妊娠合并哮喘機械通氣脫機的特殊策略演講人01妊娠合并哮喘機械通氣脫機的特殊策略02脫機前的綜合評估：基于妊娠與哮喘雙重生理特征的精準判斷03個體化脫機方案的制定：兼顧妊娠生理與哮喘病理的雙重考量04妊娠期并發(fā)癥的預防與處理：規(guī)避脫機過程中的風險因素05長期隨訪與哮喘管理：脫機后的持續(xù)優(yōu)化06特殊病例的脫機策略：難治性哮喘與極早產(chǎn)合并哮喘的處理目錄01妊娠合并哮喘機械通氣脫機的特殊策略妊娠合并哮喘機械通氣脫機的特殊策略引言妊娠合并哮喘是臨床面臨的復雜挑戰(zhàn)，哮喘急性發(fā)作是妊娠期非產(chǎn)科住院的主要原因之一，其中約5%-10%的重癥患者需要機械通氣支持。機械通氣作為挽救生命的關鍵手段，其脫機過程卻因妊娠期獨特的生理變化與哮喘的病理特征交織，成為臨床難點。妊娠期膈肌上移、功能殘氣量下降20%-30%，氧耗增加20%-50%，激素水平波動（如孕激素升高抑制呼吸中樞反應性）以及胎兒宮內安全的雙重壓力，使得脫機時機選擇、參數(shù)調整、并發(fā)癥預防均需精細化管理。在十余年的臨床實踐中，我深刻體會到：妊娠合并哮喘患者的機械通氣脫機，絕非簡單的“撤機”，而是基于母嬰同治理念的動態(tài)系統(tǒng)工程。本文將從評估基礎、個體化方案、多學科協(xié)作、并發(fā)癥管理到長期預后，系統(tǒng)闡述脫機的特殊策略，以期為臨床實踐提供參考。02脫機前的綜合評估：基于妊娠與哮喘雙重生理特征的精準判斷脫機前的綜合評估：基于妊娠與哮喘雙重生理特征的精準判斷脫機成功的前提是全面評估患者的“可脫機性”，而妊娠合并哮喘患者的評估需同時兼顧母體呼吸功能、胎兒宮內狀態(tài)及哮喘控制水平，三者缺一不可。母體呼吸功能的動態(tài)評估妊娠期呼吸系統(tǒng)生理性改變顯著：膈肌抬高使肺底活動度減少，潮氣量（VT）下降，呼吸頻率（RR）代償性增加；肺動脈阻力下降可能加重通氣/血流比例失調；黃體酮刺激呼吸中樞，使PaCO2維持在28-32mmHg的低水平（非孕期為35-45mmHg）。這些變化使得傳統(tǒng)脫機指標（如PaO2/FiO2＞200、淺快呼吸指數(shù)＜105）在妊娠患者中需重新解讀。母體呼吸功能的動態(tài)評估肺力學與呼吸肌功能評估-靜態(tài)肺力學監(jiān)測：需記錄平臺壓（Pplat）＜30cmH2O（避免氣壓傷）、驅動壓（ΔP=Pplat-PEEP）＜15cmH2O（反映肺復張與過度膨脹的平衡）。妊娠期胸廓順應性下降，驅動壓＞12cmH2O時即提示呼吸肌負荷過重。-呼吸肌耐力測試：通過自主呼吸試驗（SBT）前的最大吸氣壓（MIP＜-30cmH2O）和最大呼氣壓（MEP＜25cmH2O）評估呼吸肌力量。妊娠期腹壓增高可能導致MEP假性降低，需結合腹部超聲測量膈肌移動度（正常＞1.5cm，＜1cm提示呼吸肌疲勞）。-呼吸形式分析：觀察RR＜28次/分、VT＞5ml/kg（理想體重）、潮氣量/分鐘通氣量（VT/VE）＞0.05（避免淺快呼吸）。值得注意的是，妊娠晚期生理性RR可達20-25次/分，需結合血氣分析判斷是否為代償性。123母體呼吸功能的動態(tài)評估氣體交換與氧合功能評估-氧合指數(shù)（OI）：OI=FiO2×平均氣道壓（MAP）/PaO2，妊娠患者OI＜150（非孕＜200）提示氧合可接受。妊娠期生理性低PaO2（正常28-32mmHg）需結合PaCO2判斷是否存在呼吸衰竭。01-肺內分流（Qs/Qt）：正常妊娠期Qs/Qt輕度增加（5%-10%），若＞20%提示肺實變或肺不張，需調整PEEP至“最佳PEEP”（指氧合改善且平臺壓最低的PEEP值，通常8-12cmH2O）。