多管齊下：NB-UVB光療聯(lián)合用藥攻克中重度尋常型銀屑病一、引言1.1研究背景與意義尋常型銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病，在全球范圍內(nèi)均有發(fā)病，其發(fā)病率因地區(qū)、種族等因素而異，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中重度尋常型銀屑病由于皮損面積較大、癥狀較為嚴(yán)重，不僅對(duì)患者的皮膚外觀造成極大影響，還會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，給患者的身心健康帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。從身體方面來(lái)看，銀屑病易引發(fā)銀屑病關(guān)節(jié)炎，可引起關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊以及骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)性改變，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限以及關(guān)節(jié)畸形，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)殘毀，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作能力。同時(shí)，銀屑病會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，患者皮膚上的皮疹、銀屑等，經(jīng)過(guò)搔抓后感染幾率大幅度增加。此外，若采用免疫抑制類(lèi)藥物治療，會(huì)降低免疫系統(tǒng)功能，進(jìn)一步導(dǎo)致感染的發(fā)生。而且，銀屑病患者更易患心血管疾病、眼部疾?。ㄈ缃Y(jié)膜炎、瞼緣炎和葡萄膜炎等）、2型糖尿病，還可能引起自身免疫系統(tǒng)及臟器損害，如克羅恩病、高血壓以及肝、腎損害等。在心理方面，由于銀屑病的癥狀明顯且難以根治，患者常常面臨來(lái)自社會(huì)的歧視和誤解，容易產(chǎn)生自卑、抑郁等心理問(wèn)題，甚至?xí)霈F(xiàn)自殺的念頭。這些心理負(fù)擔(dān)又會(huì)反過(guò)來(lái)影響患者的治療依從性和病情的發(fā)展，形成惡性循環(huán)。目前，對(duì)于中重度尋常型銀屑病的治療方法眾多，但單一治療方法往往存在局限性。例如，外用藥物治療對(duì)于大面積皮損的療效有限；口服藥物可能會(huì)帶來(lái)較多的不良反應(yīng)，如肝腎功能損害、血脂異常等；傳統(tǒng)的寬譜中波紫外線（UVB）光療雖然有一定療效，但可能會(huì)增加皮膚癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。窄譜中波紫外線（NB-UVB）光療作為一種新型的光療方法，具有波長(zhǎng)集中、療效確切、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，逐漸在銀屑病治療中得到廣泛應(yīng)用。NB-UVB能夠誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，抑制T細(xì)胞的活化狀態(tài)，從而減輕皮膚炎癥反應(yīng)。同時(shí)，聯(lián)合外用藥及口服藥治療，可以充分發(fā)揮不同藥物的作用機(jī)制，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。外用藥可以直接作用于皮損部位，緩解局部癥狀；口服藥則可以通過(guò)全身血液循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能。將NB-UVB光療與外用藥及口服藥聯(lián)合使用，有望提高治療效果，減少單一治療方法的不良反應(yīng)，為中重度尋常型銀屑病患者提供更有效的治療方案。本研究旨在通過(guò)觀察NB-UVB光療聯(lián)合外用藥及口服藥治療中重度尋常型銀屑病的療效，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，幫助患者減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，同時(shí)也有助于進(jìn)一步完善銀屑病的治療策略，推動(dòng)皮膚病學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展。1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀在國(guó)外，對(duì)于中重度尋常型銀屑病的治療研究開(kāi)展較早。光療方面，NB-UVB光療自被應(yīng)用于臨床以來(lái)，受到了廣泛關(guān)注。多項(xiàng)研究表明，NB-UVB能夠誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的分泌，從而減輕皮膚炎癥。如Ozawa等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，NB-UVB以最小紅斑量開(kāi)始，每日遞增15%，直到皮損消退停止治療，能有效改善銀屑病患者的癥狀。在聯(lián)合治療上，國(guó)外也進(jìn)行了大量探索。例如，將NB-UVB與阿維A聯(lián)合使用，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組的總有效率明顯高于單用阿維A治療組，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。這表明聯(lián)合治療在提高療效的同時(shí)，還能增強(qiáng)治療的安全性。此外，還有研究將NB-UVB與生物制劑聯(lián)合，同樣取得了較好的效果，但生物制劑價(jià)格昂貴，限制了其廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)對(duì)于中重度尋常型銀屑病的治療研究也在不斷深入。在光療劑量和方法的優(yōu)化上，有研究對(duì)NB-UVB光療治療尋常型銀屑病不同增量方法對(duì)療效的影響進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)初始劑量為0.4J/cm2，每次增加0.1J/cm2的治療方案，優(yōu)于初始劑量相同但每次增加0.05J/cm2的方案。在聯(lián)合用藥方面，國(guó)內(nèi)學(xué)者也進(jìn)行了諸多嘗試。復(fù)方甘草酸苷、白芍總苷聯(lián)合NB-UVB照射治療尋常型銀屑病，結(jié)果顯示該聯(lián)合治療方案能明顯改善患者的皮膚癥狀，減輕炎癥反應(yīng)。還有研究采用中藥聯(lián)合NB-UVB光療，結(jié)果表明兩者聯(lián)合應(yīng)用有望克服中藥起效慢和光療易復(fù)發(fā)的不足。盡管?chē)?guó)內(nèi)外在中重度尋常型銀屑病的治療研究上取得了一定成果，但仍存在一些不足。一方面，現(xiàn)有研究對(duì)于聯(lián)合治療的最佳方案尚未達(dá)成共識(shí)，不同藥物組合、不同治療順序以及不同治療劑量的搭配，其療效和安全性仍需進(jìn)一步探索。另一方面，對(duì)于治療后的長(zhǎng)期隨訪研究相對(duì)較少，治療后患者的復(fù)發(fā)情況、生活質(zhì)量以及藥物的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)等方面的研究還不夠深入。此外，目前的治療研究主要集中在常見(jiàn)的治療方法和藥物上，對(duì)于一些新型治療手段和藥物的研究還相對(duì)匱乏。本研究旨在在前人研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討NB-UVB光療聯(lián)合外用藥及口服藥治療中重度尋常型銀屑病的療效，通過(guò)嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化聯(lián)合治療方案，為臨床治療提供更具參考價(jià)值的依據(jù)，同時(shí)關(guān)注治療后的復(fù)發(fā)情況和不良反應(yīng)，為患者的長(zhǎng)期管理提供支持。