急診科急救記錄規(guī)范與操作流程急診科作為醫(yī)院急危重癥患者的“第一戰(zhàn)場”，急救記錄既是醫(yī)療行為的客觀見證，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯、法律責(zé)任界定的核心依據(jù)。規(guī)范的急救記錄與流暢的操作流程，不僅能還原搶救全過程，更能為后續(xù)診療、醫(yī)患溝通及醫(yī)療質(zhì)控提供堅實(shí)支撐。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，梳理急救記錄的核心要求與操作路徑，助力提升急診急救文書質(zhì)量。一、急救記錄的核心規(guī)范要求（一）及時性：與急救節(jié)奏“同頻共振”急救記錄需與搶救過程同步推進(jìn)，避免事后回憶導(dǎo)致的信息偏差?；颊叩竭_(dá)急診搶救室后，應(yīng)立即啟動記錄；搶救過程中，關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)（如用藥、氣管插管、除顫等操作）需精確到分鐘甚至秒；搶救結(jié)束后（或患者轉(zhuǎn)科/離院時），需在6小時內(nèi)完成記錄的補(bǔ)充與完善，確?！包S金時間”內(nèi)的信息完整留存。（二）準(zhǔn)確性：以客觀事實(shí)為錨點(diǎn)記錄內(nèi)容需嚴(yán)格遵循“所見即所記”原則，避免主觀推斷或模糊描述。生命體征（如心率、血壓、血氧飽和度）需標(biāo)注測量時間與儀器型號；用藥記錄需明確藥名、劑量、途徑、時間，與醫(yī)囑、執(zhí)行單完全一致；病情變化需描述具體表現(xiàn)（如“突發(fā)意識喪失，大動脈搏動消失”），而非“病情加重”等籠統(tǒng)表述。（三）完整性：覆蓋急救全周期記錄需涵蓋“從接診到處置后”的全流程信息：基礎(chǔ)信息：患者姓名、年齡、主訴、初步診斷（含修正診斷）、過敏史；急救措施：心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺等操作的時間、操作者、效果評估；治療用藥：藥物名稱、劑量、給藥途徑、用藥后反應(yīng)；生命體征：動態(tài)記錄（如每5分鐘/15分鐘一次），體現(xiàn)病情演變；轉(zhuǎn)歸與交接：患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時間及交接內(nèi)容（需雙方簽字確認(rèn)）。（四）規(guī)范性：醫(yī)學(xué)術(shù)語與文書格式的雙重約束術(shù)語規(guī)范：使用公認(rèn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“心搏驟?！倍恰靶呐K不跳了”），避免方言、俚語；格式規(guī)范：采用醫(yī)院統(tǒng)一的急救記錄模板，字跡清晰可辨（電子記錄需確保系統(tǒng)兼容、可追溯）；簽名規(guī)范：參與搶救的醫(yī)護(hù)人員需在記錄中親筆簽名（電子簽名需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》），注明職稱與時間。二、急救記錄的操作流程（一）接診初始記錄：快速錨定核心信息1.信息采集：接診護(hù)士/醫(yī)師通過“問診+查體”快速記錄：患者到達(dá)時間（精確到分鐘）、主訴（如“胸痛30分鐘”“意識不清10分鐘”）；初步生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）等；過敏史、既往史（如“高血壓病史5年，未規(guī)律服藥”）。2.啟動記錄：使用急診電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)搶救記錄單，同步錄入基礎(chǔ)信息，標(biāo)注“急診搶救”標(biāo)識，為后續(xù)記錄建立框架。（二）急救過程記錄：動態(tài)追蹤，實(shí)時更新1.分工協(xié)作與記錄：搶救團(tuán)隊明確“操作組”與“記錄組”，記錄者需：緊盯搶救節(jié)奏，每完成一項(xiàng)關(guān)鍵操作（如靜脈通路建立、電除顫），立即記錄操作時間、操作者、操作效果（如“10:05予200J電除顫1次，10:06恢復(fù)竇性心律”）；動態(tài)記錄生命體征變化，若出現(xiàn)異常（如“10:10血壓驟降至70/40mmHg”），需關(guān)聯(lián)對應(yīng)的搶救措施（如“立即予多巴胺5μg/kg·min泵入”）。2.口頭醫(yī)囑的規(guī)范記錄：搶救中若執(zhí)行口頭醫(yī)囑，需復(fù)述確認(rèn)（如“醫(yī)師：‘予腎上腺素1mg靜推’，護(hù)士：‘復(fù)述：腎上腺素1mg靜推，確認(rèn)’”），并在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)錄醫(yī)囑，標(biāo)注“口頭醫(yī)囑執(zhí)行”。