02-呼氣末正壓（PEEP）選擇：妊娠期胸膜腔負壓減小，PEEP＞10cmH2O時需警惕循環(huán)抑制（心輸出量下降＞20%），建議采用遞增法（從5cmH2O開始，每次增加2cmH2O，監(jiān)測中心靜脈壓變化）。03胎兒及妊娠狀態(tài)的實時監(jiān)測脫機過程中的母體應激反應（如血壓波動、兒茶酚胺釋放）可能誘發(fā)宮縮或胎盤血流減少，因此需全程監(jiān)測胎兒狀態(tài)。胎兒及妊娠狀態(tài)的實時監(jiān)測胎兒宮內安全性評估-胎心監(jiān)護（NST）：脫機前30分鐘及脫機過程中每15分鐘記錄1次，胎心率基線110-160bpm、變異正常、無晚期減速提示胎兒狀態(tài)良好。若出現(xiàn)變異減少或減速，需立即暫停脫機，給予吸氧、左側臥位。01-超聲多普勒監(jiān)測：臍動脈S/D比值＜3、大腦中動脈PI＜1.5提示胎盤灌注良好。妊娠期哮喘急性發(fā)作時，胎盤血管痙攣可能導致胎兒生長受限（FGR），脫機前需排除FGR（超聲估測胎兒體重＜第10百分位）。02-宮縮監(jiān)測：妊娠晚期（＞28周）患者需持續(xù)電子胎心監(jiān)護（EFM），若宮壓＞30mmH2g/10分鐘（規(guī)律宮縮），需使用硫酸鎂抑制宮縮（負荷量4-6g，維持量1-2g/h）。03胎兒及妊娠狀態(tài)的實時監(jiān)測妊娠合并癥與并發(fā)癥篩查-妊娠期高血壓疾?。℉DP）：妊娠合并哮喘患者HDP發(fā)生率是非哮喘患者的2-3倍，脫機前需監(jiān)測血壓（＜140/90mmHg）、尿蛋白（＜300mg/24h）。若存在HDP，脫機應激可能誘發(fā)子癇，需提前給予拉貝洛爾或硝苯地平控制血壓。-妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）：部分患者因黃疸、瘙癢影響睡眠，導致呼吸肌疲勞，脫機前需檢查肝功能（膽汁酸＞10μmol/L提示ICP），給予熊去氧膽酸治療。哮喘控制與炎癥狀態(tài)評估哮喘急性發(fā)作的本質是氣道炎癥與痙攣，脫機前需確認炎癥得到控制，否則氣道高反應性易導致拔管后喉痙攣或支氣管痙攣。哮喘控制與炎癥狀態(tài)評估炎癥標志物檢測-呼出氣一氧化氮（FeNO）：＜25ppb提示嗜酸粒細胞性炎癥得到控制，妊娠期FeNO生理性輕度升高（非孕＜20ppb），需結合臨床癥狀解讀。-外周血嗜酸粒細胞計數(shù)：＜300/μL提示炎癥緩解，若＞500/μL需調整抗炎藥物（如增加吸入性布地奈德劑量至1600μg/d）。-C反應蛋白（CRP）：＜10mg/L提示感染控制，妊娠期CRP生理性輕度升高（＜15mg/L），需結合降鈣素原（PCT）鑒別細菌感染（PCT＞0.5ng/L提示細菌感染）。哮喘控制與炎癥狀態(tài)評估支氣管反應性評估-支氣管舒張試驗（BDT）：吸入沙丁胺醇400μg后，F(xiàn)EV1改善率＞12%且絕對值＞200ml提示氣道可逆性改善。妊娠期FEV1生理性下降（約10%），需以孕前基線為參考。-峰流速（PEF）變異率：＜20%提示哮喘控制良好，需每日監(jiān)測晨間PEF（與夜間PEF比較），變異率＞30%提示需調整藥物（如增加長效β2受體激動劑LABA）。03個體化脫機方案的制定：兼顧妊娠生理與哮喘病理的雙重考量個體化脫機方案的制定：兼顧妊娠生理與哮喘病理的雙重考量基于評估結果，脫機方案需“量體裁衣”，核心原則是：在保證母嬰安全的前提下，逐步降低呼吸支持，同時預防哮喘反跳。