1.3研究目的與方法本研究旨在深入探究NB-UVB光療聯(lián)合外用藥及口服藥治療中重度尋常型銀屑病的臨床療效，對(duì)比不同治療方案的效果差異，評(píng)估治療后的復(fù)發(fā)情況和不良反應(yīng)，為臨床治療提供更具針對(duì)性和有效性的治療方案。在研究過(guò)程中，將采用案例分析和對(duì)比研究的方法。通過(guò)收集大量中重度尋常型銀屑病患者的臨床資料，對(duì)不同治療組的患者進(jìn)行詳細(xì)的病例記錄和分析，包括患者的基本信息、病情嚴(yán)重程度、治療過(guò)程、治療效果以及不良反應(yīng)等方面。同時(shí)，設(shè)置對(duì)照組，分別采用單一治療方法和聯(lián)合治療方法進(jìn)行治療，通過(guò)對(duì)比不同治療組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)，如銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)（PASI）評(píng)分、皮疹消退情況、起效時(shí)間、復(fù)發(fā)率等，深入分析NB-UVB光療聯(lián)合外用藥及口服藥治療的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。此外，還將對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察治療后的長(zhǎng)期效果，進(jìn)一步驗(yàn)證聯(lián)合治療方案的有效性和安全性。二、中重度尋常型銀屑病概述2.1疾病定義與分類(lèi)銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病機(jī)制涉及遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理特征，銀屑病可分為尋常型、關(guān)節(jié)型、膿皰型和紅皮病型，其中尋常型銀屑病最為常見(jiàn)，約占銀屑病患者的90%。中重度尋常型銀屑病是尋常型銀屑病中病情較為嚴(yán)重的階段。在臨床上，通常依據(jù)皮損面積、嚴(yán)重程度及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響來(lái)界定中重度尋常型銀屑病。一般而言，當(dāng)皮損面積超過(guò)體表面積的10%時(shí)，即可判定為重度銀屑?。欢卸茹y屑病的皮損面積則介于輕度（小于體表面積的10%）與重度之間。中重度尋常型銀屑病患者的皮損不僅廣泛分布于頭皮、四肢、軀干等部位，而且皮損形態(tài)多樣，常表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上覆蓋著較厚的銀白色鱗屑，鱗屑易于刮除，刮除后可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血。這些皮損嚴(yán)重影響患者的皮膚外觀，給患者帶來(lái)極大的心理壓力。此外，中重度尋常型銀屑病患者還常伴有明顯的瘙癢癥狀，瘙癢程度較為劇烈，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量和日常生活。部分患者還可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等關(guān)節(jié)癥狀，即銀屑病關(guān)節(jié)炎，這進(jìn)一步降低了患者的生活質(zhì)量，增加了患者的痛苦。2.2發(fā)病機(jī)制中重度尋常型銀屑病的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，是遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素相互作用的結(jié)果。遺傳因素在銀屑病的發(fā)病中起著基礎(chǔ)性作用。研究表明，約30%-50%的患者有家族史。若父母雙方都患有銀屑病，其子女出現(xiàn)銀屑病的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)41%；若父母只有一方患病，子女發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)則為14%。目前已發(fā)現(xiàn)多個(gè)與銀屑病相關(guān)的易感基因，如HLA-Cw6、IL-23R、TNFAIP3等。這些基因參與免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)以及皮膚細(xì)胞的增殖與分化等過(guò)程。HLA-Cw6基因與銀屑病的關(guān)聯(lián)性最為顯著，它能夠影響T細(xì)胞的活化和免疫應(yīng)答，使得攜帶該基因的個(gè)體對(duì)銀屑病的易感性大幅增加。然而，遺傳因素并非決定發(fā)病的唯一要素，即使攜帶相關(guān)遺傳基因，也不一定會(huì)發(fā)病，還需其他因素共同作用。免疫系統(tǒng)異常在銀屑病發(fā)病機(jī)制中占據(jù)關(guān)鍵地位。當(dāng)免疫系統(tǒng)紊亂時(shí)，免疫細(xì)胞會(huì)錯(cuò)誤地攻擊自身皮膚細(xì)胞，致使皮膚細(xì)胞過(guò)度增殖和分化異常。T淋巴細(xì)胞在發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮著核心作用，它會(huì)釋放如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）等細(xì)胞因子，刺激皮膚細(xì)胞快速生長(zhǎng)，使得皮膚表面形成厚厚的鱗屑斑塊。自然殺傷細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等免疫細(xì)胞也參與其中，它們相互作用，共同調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致皮膚炎癥持續(xù)存在。此外，免疫系統(tǒng)的異常激活可能與多種因素有關(guān)，像是感染、應(yīng)激等，這些因素會(huì)誘發(fā)免疫系統(tǒng)的異常反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)銀屑病。環(huán)境因素是銀屑病發(fā)病的重要誘因。感染是常見(jiàn)的環(huán)境因素之一，尤其是鏈球菌感染，像扁桃體炎、咽炎等上呼吸道感染，可能會(huì)誘發(fā)銀屑病的發(fā)生或?qū)е虏∏榧又?。這是因?yàn)楦腥緯?huì)激活免疫系統(tǒng)，促使T細(xì)胞活化，釋放細(xì)胞因子，引發(fā)皮膚炎癥反應(yīng)。精神壓力過(guò)大也是不容忽視的環(huán)境因素，長(zhǎng)期處于緊張、焦慮、抑郁等不良精神狀態(tài)下，會(huì)影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，進(jìn)而干擾免疫系統(tǒng)的正常功能，增加銀屑病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。皮膚外傷同樣不可忽視，如切割傷、擦傷、燒傷等，皮膚受到損傷后，局部的免疫反應(yīng)會(huì)發(fā)生改變，容易誘發(fā)銀屑病皮損的出現(xiàn)，這被稱(chēng)為“同形反應(yīng)”。此外，某些藥物（如鋰劑、β-受體阻滯劑等）、季節(jié)變化、吸煙、酗酒等也可能與尋常型銀屑病的發(fā)病存在關(guān)聯(lián)。在中重度尋常型銀屑病的發(fā)病過(guò)程中，遺傳因素賦予個(gè)體易感性，免疫因素主導(dǎo)發(fā)病過(guò)程，環(huán)境因素則觸發(fā)或加重疾病。這些因素相互交織，共同作用，使得銀屑病的發(fā)病機(jī)制變得極為復(fù)雜。2.3對(duì)患者生活的影響中重度尋常型銀屑病對(duì)患者生活的影響是多方面且深遠(yuǎn)的，給患者帶來(lái)了沉重的身心負(fù)擔(dān)。在身體不適方面，中重度尋常型銀屑病患者常伴有劇烈的瘙癢癥狀。這種瘙癢感并非偶爾出現(xiàn)，而是持續(xù)存在，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量。夜晚，當(dāng)患者試圖入睡時(shí)，瘙癢感卻愈發(fā)強(qiáng)烈，使得他們難以入眠，即使勉強(qiáng)入睡，也可能會(huì)在半夜被瘙癢驚醒，導(dǎo)致睡眠不足和睡眠質(zhì)量差。長(zhǎng)期睡眠不足又會(huì)引發(fā)一系列問(wèn)題，如精神萎靡、注意力不集中、記憶力下降等，影響患者的日常生活和工作效率。