（三）搶救結(jié)束后：復(fù)盤與完善1.信息補(bǔ)充：搶救結(jié)束后，記錄者需：整理零散記錄，補(bǔ)充遺漏信息（如家屬溝通內(nèi)容、會診意見）；完善診斷（如從“昏迷原因待查”修正為“急性心肌梗死”），注明診斷依據(jù)（如“心電圖示ST段抬高”）。2.文書審核：由搶救團(tuán)隊負(fù)責(zé)人（或上級醫(yī)師）24小時內(nèi)審核記錄，重點(diǎn)檢查時間邏輯、措施與病情的關(guān)聯(lián)性、術(shù)語準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問題立即修正并注明“修正原因”。（四）歸檔與交接1.電子記錄歸檔：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，將急救記錄與醫(yī)囑、檢驗(yàn)報告、影像資料等關(guān)聯(lián)歸檔，確?！耙环莶v，全流程追溯”；2.特殊情況交接：若患者轉(zhuǎn)至ICU或其他科室，需填寫《急診搶救交接單》，詳細(xì)記錄搶救過程、當(dāng)前病情、后續(xù)注意事項(xiàng)，由雙方醫(yī)護(hù)人員簽字確認(rèn)。三、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）培訓(xùn)與考核：筑牢規(guī)范意識定期開展“急救記錄專項(xiàng)培訓(xùn)”，結(jié)合典型案例（如因記錄不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛），講解法律風(fēng)險與臨床意義；考核采用“情景模擬+文書點(diǎn)評”模式，要求醫(yī)護(hù)人員在模擬搶救中完成記錄，由專家點(diǎn)評不足（如“時間記錄偏差2分鐘”“用藥劑量未標(biāo)注單位”）。（二）質(zhì)控檢查：閉環(huán)管理科室質(zhì)控小組每周抽查急救記錄，重點(diǎn)檢查：時間邏輯（如“用藥時間早于醫(yī)囑下達(dá)時間”）、信息完整性（如“無過敏史記錄”）、術(shù)語規(guī)范性；每月召開“質(zhì)控分析會”，通報問題案例，制定改進(jìn)措施（如優(yōu)化電子病歷模板、增設(shè)“必填項(xiàng)提醒”）。（三）信息化賦能：提升效率與準(zhǔn)確性推廣急診電子病歷系統(tǒng)，設(shè)置“搶救記錄模板”（含關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)、常用操作/藥物選項(xiàng)），減少手動錄入錯誤；對接監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等設(shè)備，自動抓取生命體征、用藥數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“設(shè)備數(shù)據(jù)-記錄-醫(yī)囑”的實(shí)時同步。（四）不良事件復(fù)盤：從錯誤中學(xué)習(xí)針對因記錄失誤導(dǎo)致的醫(yī)療爭議，開展“根因分析”，排查流程漏洞（如“記錄者同時參與操作，導(dǎo)致記錄延遲”）；優(yōu)化流程（如“增設(shè)專職記錄護(hù)士”“搶救結(jié)束后強(qiáng)制30分鐘內(nèi)完成初步審核”），并將改進(jìn)措施納入科室SOP（標(biāo)準(zhǔn)操作流程）。四、常見問題與解決策略（一）記錄不及時：“搶救忙，忘了記”解決策略：明確“記錄優(yōu)先級”，要求搶救團(tuán)隊必須分配專人記錄（可由實(shí)習(xí)醫(yī)師、規(guī)培護(hù)士擔(dān)任）；電子系統(tǒng)設(shè)置“搶救模式倒計時”，每5分鐘彈出提醒窗口，提示記錄關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。（二）信息遺漏：“只記操作，忘寫病情變化”解決策略：設(shè)計“急救記錄checklist”（清單），包含“生命體征、操作、用藥、溝通”四大模塊，記錄者逐項(xiàng)勾選/填寫；搶救結(jié)束后，強(qiáng)制要求記錄者“反向核對”：從患者轉(zhuǎn)歸倒推，確認(rèn)每一步措施與病情變化的關(guān)聯(lián)性（如“患者心率從30次/分升至100次/分，是否記錄了阿托品的使用？”）。（三）術(shù)語不規(guī)范：“口語化描述，影響病歷嚴(yán)謹(jǐn)性”解決策略：編制《急診常用術(shù)語手冊》（如“意識喪失”“心搏驟?！薄靶菘恕钡臉?biāo)準(zhǔn)定義），放置于搶救室顯眼位置；開展“術(shù)語糾錯競賽”，將常見錯誤描述（如“心臟不行了”）與規(guī)范術(shù)語對比，強(qiáng)化記憶。急診科急救記錄是“醫(yī)療行為的鏡子”，既映照搶救的專業(yè)性，也承