脫機模式的優(yōu)化：選擇適合妊娠期的通氣支持方式妊娠患者機械通氣模式的選擇需兼顧氧合效率與呼吸肌負荷，避免過度通氣或通氣不足。脫機模式的優(yōu)化：選擇適合妊娠期的通氣支持方式從有創(chuàng)到無創(chuàng)的過渡策略-有創(chuàng)機械通氣階段：對于重度哮喘急性發(fā)作（pH＜7.25、PaCO2＞60mmHg），采用控制通氣（CMV）+允許性高碳酸血癥（PHC），目標PaCO245-55mmH2g（較非孕目標高10-15mmH2g），避免過度通氣導致胎盤血管收縮。-有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣（IVN）：當患者滿足“脫機篩選試驗”（意識清醒、血流動力學穩(wěn)定、氧合指數(shù)＞150、痰液少），可拔除氣管插管，改用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）。妊娠患者NIPPV首選雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），IPAP（吸氣相正壓）從8cmH2O開始，每2小時增加2cmH2g，目標12-16cmH2O；EPAP（呼氣相正壓）從4cmH2O開始，目標6-8cmH2g（對抗內源性PEEP，iPEEP）。脫機模式的優(yōu)化：選擇適合妊娠期的通氣支持方式從有創(chuàng)到無創(chuàng)的過渡策略-NIPPV參數(shù)調整要點：妊娠期腹壓增高，EPAP過高（＞10cmH2O）可能導致胃內容物反流，需監(jiān)測胃殘余量（＜150ml）；IPAP過高（＞20cmH2O）可能增加胸膜腔壓力，影響靜脈回流，導致心輸出量下降。脫機模式的優(yōu)化：選擇適合妊娠期的通氣支持方式自主呼吸試驗（SBT）的改良方案-SBT時機選擇：需滿足：①氧合指數(shù)＞150（FiO2≤0.4、PEEP≤8cmH2O）；②呼吸形式穩(wěn)定（RR＜28次/分、VT＞5ml/kg）；③呼吸肌功能良好（MIP＜-30cmH2O、MEP＞25cmH2O）；④無活動性哮喘發(fā)作（FeNO＜25ppb、PEF變異率＜20%）。-SBT實施方法：采用壓力支持通氣（PSV）模式，PSV從5cmH2O開始，每30分鐘增加2cmH2g，目標10-15cmH2g（克服iPEEP，通常為哮喘患者iPEEP的70%-80%）；PEEP保持5cmH2g（避免肺泡塌陷）。SBT時間：妊娠患者SBT不宜超過30分鐘（避免呼吸肌疲勞），若SBT期間出現(xiàn)：①RR＞35次/分或＜10次/分；②SpO2＜90%（FiO2≤0.4）；③心率＞140次/分或＜60次/分；④出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象（三凹征、哮鳴音），需立即終止SBT。撤機時機的精準把握：避開妊娠與哮喘的雙重風險窗口脫機時機需綜合考慮孕周、哮喘控制狀態(tài)及胎兒成熟度，避免在哮喘急性發(fā)作期、臨產(chǎn)期或胎兒不成熟時強行脫機。撤機時機的精準把握：避開妊娠與哮喘的雙重風險窗口孕周與脫機時機的關聯(lián)-孕晚期（＞34周）：胎兒肺基本成熟，若哮喘控制良好，可積極脫機；但需做好新生兒復蘇準備（包括肺表面活性物質、機械通氣設備）。01-孕中期（28-34周）：胎兒肺未成熟，脫機需謹慎，優(yōu)先選擇NIPPV支持延長孕周；若必須脫機，需給予糖皮質激素促進胎肺成熟（地塞米松6mg/肌注，每12小時×4次）。