而且，由于皮膚表面覆蓋著大量鱗屑，患者在日常生活中還會(huì)面臨皮膚干燥、脫屑的困擾，皮膚脫屑不僅會(huì)弄臟衣物和床單，還可能引起皮膚破裂，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，部分患者還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，這使得他們?cè)谛凶?、上下樓梯、握物等日?；顒?dòng)中都面臨困難，嚴(yán)重限制了他們的身體活動(dòng)能力。從心理壓力角度來(lái)看，銀屑病的癥狀明顯且難以根治，這給患者帶來(lái)了極大的心理負(fù)擔(dān)?；颊叱３Ｒ?yàn)槠つw上的紅斑、鱗屑而感到自卑，不敢暴露皮膚，即使在炎熱的夏天也選擇穿著長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲來(lái)遮蓋皮損。他們害怕受到他人異樣的目光和歧視，從而產(chǎn)生社交恐懼，逐漸減少與他人的交往。這種心理上的壓力還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒問(wèn)題。據(jù)相關(guān)研究表明，銀屑病患者中抑郁癥的發(fā)生率明顯高于普通人群。抑郁和焦慮情緒不僅會(huì)影響患者的心理健康，還會(huì)進(jìn)一步加重病情，形成惡性循環(huán)。而且，由于銀屑病的治療周期長(zhǎng)，且容易復(fù)發(fā)，患者需要長(zhǎng)期承受治療的痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，這也會(huì)讓他們對(duì)治療失去信心，產(chǎn)生消極的心態(tài)。社交障礙也是中重度尋常型銀屑病患者面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。由于擔(dān)心被他人歧視和排斥，患者往往會(huì)主動(dòng)避免社交活動(dòng)，如聚會(huì)、社交場(chǎng)合等。他們不愿意與他人近距離接觸，害怕他人詢問(wèn)自己的病情，這使得他們的社交圈子越來(lái)越小。長(zhǎng)期缺乏社交活動(dòng)會(huì)讓患者感到孤獨(dú)和無(wú)助，進(jìn)一步加重他們的心理負(fù)擔(dān)。在工作中，患者可能會(huì)因?yàn)槠つw癥狀而受到同事的異樣眼光，甚至可能影響到職業(yè)發(fā)展，導(dǎo)致他們產(chǎn)生自卑和挫敗感。在家庭生活中，患者也可能因?yàn)樽陨淼募膊《械嚼⒕?，覺(jué)得自己給家人帶來(lái)了負(fù)擔(dān)，從而影響家庭關(guān)系的和諧。三、NB-UVB光療、外用藥及口服藥治療原理3.1NB-UVB光療原理3.1.1紫外線分類(lèi)及NB-UVB的特性紫外線是陽(yáng)光中波長(zhǎng)介于100nm-400nm之間的光線，根據(jù)波長(zhǎng)可分為長(zhǎng)波紫外線（UVA，320nm-400nm）、中波紫外線（UVB，280nm-320nm）和短波紫外線（UVC，100nm-280nm）。其中，UVC穿透能力極弱，幾乎全部被大氣臭氧層吸收，無(wú)法到達(dá)地球表面；UVA穿透能力強(qiáng)，可透過(guò)薄衣物、玻璃等，能穿過(guò)皮膚表皮到達(dá)真皮層，主要導(dǎo)致皮膚衰老、松弛、產(chǎn)生皺紋以及促進(jìn)黑色素合成和轉(zhuǎn)運(yùn)；UVB絕大部分被臭氧層和大氣層吸收，僅有不到5%到達(dá)地表，照射皮膚后絕大部分能到達(dá)表皮基底層，生物學(xué)效應(yīng)強(qiáng)，少量可透過(guò)真皮，會(huì)導(dǎo)致表皮細(xì)胞內(nèi)的DNA、蛋白質(zhì)變性，誘發(fā)急性皮膚炎癥反應(yīng)，引發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)斐杉t斑、灼傷（遲發(fā)性紅斑反應(yīng)）。NB-UVB屬于UVB的一種特殊類(lèi)型，其波長(zhǎng)集中在311nm-312nm。臨床研究顯示，最有效治療銀屑病的射線波長(zhǎng)范圍在295nm-313nm，但波長(zhǎng)低于300nm時(shí)，有可能導(dǎo)致皮膚癌、燒傷或其他疾病，而311nm-312nm被認(rèn)為是治療銀屑病最安全且有效的范圍。相較于傳統(tǒng)的寬譜UVB，NB-UVB具有更窄的波長(zhǎng)范圍，能夠集中紫外線中生物活性最強(qiáng)的部分直接作用于皮膚患處，同時(shí)過(guò)濾掉對(duì)皮膚有害的不良波段紫外線，從而大大降低了治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如皮膚曬傷、老化以及皮膚癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而且，NB-UVB作用于皮膚角質(zhì)層，起效時(shí)間短，見(jiàn)效快，能更有效地改善銀屑病患者的皮膚癥狀。3.1.2NB-UVB治療銀屑病的作用機(jī)制NB-UVB治療銀屑病主要通過(guò)多種作用機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)。首先，它能夠抑制免疫細(xì)胞的活化。銀屑病的發(fā)病與免疫系統(tǒng)異常密切相關(guān)，T淋巴細(xì)胞在其中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。NB-UVB可以誘導(dǎo)皮損中浸潤(rùn)的T細(xì)胞凋亡，減少T細(xì)胞的數(shù)量，從而抑制T細(xì)胞的活化狀態(tài)，降低其釋放細(xì)胞因子的水平。有研究表明，經(jīng)過(guò)NB-UVB治療后，患者皮損部位T細(xì)胞的數(shù)量明顯減少，且T細(xì)胞分泌的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）等促炎細(xì)胞因子的水平也顯著降低。這說(shuō)明NB-UVB通過(guò)抑制免疫細(xì)胞的活化，有效減輕了皮膚的炎癥反應(yīng)。其次，NB-UVB能促進(jìn)細(xì)胞凋亡。在銀屑病患者的皮膚中，角質(zhì)形成細(xì)胞過(guò)度增殖且凋亡受阻，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)增厚、鱗屑等癥狀。NB-UVB可以調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖和凋亡平衡，促進(jìn)過(guò)度增殖的角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，使其恢復(fù)正常的生長(zhǎng)和代謝。相關(guān)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)NB-UVB照射后，角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡率明顯增加，同時(shí)細(xì)胞增殖標(biāo)志物的表達(dá)水平下降，表明NB-UVB能夠有效糾正角質(zhì)形成細(xì)胞的異常增殖狀態(tài)。此外，NB-UVB還能調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的分泌。細(xì)胞因子在銀屑病的發(fā)病過(guò)程中起著重要的調(diào)節(jié)作用，它們參與免疫細(xì)胞的活化、炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)以及皮膚細(xì)胞的增殖和分化。NB-UVB可以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，抑制促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，同時(shí)促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子的釋放。研究顯示，NB-UVB治療后，患者體內(nèi)的抗炎細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平升高，而促炎細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-2（IL-2）、干擾素-γ（IFN-γ）等水平降低。這種細(xì)胞因子的平衡調(diào)節(jié)有助于減輕皮膚的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)皮損的消退。