鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“網(wǎng)底”，承擔(dān)著農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障的“守門人”職責(zé)，醫(yī)?；鸬囊?guī)范使用直接關(guān)系群眾“救命錢”安全與醫(yī)療服務(wù)可及性。但受規(guī)模小、管理弱、資源有限等因素制約，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保風(fēng)險隱患突出，既威脅基金安全，也影響服務(wù)質(zhì)量。本報告基于實地調(diào)研與案例分析，梳理風(fēng)險類型、剖析成因，提出針對性防控路徑。一、現(xiàn)狀與風(fēng)險圖譜鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）服務(wù)覆蓋超九成農(nóng)村居民，醫(yī)保報銷占機(jī)構(gòu)收入比重超60%，但服務(wù)能力不均、管理水平參差的現(xiàn)狀，使醫(yī)保風(fēng)險防控基礎(chǔ)薄弱：（一）欺詐騙保行為隱蔽化虛假診療：部分村衛(wèi)生室為套取基金，編造慢性病患者復(fù)診記錄（如虛構(gòu)高血壓患者每月“開藥”卻無實際就診）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在“掛床住院”（患者僅辦住院手續(xù)，實際未接受診療卻產(chǎn)生費用）。過度診療：超指征檢查（如為健康體檢者開具CT、腫瘤標(biāo)志物篩查）、重復(fù)開藥（糖尿病患者每月開藥量遠(yuǎn)超臨床需求）、“搭車”診療（為開藥患者強制捆綁無關(guān)檢查）。項目串換：將美容整形（如祛疤治療）按“外科清創(chuàng)”申報醫(yī)保；把自費耗材（如進(jìn)口關(guān)節(jié)）按國產(chǎn)醫(yī)保耗材報銷。（二）基金使用規(guī)范性不足報銷材料造假：偽造門診病歷、處方（如修改就診日期重復(fù)報銷）；虛構(gòu)“家庭病床”服務(wù)（實際患者居家未接受對應(yīng)診療）。目錄外用藥管理松懈：未履行告知義務(wù)，違規(guī)使用醫(yī)保目錄外藥品卻按醫(yī)保報銷（如為感冒患者使用高價進(jìn)口抗生素，未說明需自費）。特殊病種管理粗放：慢性病患者超量開藥（如高血壓患者一次開具3個月藥量，遠(yuǎn)超醫(yī)保規(guī)定的1個月限額），且未嚴(yán)格審核病情變化。（三）內(nèi)部管理漏洞頻發(fā)人員能力短板：醫(yī)護(hù)對醫(yī)保政策理解偏差（如錯選報銷項目，將“中醫(yī)理療”誤錄為“西醫(yī)康復(fù)”）；信息員操作失誤（門診費用誤錄為住院，導(dǎo)致報銷違規(guī)）。內(nèi)控制度缺失：無定期自查機(jī)制，違規(guī)行為長期積累（如某衛(wèi)生院連續(xù)半年存在“一日內(nèi)同一患者多次開藥”，未被及時發(fā)現(xiàn)）。（四）外部監(jiān)管陷入困境監(jiān)管力量不足：基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)平均每人需監(jiān)管超20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，難以實現(xiàn)“全覆蓋、高頻次”檢查。技術(shù)手段落后：缺乏智能審核系統(tǒng)，難以識別“高頻開藥醫(yī)生”“異常就診時段”等隱蔽違規(guī)模式。部門協(xié)同不足：衛(wèi)健、醫(yī)保、公安信息互通不暢，對“掛床住院”“冒名就醫(yī)”等行為難以及時聯(lián)動處置。二、風(fēng)險成因深度剖析風(fēng)險的滋生是機(jī)構(gòu)逐利性、政策落地梗阻、監(jiān)管能力不足、患者認(rèn)知偏差等因素交織的結(jié)果：（一）機(jī)構(gòu)逐利與管理短板鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入依賴醫(yī)保報銷，部分機(jī)構(gòu)為“增收”放松診療規(guī)范；同時，人員流動大、培訓(xùn)體系不完善，導(dǎo)致政策執(zhí)行“走樣”（如新版醫(yī)保目錄落地后，30%的村醫(yī)仍按舊目錄開藥）。（二）醫(yī)保政策落地“最后一公里”梗阻基層對復(fù)雜政策（如DRG/DIP付費規(guī)則、耗材分類編碼）理解不深，執(zhí)行時出現(xiàn)偏差（如DRG付費下，為控成本“拆分診療”，導(dǎo)致患者多次往返就醫(yī)）。