腎內(nèi)科急性腎衰竭護(hù)理指導(dǎo)演講人：日期:目

錄CATALOGUE02治療護(hù)理干預(yù)01護(hù)理評(píng)估與診斷03并發(fā)癥預(yù)防管理04日常護(hù)理支持05患者與家屬教育06出院與隨訪計(jì)劃護(hù)理評(píng)估與診斷01生命體征監(jiān)測(cè)原則持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)急性腎衰竭患者常伴隨高血壓或低血壓風(fēng)險(xiǎn)，需每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，警惕容量負(fù)荷過重或低血容量性休克。動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)可輔助判斷液體平衡狀態(tài)及血管活性藥物療效。心率與心律觀察電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）可能導(dǎo)致心律失常，需通過心電監(jiān)護(hù)實(shí)時(shí)捕捉異常波形，同時(shí)結(jié)合血鉀水平調(diào)整治療方案。呼吸頻率與氧飽和度評(píng)估肺水腫是常見并發(fā)癥，需監(jiān)測(cè)呼吸頻率（＞20次/分提示可能肺淤血）及SpO?（＜92%需考慮氧療），必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治鲆栽u(píng)估酸堿失衡程度。體溫波動(dòng)記錄感染是急性腎衰竭的重要誘因，體溫升高（＞38℃）可能提示膿毒癥，需結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)和降鈣素原（PCT）結(jié)果綜合判斷。腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)血肌酐絕對(duì)值上升≥0.3mg/dl或較基線增加50%即可診斷AKI，需每日檢測(cè)以評(píng)估腎功能惡化或恢復(fù)趨勢(shì)。尿素氮升高可能反映高分解代謝或消化道出血。血肌酐與尿素氮?jiǎng)討B(tài)追蹤重點(diǎn)關(guān)注血鉀（＞5.5mmol/L需緊急處理）、血鈉（稀釋性低鈉常見）、血鈣（低鈣血癥加重神經(jīng)肌肉癥狀）及血磷（高磷血癥需結(jié)合甲狀旁腺激素水平干預(yù)）。電解質(zhì)譜分析尿比重固定于1.010提示腎小管濃縮功能喪失；尿中出現(xiàn)顆粒管型或腎小管上皮細(xì)胞支持急性腎小管壞死（ATN）診斷。尿常規(guī)與尿沉渣檢查通過CKD-EPI公式計(jì)算GFR，數(shù)值＜60ml/min/1.73m2持續(xù)48小時(shí)可確認(rèn)AKI分期，指導(dǎo)治療強(qiáng)度調(diào)整。腎小球?yàn)V過率（GFR）估算癥狀與體征評(píng)估方法容量狀態(tài)評(píng)估頸靜脈怒張、肺部濕啰音及下肢水腫提示容量超負(fù)荷；而皮膚彈性差、黏膜干燥及低血壓可能為有效循環(huán)血量不足，需結(jié)合中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)。01尿量記錄與分類嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量，＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)定義為少尿；無尿（＜100ml/24h）需排除梗阻性腎病，必要時(shí)行膀胱超聲或輸尿管造影。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察嗜睡、意識(shí)模糊或抽搐可能由尿毒癥腦病或電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥）引起，需進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）并緊急處理代謝性腦病。消化系統(tǒng)癥狀管理惡心、嘔吐及消化道出血常見于氮質(zhì)血癥期，需監(jiān)測(cè)便潛血及血紅蛋白，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（如質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用）。020304治療護(hù)理干預(yù)02藥物治療管理指南利尿劑使用原則嚴(yán)格監(jiān)測(cè)尿量及電解質(zhì)變化，避免過度利尿?qū)е卵萘坎蛔慊虻外浹Y；呋塞米靜脈給藥時(shí)需控制輸注速度，防止耳毒性反應(yīng)。血管活性藥物應(yīng)用多巴胺小劑量（1-3μg/kg/min）用于改善腎血流時(shí)，需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率及末梢循環(huán)，警惕心律失常風(fēng)險(xiǎn)?？股貏┝空{(diào)整根據(jù)肌酐清除率計(jì)算腎毒性抗生素（如萬古霉素、氨基糖苷類）的給藥間隔和劑量，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。糾正酸中毒與高鉀血癥碳酸氫鈉靜脈滴注需緩慢，避免鈉負(fù)荷過重；葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖用于緊急降鉀時(shí)需心電監(jiān)護(hù)。液體平衡控制策略低蛋白血癥患者優(yōu)先選用人血白蛋白，避免羥乙基淀粉加重腎小管損傷。