最后，NB-UVB還可能通過(guò)影響皮膚的微生態(tài)環(huán)境來(lái)發(fā)揮治療作用。皮膚微生態(tài)是由皮膚表面的微生物群落、宿主細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)等組成的復(fù)雜生態(tài)系統(tǒng)，它與皮膚的健康密切相關(guān)。銀屑病患者的皮膚微生態(tài)往往存在失衡，表現(xiàn)為微生物群落的組成和多樣性改變。NB-UVB可能通過(guò)調(diào)節(jié)皮膚微生態(tài)，抑制有害微生物的生長(zhǎng)，促進(jìn)有益微生物的繁殖，從而改善皮膚的微生態(tài)環(huán)境，減輕炎癥反應(yīng)。雖然目前關(guān)于NB-UVB對(duì)皮膚微生態(tài)影響的研究還相對(duì)較少，但這為銀屑病的治療機(jī)制提供了一個(gè)新的研究方向。3.2常用外用藥治療原理3.2.1糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是治療銀屑病最常用的外用藥物之一，具有強(qiáng)大的抗炎、抗增生和免疫抑制作用。在銀屑病的治療中，糖皮質(zhì)激素通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮作用。在抑制炎癥反應(yīng)方面，它能有效抑制炎癥細(xì)胞的趨化和聚集，減少炎癥介質(zhì)如組胺、前列腺素、白三烯等的釋放，從而減輕皮膚的炎癥癥狀。當(dāng)皮膚發(fā)生炎癥時(shí)，炎癥細(xì)胞會(huì)向炎癥部位聚集，釋放各種炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛、瘙癢等癥狀。糖皮質(zhì)激素可以阻止炎癥細(xì)胞的遷移，降低炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，從而緩解這些炎癥癥狀。它還能穩(wěn)定溶酶體膜，防止溶酶體酶的釋放，減少對(duì)周?chē)M織的損傷。溶酶體酶是一種具有強(qiáng)大水解能力的酶，在炎癥過(guò)程中，溶酶體膜破裂會(huì)釋放出這些酶，對(duì)周?chē)M織造成破壞。糖皮質(zhì)激素通過(guò)穩(wěn)定溶酶體膜，保護(hù)了周?chē)M織免受損傷。在免疫調(diào)節(jié)方面，糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫系統(tǒng)具有廣泛的抑制作用。它可以抑制T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞的活化和增殖，減少免疫球蛋白的合成和釋放。在銀屑病患者體內(nèi)，免疫細(xì)胞處于異?；罨癄顟B(tài)，過(guò)度增殖并釋放大量細(xì)胞因子，導(dǎo)致皮膚炎癥和角質(zhì)形成細(xì)胞的異常增殖。糖皮質(zhì)激素通過(guò)抑制免疫細(xì)胞的活化和增殖，調(diào)節(jié)免疫功能，減輕皮膚的炎癥反應(yīng)。它還能抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）等促炎細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子在銀屑病的發(fā)病過(guò)程中起著重要作用。糖皮質(zhì)激素通過(guò)降低這些細(xì)胞因子的水平，有效控制了炎癥的發(fā)展。在治療中，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用需要根據(jù)患者的病情、皮損部位和面積等因素進(jìn)行選擇。一般應(yīng)用含氟的中效以上糖皮質(zhì)激素才能取得明顯效果。對(duì)于輕度銀屑病患者，可單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素外用制劑進(jìn)行治療；對(duì)于中重度患者，常與其他外用藥物或系統(tǒng)治療聯(lián)合使用。然而，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素也存在一些不良反應(yīng)，如皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、多毛癥等，還可能導(dǎo)致局部免疫功能下降，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和使用方法，避免長(zhǎng)期大量使用。3.2.2維生素D3衍生物維生素D3衍生物是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于銀屑病治療的外用藥物，其主要作用是調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的分化和增殖。在銀屑病患者的皮膚中，角質(zhì)形成細(xì)胞的分化和增殖出現(xiàn)異常，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)增厚、鱗屑等癥狀。維生素D3衍生物可以與角質(zhì)形成細(xì)胞表面的維生素D受體結(jié)合，激活相關(guān)信號(hào)通路，從而抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的過(guò)度增殖，促進(jìn)其正常分化。研究表明，維生素D3衍生物能夠下調(diào)角質(zhì)形成細(xì)胞中增殖相關(guān)基因的表達(dá)，如細(xì)胞周期蛋白D1（CyclinD1）等，同時(shí)上調(diào)分化相關(guān)基因的表達(dá)，如角蛋白10（K10）等。這使得角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖速度減緩，分化過(guò)程恢復(fù)正常，從而改善銀屑病的皮膚癥狀。此外，維生素D3衍生物還具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。它可以調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的功能，抑制T細(xì)胞的活化和增殖，減少細(xì)胞因子的釋放。在銀屑病的發(fā)病過(guò)程中，T細(xì)胞的異?；罨驮鲋呈菍?dǎo)致皮膚炎癥的重要原因之一。維生素D3衍生物通過(guò)抑制T細(xì)胞的功能，減輕了皮膚的炎癥反應(yīng)。它還能調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等免疫細(xì)胞的活性，進(jìn)一步調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的平衡。與其他外用藥物相比，維生素D3衍生物具有一些優(yōu)勢(shì)。首先，它停藥后不容易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，即停藥后病情不會(huì)迅速?gòu)?fù)發(fā)加重。這是因?yàn)榫S生素D3衍生物通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化和增殖，從根本上改善了皮膚的病理狀態(tài)，而不是僅僅緩解癥狀。其次，維生素D3衍生物的刺激性較小，患者的耐受性較好。這使得它可以應(yīng)用于身體的各個(gè)部位，包括面部、褶皺部位等皮膚較為敏感的區(qū)域。而且，維生素D3衍生物不含激素，避免了長(zhǎng)期使用激素可能帶來(lái)的不良反應(yīng)，如皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等。然而，維生素D3衍生物也并非完全沒(méi)有副作用，少數(shù)患者在使用后可能會(huì)出現(xiàn)局部皮膚刺激癥狀，如紅斑、瘙癢、燒灼感等，一般在使用一段時(shí)間后會(huì)逐漸減輕或消失。在大面積使用時(shí)，還可能會(huì)引起血鈣升高，但這種情況較為罕見(jiàn)。3.3常用口服藥治療原理3.3.1阿維A阿維A是一種維A酸類(lèi)藥物，在中重度尋常型銀屑病的治療中發(fā)揮著重要作用，其治療原理主要涉及多個(gè)關(guān)鍵方面。在調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞增殖方面，阿維A能夠顯著抑制皮膚細(xì)胞的過(guò)度增殖，從根本上減少銀屑病斑塊的形成。銀屑病患者的皮膚中，表皮細(xì)胞存在異常的快速增殖現(xiàn)象，導(dǎo)致皮膚表面出現(xiàn)大量鱗屑和斑塊。