（三）監(jiān)管資源與技術(shù)支撐不足基層監(jiān)管隊伍專業(yè)能力有限，缺乏大數(shù)據(jù)分析工具，難以識別“同一患者短期內(nèi)多次在不同衛(wèi)生室開藥”等團(tuán)伙性違規(guī)。（四）患者認(rèn)知偏差與配合度部分患者為“省錢”配合醫(yī)護(hù)造假（如冒名頂替開藥），或?qū)︶t(yī)保政策不知情，被動接受“過度檢查”卻未質(zhì)疑。三、防控優(yōu)化路徑與實踐案例針對上述痛點，需從制度、技術(shù)、能力、監(jiān)管、宣傳多維度發(fā)力，構(gòu)建全流程防控體系：（一）構(gòu)建“制度+技術(shù)”雙控體系內(nèi)部管控升級：建立“診療復(fù)核機(jī)制”：每月抽查10%的病歷、處方，重點審核“超量開藥”“無指征檢查”；對特殊病種患者，設(shè)置開藥額度預(yù)警（如高血壓患者月開藥量超2盒自動觸發(fā)審核）。推行“一人一碼”就診：患者綁定醫(yī)保電子憑證，診療、開藥全程掃碼，杜絕“冒名就醫(yī)”。信息化監(jiān)管賦能：引入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對接HIS系統(tǒng)，實時監(jiān)控“高頻檢查”“超量開藥”“項目串換”等行為（如同一患者一周內(nèi)被開具3次血常規(guī)檢查，系統(tǒng)自動攔截并預(yù)警）；推進(jìn)電子病歷、處方電子化，減少手工操作失誤。（二）強化能力建設(shè)與縣域協(xié)同分層培訓(xùn)提認(rèn)知：對管理人員開展“DRG付費政策+基金監(jiān)管規(guī)則”培訓(xùn)，對醫(yī)護(hù)開展“診療規(guī)范+醫(yī)保編碼”實操培訓(xùn)；每季度組織“欺詐騙保案例研討”，用鄰縣“虛構(gòu)診療被罰50萬”等案例警示風(fēng)險?？h域醫(yī)共體統(tǒng)籌：由縣級醫(yī)院牽頭，建立“醫(yī)保管理幫扶隊”，派駐專家指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)優(yōu)化流程（如合理用藥管理、病歷質(zhì)控）；共享縣級智能審核系統(tǒng)，降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)成本。（三）創(chuàng)新監(jiān)管與協(xié)同治理動態(tài)監(jiān)管+聯(lián)合執(zhí)法：推行“飛行檢查+日常巡查+回頭看”，重點檢查“投訴多、報銷異常”的機(jī)構(gòu)；醫(yī)保、衛(wèi)健、公安建立“每周會商”機(jī)制，對“掛床住院”“耗材虛高”等行為聯(lián)合處置。信用管理+獎懲掛鉤：將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保合規(guī)情況納入信用評級，守信者減少檢查頻次、優(yōu)先撥付基金；失信者公開曝光、限制醫(yī)保結(jié)算額度（如某衛(wèi)生室因串換項目被評為“失信”，3個月內(nèi)醫(yī)保支付延遲50%）。（四）引導(dǎo)患者參與監(jiān)督“醫(yī)保明白人”宣傳：通過村廣播、明白紙講解“報銷范圍”“欺詐騙保后果”，在衛(wèi)生室張貼“舉報電話____”；開展“醫(yī)保知識競賽”，提高群眾認(rèn)知?；颊咧榇_認(rèn)機(jī)制：診療時告知醫(yī)保目錄外項目（如“您的抗生素為進(jìn)口藥，需自費，是否繼續(xù)？”），由患者簽字確認(rèn)；報銷后推送明細(xì)短信，方便患者核對。實踐案例：某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整改之路2023年，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因“過度開具血常規(guī)檢查”（半年內(nèi)為200名患者重復(fù)檢查，涉及基金損失超5萬元）被醫(yī)保局處罰。整改措施：1.制度約束：建立《檢查指征審核表》，醫(yī)生開檢查需填寫“患者癥狀+檢查目的”，無指征者扣績效。2.技術(shù)攔截：引入智能審核系統(tǒng)，對“同一患者30天內(nèi)重復(fù)檢查”自動攔截。3.培訓(xùn)提升：邀請縣級專家開展“合理檢查”培訓(xùn)，用“過度檢查導(dǎo)致基金浪費”案例警示。整改半年后，檢查類違規(guī)下降70%，患者滿意度從75%提升至92%。四、總結(jié)與展望鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保風(fēng)險防