02-孕早期（＜28周）：流產(chǎn)風險高，脫機需在嚴密監(jiān)護下進行，避免應激誘發(fā)宮縮，必要時使用硫酸鎂保胎。03撤機時機的精準把握：避開妊娠與哮喘的雙重風險窗口哮喘控制與脫機時機的平衡-哮喘急性發(fā)作期：若存在持續(xù)喘息、PEF＜預計值的60%、需反復使用β2受體激動劑（每4小時＞1次），應推遲脫機，先調整抗哮喘藥物（如靜脈注射甲潑尼龍80mg/次，每6小時×3天）。-哮喘慢性持續(xù)期：若患者處于臨床緩解期（無癥狀、PEF≥預計值的80%、FeNO＜25ppb），可嘗試脫機；但需在脫機前48小時開始口服激素（潑尼松30mg/日），避免拔管后反跳。藥物調整：規(guī)避妊娠期藥物對脫機的影響妊娠期藥物需兼顧母體療效與胎兒安全性，脫機前后藥物調整是關鍵環(huán)節(jié)。藥物調整：規(guī)避妊娠期藥物對脫機的影響支氣管舒張劑的優(yōu)化使用1-短效β2受體激動劑（SABA）：脫機前24小時需將SABA從“按需使用”改為“規(guī)律使用”（沙丁胺醇2.5mg/霧化，每4小時×3天），避免拔管后氣道痙攣。2-長效β2受體激動劑（LABA）：妊娠期首選沙丁胺醇/福莫特羅（妊娠B類），避免使用特布他林（妊娠C類）；脫機前1周開始使用LABA，維持氣道舒張狀態(tài)。3-茶堿類藥物：妊娠期茶堿清除率增加（肝臟代謝加快），需監(jiān)測血藥濃度（5-15μg/ml），避免＞20μg/ml導致母體心律失常、胎兒心動過速。藥物調整：規(guī)避妊娠期藥物對脫機的影響糖皮質激素的合理應用-靜脈激素：哮喘急性發(fā)作時，甲潑尼龍80mg/靜脈注射，每6小時×1-3天，后改為口服潑尼松30mg/日，逐漸減量（每周減5mg）。妊娠期避免使用地塞米松（半衰期長，易通過胎盤抑制胎兒腎上腺）。-吸入性激素（ICS）：妊娠首選布地奈德（妊娠B類），劑量≤800μg/日；脫機前2周開始ICS與LABA聯(lián)合治療（如布地奈德/福莫特羅160/4.5μg，每日2次），降低氣道炎癥。藥物調整：規(guī)避妊娠期藥物對脫機的影響其他藥物的調整-抗膽堿藥物：異丙托溴銨（妊娠B類）可聯(lián)合SABA使用，脫機前24小時霧化2.5mg/次，每6小時×1次，減少氣道分泌物。-鎮(zhèn)靜劑：脫機前12小時需停用所有鎮(zhèn)靜劑（如咪達唑侖、丙泊酚），避免呼吸中樞抑制；若患者焦慮明顯，可使用小劑量右美托咪定（妊娠C類，0.2-0.7μg/kg/h），其對胎兒影響較小。三、多學科協(xié)作下的脫機支持：產(chǎn)科、呼吸科、重癥醫(yī)學科的協(xié)同管理妊娠合并哮喘機械通氣脫機絕非單一科室可完成，需產(chǎn)科、呼吸科、重癥醫(yī)學科（ICU）、麻醉科、新生兒科等多學科協(xié)作，制定“母嬰同治”的整體方案。產(chǎn)科與呼吸科的協(xié)作：平衡母體氧合與胎兒灌注產(chǎn)科與呼吸科需共同制定脫機過程中的氧合目標，避免過度給氧導致氧自由基損傷，也避免低氧導致胎兒窘迫。產(chǎn)科與呼吸科的協(xié)作：平衡母體氧合與胎兒灌注母體氧合目標的多維調整-SpO2目標范圍：妊娠患者SpO2需維持在95%-98%（非孕為92%-96%），因為胎兒氧分壓（PaO2）依賴于母體PaO2（母體PaO2每下降10mmHg，胎兒PaO2下降5mmHg）。