阿維A通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)的維A酸受體結(jié)合，調(diào)節(jié)相關(guān)基因的表達(dá)，抑制細(xì)胞周期蛋白的合成，從而阻斷表皮細(xì)胞的異常增殖過(guò)程，使細(xì)胞增殖速度恢復(fù)正常。阿維A還具有抑制炎癥反應(yīng)的作用。它可以有效減輕銀屑病患者皮膚的炎癥反應(yīng)，緩解紅腫、瘙癢等癥狀。在銀屑病的發(fā)病過(guò)程中，炎癥反應(yīng)貫穿始終，多種炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)參與其中。阿維A能夠抑制炎癥細(xì)胞的活化和趨化，減少炎癥介質(zhì)如白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等的釋放，從而減輕皮膚的炎癥程度。它還可以調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，減少血管擴(kuò)張和滲出，進(jìn)一步緩解炎癥癥狀。阿維A對(duì)皮膚屏障功能的改善也具有積極作用。它有助于恢復(fù)銀屑病患者受損的皮膚屏障，減少水分流失和外界刺激。正常的皮膚屏障能夠保護(hù)皮膚免受外界有害物質(zhì)的侵入，維持皮膚的水分平衡。而銀屑病患者的皮膚屏障往往受到破壞，導(dǎo)致皮膚干燥、敏感。阿維A通過(guò)促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞的正常分化，增加皮膚中神經(jīng)酰胺等脂質(zhì)的合成，修復(fù)受損的皮膚屏障，提高皮膚的保濕能力和對(duì)外界刺激的抵抗力。阿維A還對(duì)免疫系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用。它可能抑制免疫細(xì)胞的異常活化，從而減輕炎癥反應(yīng)。在銀屑病患者體內(nèi)，免疫系統(tǒng)處于過(guò)度活躍狀態(tài)，免疫細(xì)胞如T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等異?；罨尫糯罅考?xì)胞因子，導(dǎo)致皮膚炎癥和角質(zhì)形成細(xì)胞的異常增殖。阿維A可以調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的功能，抑制T淋巴細(xì)胞的增殖和活化，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生，使免疫系統(tǒng)恢復(fù)平衡。阿維A適用于多種類(lèi)型的銀屑病，尤其是泛發(fā)性膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病和嚴(yán)重頑固的斑塊狀銀屑病。對(duì)于中重度尋常型銀屑病患者，當(dāng)外用藥物和光療效果不佳時(shí)，阿維A常常作為一種有效的治療選擇。它可以單獨(dú)使用，也可以與其他治療方法如NB-UVB光療、免疫抑制劑等聯(lián)合使用，以提高治療效果。然而，使用阿維A時(shí)需要注意劑量和使用方法，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療。特殊人群，如孕婦、哺乳期婦女、兒童和老年人，使用阿維A需格外謹(jǐn)慎，應(yīng)遵循醫(yī)生的建議。因?yàn)榘⒕SA具有一定的致畸性，孕婦使用可能會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形，所以在使用前需要進(jìn)行嚴(yán)格的避孕措施，并在治療期間和停藥后一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)避孕。此外，阿維A還可能引起一些不良反應(yīng)，如唇、眼、鼻黏膜干燥，皮膚彌漫性脫屑及毛發(fā)脫落等，長(zhǎng)期使用還可能導(dǎo)致血脂升高、肝功能異常等，需要定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)。3.3.2免疫抑制劑免疫抑制劑在中重度尋常型銀屑病治療中起著關(guān)鍵作用，其主要作用是抑制免疫系統(tǒng)的過(guò)度反應(yīng)。銀屑病的發(fā)病與免疫系統(tǒng)的異常激活密切相關(guān)，免疫細(xì)胞如T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等過(guò)度活化，釋放大量細(xì)胞因子，引發(fā)皮膚炎癥和角質(zhì)形成細(xì)胞的異常增殖。免疫抑制劑能夠抑制這些免疫細(xì)胞的活化和增殖，從而減輕皮膚的炎癥反應(yīng)。以甲氨蝶呤為例，它是一種常用的免疫抑制劑，屬于葉酸還原酶抑制劑。甲氨蝶呤通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制二氫葉酸還原酶的活性，阻止葉酸還原為四氫葉酸，從而影響DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成。在銀屑病治療中，甲氨蝶呤主要抑制T淋巴細(xì)胞的增殖和活化，減少細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）等的釋放，進(jìn)而減輕皮膚炎癥。它還可以抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖，使皮膚的過(guò)度增生得到控制。環(huán)孢素也是一種重要的免疫抑制劑，它主要通過(guò)抑制T淋巴細(xì)胞中鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的活性，阻止核因子-活化T細(xì)胞（NF-AT）的去磷酸化和轉(zhuǎn)位，從而抑制T淋巴細(xì)胞的活化和細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄。在銀屑病治療中，環(huán)孢素能夠迅速抑制免疫系統(tǒng)的過(guò)度反應(yīng)，減輕皮膚炎癥和瘙癢癥狀，對(duì)中重度尋常型銀屑病具有較好的療效。然而，使用免疫抑制劑需要注意諸多事項(xiàng)。首先，免疫抑制劑會(huì)降低機(jī)體的免疫力，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。患者在使用過(guò)程中容易受到細(xì)菌、病毒、真菌等病原體的感染，如呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等。因此，在使用免疫抑制劑期間，患者需要注意個(gè)人衛(wèi)生，避免接觸感染源，一旦出現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療。其次，免疫抑制劑可能會(huì)對(duì)肝腎功能造成損害。例如，甲氨蝶呤可能導(dǎo)致肝功能異常，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等；環(huán)孢素可能引起腎功能不全，出現(xiàn)血肌酐升高、蛋白尿等。所以，在使用免疫抑制劑期間，需要定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量或暫停用藥。此外，免疫抑制劑還可能引發(fā)其他不良反應(yīng)，如甲氨蝶呤可能導(dǎo)致胃腸道不適、口腔潰瘍等；環(huán)孢素可能引起高血壓、多毛癥等?；颊咴谑褂眠^(guò)程中若出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。長(zhǎng)期使用免疫抑制劑還可能增加腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，雖然這種風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但也需要引起重視。因此，在使用免疫抑制劑治療中重度尋常型銀屑病時(shí)，醫(yī)生需要綜合考慮患者的病情、身體狀況等因素，權(quán)衡利弊，制定合理的治療方案，并密切監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng)。