血栓形成風(fēng)險（如深靜脈血栓、肺栓塞），對于有血栓病史、腎功能不全的患者需慎用。-給藥時機(jī)與劑量：抗纖溶藥物的最佳給藥時機(jī)是“早期、足量”，在手術(shù)開始前或失血發(fā)生前使用，以充分發(fā)揮止血效果。例如，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，于切皮前15分鐘靜脈輸注TXA1g，可有效減少術(shù)后出血量及輸血需求。04術(shù)后血液管理：血資源管理的“最后防線”術(shù)后血液管理：血資源管理的“最后防線”術(shù)后階段是預(yù)防再出血、避免不必要輸血的關(guān)鍵時期，通過密切監(jiān)測、精準(zhǔn)輸血及康復(fù)指導(dǎo)，可進(jìn)一步優(yōu)化血資源利用。1出血監(jiān)測與再出血預(yù)防術(shù)后需密切監(jiān)測患者的生命體征（心率、血壓、呼吸）、引流量、血常規(guī)及凝血功能，及時發(fā)現(xiàn)并處理活動性出血。-引流管管理：對于術(shù)后留置引流管的患者（如胸腔閉式引流、腹腔引流），需觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。若引流量＞100ml/h，持續(xù)3小時以上，或引流量突然增多、顏色鮮紅，提示活動性出血，需及時通知醫(yī)生，必要時再次手術(shù)探查。-凝血功能復(fù)查：術(shù)后24-48小時內(nèi)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，特別是對于術(shù)前凝血功能異常、術(shù)中出血較多的患者，需警惕“稀釋性凝血病”或“消耗性凝血病”，及時補(bǔ)充凝血因子（如FFP、冷沉淀）或血小板。-藥物性出血的預(yù)防：術(shù)后需評估患者是否繼續(xù)使用抗凝/抗血小板藥物（如低分子肝素、阿司匹林），對于有高血栓風(fēng)險的患者（如心臟瓣膜置換術(shù)后、冠狀動脈支架植入術(shù)后），需在平衡出血與血栓風(fēng)險后，調(diào)整藥物劑量或更換為抗凝替代方案（如口服抗凝藥）。2輸血指征的精準(zhǔn)把控輸血是術(shù)后治療的重要手段，但并非“越輸越好”。嚴(yán)格的輸血指征是避免不必要輸血的關(guān)鍵。-紅細(xì)胞輸注：目前國內(nèi)外指南推薦，對于非大出血患者，紅細(xì)胞輸注的Hb閾值一般為70g/L（對于有心血管疾病、老年患者，可放寬至80g/L）。對于大出血、失血性休克患者，需遵循“先晶體、后膠體、再輸血”的原則，在快速補(bǔ)充血容量的同時，根據(jù)Hb水平輸注紅細(xì)胞（目標(biāo)Hb70-90g/L）。-血小板輸注：血小板輸注的指征為PLT＜50×10?/L（或有活動性出血），或PLT＜100×10?/L（擬行侵入性操作）。對于大量輸血（＞10U紅細(xì)胞）的患者，需預(yù)防性輸注血小板（PLT＞75×10?/L），避免“稀釋性血小板減少癥”。2輸血指征的精準(zhǔn)把控-血漿輸注：FFP輸注的指征為INR＞1.5或APTT＞1.5倍正常值，伴有活動性出血或需侵入性操作。避免“FFP擴(kuò)容”或“補(bǔ)充營養(yǎng)”等不合理輸注。-“限制性輸血”與“個體化輸血”：限制性輸血策略（Hb＜70g/L才輸）相較于liberal策略（Hb＜100g/L輸），可降低20%-30%的輸血量及輸血相關(guān)并發(fā)癥。同時，需結(jié)合患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型等因素，制定個體化輸血方案。例如，一位80歲的高血壓患者，術(shù)后Hb85g/L，無心絞痛、心力衰竭表現(xiàn)，可暫不輸注紅細(xì)胞，通過鐵劑、營養(yǎng)支持糾正貧血；而一位45歲的創(chuàng)傷患者，術(shù)后Hb65g/L，伴有心率增快、血壓下降，需立即輸注紅細(xì)胞。3術(shù)后康復(fù)與造血功能支持術(shù)后通過營養(yǎng)支持、促進(jìn)造血等措施，可加速患者血紅蛋白及凝血功能的恢復(fù)，減少輸血需求。-營養(yǎng)支持：鐵是合成血紅蛋白的重要原料，術(shù)后需補(bǔ)充鐵劑（口服或靜脈），特別是對于術(shù)前貧血、術(shù)中失血較多的患者。蛋白質(zhì)是凝血因子及血小板合成的基礎(chǔ)，需保證充足的蛋白質(zhì)攝入（如魚、蛋、瘦肉）。對于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)不良的患者，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持。-促紅細(xì)胞生成劑的應(yīng)用：對于術(shù)后貧血持續(xù)存在（Hb＜90g/L）的患者，可使用rhEPO促進(jìn)紅細(xì)胞生成，提高Hb水平。研究顯示，rhEPO可使術(shù)后貧血患者的輸血率降低40%，縮短住院時間。-早期活動與康復(fù)鍛煉：術(shù)后早期下床活動（如術(shù)后24小時內(nèi)床旁活動），可促進(jìn)血液循環(huán)，減少深靜脈血栓形成，同時改善心肺功能，提高組織氧供，促進(jìn)造血功能恢復(fù)。05總結(jié)與展望總結(jié)與展望圍術(shù)期血資源的合理利用，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程，涉及外科、麻醉、輸血、護(hù)理等多學(xué)科的緊密協(xié)作。從術(shù)前貧血的糾正、自體血的儲備，到術(shù)中外科技術(shù)的優(yōu)化、血液