-FiO2階梯下調策略：脫機過程中FiO2從0.5開始，每2小時降低0.1，當FiO2≤0.4時，若SpO2≥95%，可維持；若SpO2＜95%，需增加PEEP（從2cmH2g開始，每次增加2cmH2g，至8cmH2g）。產(chǎn)科與呼吸科的協(xié)作：平衡母體氧合與胎兒灌注胎兒宮內狀況的實時反饋-動態(tài)胎心監(jiān)護：脫機過程中，產(chǎn)科醫(yī)生需持續(xù)監(jiān)測胎心，若出現(xiàn)變異減速，提示臍帶受壓，需調整母體體位（左側臥位）；若出現(xiàn)晚期減速，提示胎盤功能不全，需立即終止脫機，評估是否需要緊急剖宮產(chǎn)。-超聲多普勒監(jiān)測：呼吸科與產(chǎn)科共同評估胎盤血流，若臍動脈S/D比值＞3，需給予低分子肝素（如那屈肝素4100IU/皮下注射，每日1次），改善胎盤微循環(huán)。重癥醫(yī)學科與麻醉科的協(xié)作：呼吸力學與氣道管理的精細化重癥醫(yī)學科負責呼吸機參數(shù)調整，麻醉科則負責氣道管理，兩者協(xié)作可降低拔管后并發(fā)癥風險。重癥醫(yī)學科與麻醉科的協(xié)作：呼吸力學與氣道管理的精細化拔管前的氣道準備-氣道分泌物清除：拔管前1小時需進行纖維支氣管鏡吸痰，避免分泌物阻塞氣道；妊娠患者氣道黏膜水腫明顯，需使用地塞米松5mg/靜脈注射，減輕喉頭水腫。-喉罩與氣管插管的備用：拔管前需準備喉罩（妊娠患者喉罩型號建議3.5-4.0），若拔管后出現(xiàn)氣道痙攣，立即置入喉罩，避免再次插管。重癥醫(yī)學科與麻醉科的協(xié)作：呼吸力學與氣道管理的精細化拔管后的呼吸支持銜接-NIPPV的早期應用：拔管后立即給予BiPAP支持，IPAP12-16cmH2O，EPAP6-8cmH2O，持續(xù)24-48小時，避免呼吸肌疲勞。-高流量氧療（HFNC）的輔助作用：對于NIPPP不耐受的患者，可使用HFNC（流量40-60L/min，F(xiàn)iO20.3-0.5），妊娠患者HFNC需加溫濕化（溫度34-37℃），避免冷空氣刺激氣道。新生兒科的協(xié)作：做好脫機后早產(chǎn)或低體重兒的搶救準備若患者為孕34周前，脫機前需新生兒科到場評估，準備新生兒搶救設備。新生兒科的協(xié)作：做好脫機后早產(chǎn)或低體重兒的搶救準備胎肺成熟度的評估-羊水泡沫試驗：若胎肺未成熟（羊水泡沫試驗陰性），需在脫機前給予地塞米松促胎肺成熟；若胎肺成熟（羊水泡沫試驗陽性），可觀察等待。-新生兒復蘇準備：備好新生兒呼吸機、肺表面活性物質、臍靜脈置管包，新生兒科醫(yī)生需在場參與分娩，防止新生兒窒息。新生兒科的協(xié)作：做好脫機后早產(chǎn)或低體重兒的搶救準備產(chǎn)后哮喘管理的銜接-產(chǎn)后48小時內的哮喘監(jiān)測：產(chǎn)后患者激素水平急劇下降，哮喘易反跳，需密切監(jiān)測PEF、FeNO，必要時增加ICS劑量（如布地奈德1600μg/日）。-哺乳期藥物安全性：哺乳期患者可使用布地奈德（哺乳L1級）、沙丁胺醇（哺乳L2級），避免使用氨茶堿（哺乳L3級，可能導致嬰兒煩躁）。04妊娠期并發(fā)癥的預防與處理：規(guī)避脫機過程中的風險因素妊娠期并發(fā)癥的預防與處理：規(guī)避脫機過程中的風險因素脫機過程中，妊娠患者易出現(xiàn)氣胸、肺水腫、早產(chǎn)等并發(fā)癥，需提前預防并制定處理方案。氣胸的預防與處理妊娠患者因胸廓順應性下降，機械通氣時氣壓傷風險增加，氣胸發(fā)生率約為非妊娠患者的2-3倍。氣胸的預防與處理預防措施-限制平臺壓：Pplat＜30cmH2O，避免峰流速過高（＞60L/min）。