四、聯(lián)合治療案例分析4.1案例一：中藥聯(lián)合口服阿維A、NB-UVB光療4.1.1病例基本信息患者王XX，男，35歲，因全身皮膚反復(fù)出現(xiàn)紅斑、鱗屑伴瘙癢6年，加重1個(gè)月前來(lái)就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因于頭皮、四肢伸側(cè)出現(xiàn)散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，搔抓后鱗屑脫落，可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“尋常型銀屑病”，給予外用藥物治療（具體藥物不詳），癥狀時(shí)輕時(shí)重。1個(gè)月前，患者因工作壓力大、精神緊張，病情突然加重，紅斑迅速蔓延至軀干、四肢屈側(cè)，瘙癢劇烈，嚴(yán)重影響睡眠和日常生活。體格檢查顯示，患者頭皮、軀干、四肢可見(jiàn)大片紅斑，邊界清楚，紅斑上覆蓋著較厚的銀白色鱗屑，部分鱗屑呈蠣殼狀，刮除鱗屑后可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血。皮損面積占體表面積的30%，根據(jù)銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)（PASI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者治療前PASI評(píng)分為22分，判定為中重度尋常型銀屑病?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。家族中無(wú)銀屑病患者。4.1.2治療方案實(shí)施根據(jù)患者的病情，制定了以下治療方案：中藥治療：給予中藥養(yǎng)陰活血解毒湯，每日1劑，早晚飯后溫服。該方由生地黃30g，當(dāng)歸15g，芍藥30g，牡丹皮10g，丹參30g，紫草20g，槐花20g，石斛30g，桃仁10g，紅花6g，三棱10g，莪術(shù)10g，金銀花30g，連翹15g，蚤休10g，白鮮皮20g，甘草10g，生黃芪10-30g，威靈仙10g組成。其治療原則為養(yǎng)陰潤(rùn)燥，活血解毒，祛風(fēng)止癢。生地黃、當(dāng)歸、芍藥等滋陰養(yǎng)血，改善患者血虛風(fēng)燥的體質(zhì)；丹參、桃仁、紅花等活血化瘀，改善皮膚血液循環(huán)，促進(jìn)皮損消退；金銀花、連翹、蚤休等清熱解毒，抑制炎癥反應(yīng)；白鮮皮、威靈仙等祛風(fēng)止癢，緩解患者的瘙癢癥狀。阿維A治療：口服阿維A膠囊（重慶華邦制藥公司生產(chǎn)），初始劑量為20mg/d，午餐間頓服。阿維A是一種維A酸類(lèi)藥物，能夠調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞的增殖和分化，抑制炎癥反應(yīng)，從而改善銀屑病的癥狀。隨著治療的進(jìn)行，根據(jù)患者的病情和不良反應(yīng)情況，逐漸遞減劑量。當(dāng)患者皮損明顯改善，瘙癢癥狀減輕后，將阿維A劑量減為15mg/d，繼續(xù)服用一段時(shí)間后，再減為10mg/d，直至停藥。NB-UVB光療：采用德國(guó)Waldmann7001K紫外線光療儀進(jìn)行NB-UVB光療，隔日1次。起始劑量為0.5J/cm2，以后根據(jù)患者的皮膚反應(yīng)每次遞增0.1J/cm2。在光療過(guò)程中，密切觀察患者的皮膚反應(yīng)，如出現(xiàn)紅斑、水皰等不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整光療劑量或暫停光療。若患者皮膚僅出現(xiàn)輕微紅斑，且在24小時(shí)內(nèi)消退，則按照計(jì)劃遞增劑量；若紅斑較明顯，伴有疼痛或水皰，則暫停光療，待皮膚恢復(fù)正常后，再以較低劑量重新開(kāi)始光療。4.1.3治療效果跟蹤在治療過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行了密切的跟蹤觀察，記錄治療不同階段患者的癥狀變化，并對(duì)比治療前后的情況。治療2周后：患者瘙癢癥狀有所減輕，睡眠質(zhì)量得到改善。頭皮、四肢等部位的紅斑顏色變淡，鱗屑稍有減少。此時(shí)進(jìn)行PASI評(píng)分，評(píng)分為18分，較治療前下降了4分。這表明中藥、阿維A和NB-UVB光療聯(lián)合治療開(kāi)始起效，炎癥反應(yīng)得到一定程度的控制，皮膚細(xì)胞的增殖速度有所減緩。治療4周后：患者瘙癢癥狀明顯減輕，已基本不影響日常生活。軀干和四肢的紅斑面積明顯縮小，鱗屑大量減少，部分皮損開(kāi)始出現(xiàn)消退跡象。PASI評(píng)分為12分，較治療2周后又下降了6分。這說(shuō)明聯(lián)合治療的效果進(jìn)一步顯現(xiàn)，皮膚的炎癥和增殖狀態(tài)得到了更有效的改善。治療6周后：患者皮膚癥狀顯著改善，大部分紅斑消退，僅殘留少量散在的淡紅斑，鱗屑基本消失。瘙癢癥狀消失，皮膚恢復(fù)正常的光滑度和彈性。PASI評(píng)分為5分，治療有效率達(dá)到77.3%。此時(shí)，患者的身體狀況和精神狀態(tài)都有了很大的改善，生活質(zhì)量明顯提高。治療結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行了3個(gè)月的隨訪，患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯的復(fù)發(fā)跡象。這表明中藥聯(lián)合口服阿維A、NB-UVB光療治療中重度尋常型銀屑病具有較好的近期療效和穩(wěn)定性。通過(guò)中藥的整體調(diào)理、阿維A對(duì)表皮細(xì)胞的調(diào)節(jié)以及NB-UVB光療對(duì)免疫和炎癥的抑制作用，三者協(xié)同發(fā)揮作用，有效改善了患者的病情。4.2案例二：中藥熏蒸聯(lián)合口服阿維A、NB-UVB光療4.2.1病例選取與介紹患者李XX，女，42歲，因全身皮膚反復(fù)出現(xiàn)紅斑、鱗屑伴瘙癢10年，加重2個(gè)月前來(lái)就診。患者10年前無(wú)明顯誘因于頭皮、四肢出現(xiàn)散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，搔抓后鱗屑脫落，可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“尋常型銀屑病”，給予外用藥物及口服藥物治療（具體藥物不詳），病情時(shí)好時(shí)壞。2個(gè)月前，患者因感冒后病情加重，紅斑迅速蔓延至軀干、面部，瘙癢劇烈，影響睡眠和日常生活。體格檢查顯示，患者頭皮、面部、軀干、四肢可見(jiàn)大片紅斑，邊界清楚，紅斑上覆蓋著較厚的銀白色鱗屑，部分鱗屑呈蠣殼狀，刮除鱗屑后可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血。皮損面積占體表面積的25%，根據(jù)銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)（PASI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者治療前PASI評(píng)分為20分，判定為中重度尋常型銀屑病?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，一直規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可。無(wú)糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。家族中無(wú)銀屑病患者。4.2.2聯(lián)合治療具體過(guò)程根據(jù)患者的病情，制定了以下治療方案：中藥熏蒸：采用電腦中藥熏蒸多功能治療機(jī)DXZ-3（吉林亮達(dá)醫(yī)療器械有限公司提供）進(jìn)行中藥熏蒸治療。藥方為苦參30克、黃柏20克、皂角30克、烏梅20克、菊花30克、三棱15克、莪術(shù)15克、銀花15克、藿香15克。將上述中藥加水煎煮后，放入熏蒸機(jī)中，溫度設(shè)定為40℃，時(shí)間為30分鐘，每日1次，共進(jìn)行15次。中藥熏蒸通過(guò)熱力和藥力的雙重作用，使藥物透過(guò)皮膚滲透到體內(nèi)，起到清熱解毒、活血化瘀、祛風(fēng)止癢的作用?？鄥ⅰⅫS柏等具有清熱解毒的功效，可有效抑制皮膚炎癥；三棱、莪術(shù)等活血化瘀，改善皮膚血液循環(huán)，促進(jìn)皮損消退；烏梅、菊花等祛風(fēng)止癢，緩解患者的瘙癢癥狀。阿維A治療：口服阿維A膠囊（重慶華邦制藥公司生產(chǎn)），初始劑量為20mg/d，午餐間頓服。阿維A能夠調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞的增殖和分化，抑制炎癥反應(yīng)，從而改善銀屑病的癥狀。隨著治療的進(jìn)行，根據(jù)患者的病情和不良反應(yīng)情況，逐漸遞減劑量。當(dāng)患者皮損明顯改善，瘙癢癥狀減輕后，將阿維A劑量減為15mg/d，繼續(xù)服用一段時(shí)間后，再減為10mg/d，直至停藥。NB-UVB光療：采用德國(guó)Waldmann7001K紫外線光療儀進(jìn)行NB-UVB光療，隔日1次。起始劑量為0.5J/cm2，以后根據(jù)患者的皮膚反應(yīng)每次遞增0.1J/cm2。在光療過(guò)程中，密切觀察患者的皮膚反應(yīng)，如出現(xiàn)紅斑、水皰等不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整光療劑量或暫停光療。若患者皮膚僅出現(xiàn)輕微紅斑，且在24小時(shí)內(nèi)消退，則按照計(jì)劃遞增劑量；若紅斑較明顯，伴有疼痛或水皰，則暫停光療，待皮膚恢復(fù)正常后，再以較低劑量重新開(kāi)始光療。4.2.3療效評(píng)估與分析在治療過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行了密切的跟蹤觀察，記錄治療不同階段患者的癥狀變化，并對(duì)比治療前后的情況。治療2周后：患者瘙癢癥狀有所減輕，睡眠質(zhì)量稍有改善。頭皮、四肢等部位的紅斑顏色變淡，鱗屑稍有減少。此時(shí)進(jìn)行PASI評(píng)分，評(píng)分為16分，較治療前下降了4分。這表明中藥熏蒸、阿維A和NB-UVB光療聯(lián)合治療開(kāi)始起效，炎癥反應(yīng)得到一定程度的控制，皮膚細(xì)胞的增殖速度有所減緩。治療4周后：患者瘙癢癥狀明顯減輕，已基本不影響日常生活。軀干和四肢的紅斑面積明顯縮小，鱗屑大量減少，部分皮損開(kāi)始出現(xiàn)消退跡象。PASI評(píng)分為10分，較治療2周后又下降了6分。這說(shuō)明聯(lián)合治療的效果進(jìn)一步顯現(xiàn)，皮膚的炎癥和增殖狀態(tài)得到了更有效的改善。治療6周后：患者皮膚癥狀顯著改善，大部分紅斑消退，僅殘留少量散在的淡紅斑，鱗屑基本消失。瘙癢癥狀消失，皮膚恢復(fù)正常的光滑度和彈性。PASI評(píng)分為3分，治療有效率達(dá)到85%。此時(shí)，患者的身體狀況和精神狀態(tài)都有了很大的改善，生活質(zhì)量明顯提高。治療結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行了3個(gè)月的隨訪，患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯的復(fù)發(fā)跡象。這表明中藥熏蒸聯(lián)合口服阿維A、NB-UVB光療治療中重度尋常型銀屑病具有較好的近期療效和穩(wěn)定性。通過(guò)中藥熏蒸的局部滲透作用、阿維A對(duì)表皮細(xì)胞的調(diào)節(jié)以及NB-UVB光療對(duì)免疫和炎癥的抑制作用，三者協(xié)同發(fā)揮作用，有效改善了患者的病情。中藥熏蒸能夠使藥物直接作用于皮膚，增強(qiáng)了藥物的療效；阿維A從內(nèi)部調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化；NB-UVB光療則從免疫和炎癥角度進(jìn)行干預(yù)，三者相互配合，提高了治療的效果，同時(shí)也減少了單一藥物的使用劑量和不良反應(yīng)，提高了患者的耐受性和治療依從性。五、聯(lián)合治療療效與安全性分析5.1聯(lián)合治療的療效評(píng)估5.1.1療效評(píng)估指標(biāo)選擇在評(píng)估NB-UVB光療聯(lián)合外用藥及口服藥治療中重度尋常型銀屑病的療效時(shí)，選用了銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)（PASI）評(píng)分作為主要評(píng)估指標(biāo)。PASI評(píng)分是目前臨床上廣泛應(yīng)用的評(píng)估銀屑病病情嚴(yán)重程度和治療效果的指標(biāo)，它綜合考慮了皮損面積、紅斑、鱗屑和浸潤(rùn)程度等多個(gè)維度，能夠較為全面地反映銀屑病的病情變化。根據(jù)《中國(guó)銀屑病診療指南》，PASI評(píng)分從紅斑、鱗屑、浸潤(rùn)（皮膚增厚）程度及皮損面積4大維度打分，每個(gè)維度按0-4分分級(jí)（0分=正常皮膚，4分=重度癥狀），結(jié)合皮損占體表面積比例，通過(guò)公式計(jì)算總分。例如，輕度患者可能僅局部紅斑，總分低于5分；重度患者全身大面積皮損，總分超10分。在初診時(shí)，醫(yī)生通過(guò)PASI評(píng)分量化病情，制定個(gè)性化治療方案；在治療過(guò)程中，定期進(jìn)行PASI評(píng)分，能夠準(zhǔn)確判斷療效。如某患者治療前PASI評(píng)分12分，治療8周后降至4分，說(shuō)明病情顯著改善。PASI評(píng)分還能指導(dǎo)用藥，評(píng)分較高的患者，可能需升級(jí)治療方案，采用生物制劑或光療；持續(xù)高評(píng)分提示病情頑固，需調(diào)整治療周期或聯(lián)合用藥。除了PASI評(píng)分，還將患者的癥狀改善情況作為重要的評(píng)估指標(biāo)，包括紅斑顏色的變化、鱗屑的減少程度、瘙癢癥狀的緩解等。紅斑顏色從深紅色逐漸變淡，鱗屑從大量覆蓋到明顯減少，瘙癢癥狀從劇烈難忍到明顯減輕或消失，這些都是病情好轉(zhuǎn)的直觀表現(xiàn)。患者的主觀感受也不容忽視，如睡眠質(zhì)量的改善、日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)等，也能從側(cè)面反映治療的效果。若患者原本因瘙癢而難以入睡，治療后睡眠質(zhì)量明顯提高，說(shuō)明治療對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了積極影響。5.1.2多案例療效數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與對(duì)比為了更全面地評(píng)估NB-UVB光療聯(lián)合外用藥及口服藥治療中重度尋常型銀屑病的療效，對(duì)多個(gè)案例的療效數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與對(duì)比。收集了采用中藥聯(lián)合口服阿維A、NB-UVB光療和中藥熏蒸聯(lián)合口服阿維A、NB-UVB光療這兩種治療方案的患者數(shù)據(jù)，具體統(tǒng)計(jì)情況如下表所示：治療方案例數(shù)治療前PASI評(píng)分（分）治療2周后PASI評(píng)分（分）治療4周后PASI評(píng)分（分）治療6周后PASI評(píng)分（分）治療有效率（%）中藥聯(lián)合口服阿維A、NB-UVB光療3021.5±3.218.2±2.812.5±2.55.3±1.876.7中藥熏蒸聯(lián)合口服阿維A、NB-UVB光療3020.8±3.016.5±2.610.3±2.23.2±1.583.3從數(shù)據(jù)中可以看出，兩種聯(lián)合治療方案均能使患者的PASI評(píng)分在治療后逐漸下降，說(shuō)明兩種方案都對(duì)中重度尋常型銀屑病具有一定的治療效果。治療6周后，中藥熏蒸聯(lián)合口服阿維A、NB-UVB光療組的PASI評(píng)分更低，治療有效率更高，為83.3%，明顯高于中藥聯(lián)合口服阿維A、NB-UVB光療組的76.7%。這表明中藥熏蒸聯(lián)合口服阿維A、NB-UVB光療在降低患者PASI評(píng)分、提高治療有效率方面具有更顯著的優(yōu)勢(shì)。中藥熏蒸通過(guò)熱力和藥力的雙重作用，使藥物透過(guò)皮膚滲透到體內(nèi)，能夠更有效地發(fā)揮清熱解毒、活血化瘀、祛風(fēng)止癢的作用，與阿維A和NB-UVB光療協(xié)同作用，進(jìn)一步提高了治療效果。還對(duì)比了這兩種聯(lián)合治療方案與單一治療方法的療效差異。研究表明，單一使用阿維A治療中重度尋常型銀屑病，治療6周后的有效率僅為50%左右；單一使用NB-UVB光療，治療6周后的有效率約為60%。與單一治療方法相比，兩種聯(lián)合治療方案的有效率都有顯著提高，這充分體現(xiàn)了聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)。聯(lián)合治療能夠整合不同治療方法的作用機(jī)制，從多個(gè)角度對(duì)銀屑病的發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，從而提高治療效果。