-采用小潮氣量通氣：VT≤6ml/kg（理想體重），避免肺過度膨脹。氣胸的預防與處理處理方案-立即排氣：若出現(xiàn)氣胸（患側呼吸音減弱、SpO2下降），需立即行胸腔閉式引流，引流管位置在第2肋間腋中線（避免損傷妊娠增大的子宮）。-調整呼吸機參數(shù)：降低PEEP至5cmH2g，F(xiàn)iO2提高至0.6，待SpO2穩(wěn)定后逐漸下調。肺水腫的預防與處理妊娠期血容量增加50%，心輸出量增加40%，機械通氣時胸膜腔壓力升高，回心血量減少，易誘發(fā)肺水腫。肺水腫的預防與處理預防措施-控制液體入量：每日入量＜1500ml（除非患者脫水），監(jiān)測尿量（＞30ml/h）。-監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）：妊娠患者CVP正常范圍較非孕高（5-12cmH2gvs2-6cmH2g），避免CVP＞15cmH2g。肺水腫的預防與處理處理方案-利尿劑應用：呋塞米20mg/靜脈注射，必要時重復，監(jiān)測電解質（避免低鉀血癥，誘發(fā)哮喘發(fā)作）。-調整呼吸機模式：采用壓力控制通氣（PCV），降低吸氣時間（0.8-1.0秒），減少胸腔內壓力對回心血量的影響。早產(chǎn)的預防與處理脫機過程中的應激反應（疼痛、焦慮）可能誘發(fā)宮縮，導致早產(chǎn)（妊娠＜37周）。早產(chǎn)的預防與處理預防措施-硫酸鎂的應用：若宮縮＞4次/10分鐘，給予硫酸鎂負荷量4g（20%溶液20ml/靜脈注射，5分鐘內），維持量1-2g/h（持續(xù)至宮縮停止后24小時）。-疼痛管理：脫機過程中使用非甾體抗炎藥（如對乙酰氨基酚，妊娠B類），避免使用阿片類藥物（可能抑制胎兒呼吸中樞）。早產(chǎn)的預防與處理處理方案-抑制宮縮：若宮縮持續(xù)，加用硝苯地平10mg/舌下含服（每6小時），或利托君（β2受體激動劑，妊娠B類），但需監(jiān)測心率（＜120次/分）。-促胎肺成熟：若孕周＜34周，給予地塞米松6mg/肌注，每12小時×4次。05長期隨訪與哮喘管理：脫機后的持續(xù)優(yōu)化長期隨訪與哮喘管理：脫機后的持續(xù)優(yōu)化脫機成功不代表治療的結束，妊娠中晚期、產(chǎn)后哮喘可能反復，需制定長期管理計劃，預防再次急性發(fā)作。妊娠中晚期（＞28周）的哮喘管理藥物治療調整-ICS-LABA聯(lián)合治療：首選布地奈德/福莫特羅（160/4.5μg，每日2次），若控制不佳，可加用孟魯司特（妊娠B類，10mg/每晚）。-急救藥物：隨身攜帶沙丁胺氣霧劑（100μg/噴，1-2噴/次），若PEF下降＞20%，立即使用并就醫(yī)。妊娠中晚期（＞28周）的哮喘管理生活方式干預-避免過敏原：避免接觸塵螨、花粉、寵物皮屑等過敏原；家中使用空氣凈化器（HEPA濾網(wǎng)）。-飲食調整：避免食用易誘發(fā)哮喘的食物（如蝦、蟹、芒果），補充維生素D（妊娠期推薦600IU/日，降低哮喘發(fā)作風險）。產(chǎn)時與產(chǎn)后的哮喘管理產(chǎn)時管理-分娩方式選擇：若哮喘控制良好，可陰道分娩；若哮喘急性發(fā)作，需剖宮產(chǎn)（避免產(chǎn)程中過度通氣誘發(fā)支氣管痙攣）。-麻醉方式選擇：首選硬膜外麻醉（減少應激反應，降低哮喘發(fā)作風險），避免全身麻醉（可能誘發(fā)支氣管痙攣）。產(chǎn)時與產(chǎn)后的哮喘管理產(chǎn)后管理-哺乳期哮喘控制：繼續(xù)使用ICS-LABA，布地奈德可