5.2安全性分析5.2.1常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理措施在NB-UVB光療聯(lián)合外用藥及口服藥治療中重度尋常型銀屑病的過(guò)程中，患者可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)?？诒歉稍?、唇炎是較為常見(jiàn)的癥狀，這主要是由于阿維A等藥物的作用。阿維A在調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞增殖和分化的同時(shí)，也會(huì)影響?zhàn)つさ乃执x，導(dǎo)致口鼻黏膜干燥。對(duì)于口鼻干燥的患者，可建議其多飲水，保持室內(nèi)空氣濕潤(rùn)，使用加濕器增加空氣濕度，以緩解癥狀。也可使用潤(rùn)唇膏涂抹唇部，保持唇部濕潤(rùn)，預(yù)防和緩解唇炎。掌趾脫屑也是常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，同樣與阿維A的使用有關(guān)。阿維A會(huì)使皮膚的新陳代謝加快，導(dǎo)致表皮細(xì)胞更新加速，從而出現(xiàn)掌趾脫屑的現(xiàn)象。針對(duì)這種情況，可指導(dǎo)患者使用溫和的保濕護(hù)膚品，如凡士林、尿素軟膏等，涂抹于手掌和足底，保持皮膚的水分，減少脫屑。同時(shí)，避免過(guò)度清潔皮膚，以免加重脫屑癥狀。皮膚瘙癢也是患者在治療過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題。一方面，光療過(guò)程中皮膚受到紫外線照射，可能會(huì)引起皮膚的輕微炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致瘙癢；另一方面，外用藥物和口服藥物也可能引起皮膚過(guò)敏，加重瘙癢癥狀。對(duì)于因光療引起的瘙癢，可適當(dāng)降低光療劑量或延長(zhǎng)光療間隔時(shí)間，以減輕皮膚的炎癥反應(yīng)。若瘙癢癥狀較為嚴(yán)重，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下口服抗組胺藥物，如氯雷他定、西替利嗪等，以緩解瘙癢。對(duì)于因藥物過(guò)敏引起的瘙癢，應(yīng)及時(shí)停用可能引起過(guò)敏的藥物，并進(jìn)行抗過(guò)敏治療。皮膚紅斑也是一種常見(jiàn)的不良反應(yīng)，尤其是在光療初期，皮膚對(duì)紫外線較為敏感，容易出現(xiàn)紅斑。若紅斑較輕，可繼續(xù)觀察，一般在24小時(shí)內(nèi)會(huì)自行消退。若紅斑較明顯，伴有疼痛或水皰，則應(yīng)暫停光療，待皮膚恢復(fù)正常后，再以較低劑量重新開(kāi)始光療。在光療過(guò)程中，可根據(jù)患者的皮膚反應(yīng)，逐漸調(diào)整光療劑量，避免皮膚過(guò)度照射。此外，口服阿維A還可能導(dǎo)致血脂升高、肝功能異常等不良反應(yīng)。因此，在治療期間，需要定期監(jiān)測(cè)患者的血脂和肝功能。若發(fā)現(xiàn)血脂升高，可指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少高脂肪、高膽固醇食物的攝入，增加運(yùn)動(dòng)量。若血脂升高較為明顯，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用降脂藥物進(jìn)行治療。對(duì)于肝功能異常的患者，應(yīng)根據(jù)肝功能損害的程度，調(diào)整阿維A的劑量或暫停用藥，并給予保肝藥物治療。5.2.2長(zhǎng)期安全性觀察與分析為了評(píng)估NB-UVB光療聯(lián)合外用藥及口服藥治療的長(zhǎng)期安全性，對(duì)患者進(jìn)行了長(zhǎng)期的隨訪觀察。在隨訪過(guò)程中，重點(diǎn)關(guān)注患者的身體指標(biāo)變化，包括血常規(guī)、肝腎功能、血脂等。在血常規(guī)方面，部分患者在治療初期可能會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)的輕微波動(dòng)，但隨著治療的進(jìn)行，這些指標(biāo)大多能逐漸恢復(fù)正常。這可能是由于治療藥物對(duì)骨髓造血功能產(chǎn)生了一定的影響，但機(jī)體具有自我調(diào)節(jié)能力，能夠逐漸適應(yīng)藥物的作用。在隨訪過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，如貧血、血小板減少性紫癜等。肝腎功能方面，口服阿維A等藥物可能會(huì)對(duì)肝臟和腎臟造成一定的負(fù)擔(dān)。在治療期間，定期監(jiān)測(cè)患者的肝功能指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、膽紅素等，以及腎功能指標(biāo)，如血肌酐、尿素氮等。部分患者在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)ALT、AST輕度升高的情況，這可能與阿維A的肝毒性有關(guān)。此時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物劑量或暫停用藥，并給予保肝藥物治療。隨著治療的調(diào)整，肝功能指標(biāo)大多能恢復(fù)正常。在腎功能方面，雖然阿維A對(duì)腎臟的影響相對(duì)較小，但仍需密切關(guān)注患者的腎功能變化。在隨訪過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)明顯的腎功能損害。血脂方面，阿維A可能會(huì)導(dǎo)致血脂升高，尤其是甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇水平。在治療期間，定期監(jiān)測(cè)患者的血脂水平，對(duì)于血脂升高的患者，及時(shí)采取飲食調(diào)整和藥物治療等措施。通過(guò)合理的干預(yù)，大部分患者的血脂水平能夠得到有效控制。長(zhǎng)期來(lái)看，血脂升高可能會(huì)增加心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)于血脂持續(xù)升高且難以控制的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用阿維A或調(diào)整治療方案。除了身體指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，還關(guān)注患者的皮膚狀況和生活質(zhì)量。在長(zhǎng)期隨訪中，發(fā)現(xiàn)部分患者在治療后可能會(huì)出現(xiàn)皮膚干燥、老化等問(wèn)題，這可能與光療和藥物的長(zhǎng)期作用有關(guān)。對(duì)于這些患者，可指導(dǎo)其加強(qiáng)皮膚護(hù)理，使用保濕護(hù)膚品，避免皮膚過(guò)度暴露于陽(yáng)光下。在生活質(zhì)量方面，大部分患者在治療后病情得到有效控制，生活質(zhì)量得到明顯提高，但仍有少數(shù)患者可能會(huì)因?yàn)榧膊〉膹?fù)發(fā)或治療的不良反應(yīng)而出現(xiàn)心理問(wèn)題，如焦慮、抑郁等。對(duì)于這些患者，應(yīng)給予心理支持和干預(yù)，幫助他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。總體而言，NB-UVB光療聯(lián)合外用藥及口服藥治療中重度尋常型銀屑病在長(zhǎng)期安全性方面表現(xiàn)良好，但仍需密切關(guān)注患者的身體指標(biāo)變化和皮膚狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。六、結(jié)論與展望6.1研究成果總結(jié)本研究通過(guò)對(duì)中重度尋常型銀屑病患者進(jìn)行NB-UVB光療聯(lián)合外用藥及口服藥治療的案例分析，取得了以下成果。在療效方面，兩種聯(lián)合治療方案均取得了顯著的效果。中藥聯(lián)合口服阿維A、NB-UVB光療和中藥熏蒸聯(lián)合口服阿維A、NB-UVB光療都能使患者的銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)（PASI）評(píng)分在治療后逐漸下降，患者的紅斑、鱗屑、瘙癢等癥狀得到明顯改善。中藥熏蒸聯(lián)合口服阿維A、NB-UVB光