膠體溶液選擇少尿期每日液體入量=前日尿量+500ml（非顯性失水），高熱或機(jī)械通氣患者額外增加10-15%補(bǔ)償量。限液分級(jí)管理結(jié)合中心靜脈壓（CVP）、肺部濕啰音、肢體水腫程度及生物電阻抗分析（BIA）綜合判斷容量狀態(tài)。容量評(píng)估方法每小時(shí)記錄尿量、引流量及靜脈入量，使用電子秤稱量透析超濾量，誤差需控制在±50ml以內(nèi)。出入量精準(zhǔn)記錄透析護(hù)理操作規(guī)范血管通路維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管每日消毒換藥，肝素封管前需確認(rèn)管腔通暢；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后壓迫力度以觸及震顫為度?？鼓桨?jìng)€(gè)體化高危出血患者采用無肝素透析，普通肝素用量需根據(jù)APTT調(diào)整，低分子肝素需監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性。透析中并發(fā)癥處理低血壓時(shí)立即頭低位、暫停超濾，快速輸注生理鹽水；肌肉痙攣可靜脈注射高滲葡萄糖或調(diào)整鈉濃度曲線。生物相容性管理選用高生物相容性膜材料（如聚砜膜），預(yù)沖液充分排氣以減少炎癥因子釋放，首次使用綜合征需備好腎上腺素。并發(fā)癥預(yù)防管理03高鉀血癥緊急處理根據(jù)血鈉水平及容量狀態(tài)選擇限水或補(bǔ)充高滲鹽水，同時(shí)避免過快糾正導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征，每日血鈉上升幅度控制在8-10mmol/L以內(nèi)。低鈉血癥糾正策略代謝性酸中毒管理當(dāng)動(dòng)脈血pH<7.2或HCO??<15mmol/L時(shí)，需靜脈滴注碳酸氫鈉，同時(shí)監(jiān)測(cè)鈣離子防止低鈣性抽搐，必要時(shí)啟動(dòng)腎臟替代治療（RRT）。監(jiān)測(cè)血鉀水平≥5.5mmol/L時(shí)需立即干預(yù)，包括靜脈注射葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性、胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀離子內(nèi)移，以及使用聚磺苯乙烯鈉口服或灌腸促進(jìn)腸道排鉀。電解質(zhì)失衡處理措施感染風(fēng)險(xiǎn)防控方案泌尿系統(tǒng)感染監(jiān)測(cè)對(duì)留置導(dǎo)尿患者采用封閉式引流系統(tǒng)，每日會(huì)陰護(hù)理，尿常規(guī)檢查出現(xiàn)白細(xì)胞酯酶陽性時(shí)需行尿培養(yǎng)，避免預(yù)防性使用抗生素。03對(duì)機(jī)械通氣患者每2小時(shí)翻身拍背，床頭抬高30°-45°，定期進(jìn)行痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，優(yōu)先選擇腎毒性小的抗生素如頭孢曲松。02肺部感染綜合干預(yù)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范置入中心靜脈導(dǎo)管，每日評(píng)估導(dǎo)管必要性，使用含氯己定的敷料覆蓋，并監(jiān)測(cè)CRP、PCT等感染指標(biāo)。01心血管事件監(jiān)測(cè)要點(diǎn)容量負(fù)荷動(dòng)態(tài)評(píng)估通過每日體重測(cè)量（波動(dòng)<0.5kg/d）、中心靜脈壓（CVP5-8cmH?O）及肺部濕啰音聽診，預(yù)防急性肺水腫，必要時(shí)使用超濾脫水。心律失常預(yù)警指標(biāo)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)關(guān)注QT間期延長(zhǎng)（>500ms）及T波高尖（提示高鉀），備好除顫儀及抗心律失常藥物如胺碘酮（需調(diào)整劑量）。高血壓危象處理血壓≥180/120mmHg伴靶器官損害時(shí)，靜脈泵注尼卡地平或拉貝洛爾，控制血壓下降幅度不超過治療前25%的首小時(shí)目標(biāo)。日常護(hù)理支持04營養(yǎng)與飲食指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)患者腎功能分期調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，通常建議0.6-0.8g/kg/d，以優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉、魚類）為主，減少非必需氨基酸的攝入，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。01限制鈉、鉀、磷的攝入避免高鹽食物（如腌制食品、加工食品）以防水腫和高血壓；限制高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆）以防高鉀血癥；減少高磷食物（如奶制品、堅(jiān)果）以預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。02保證充足熱量供應(yīng)每日熱量需達(dá)到30-35kcal/kg，以碳水化合物和脂肪為主要能量來源，避免因熱量不足導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝加劇。03水分管理根據(jù)尿量、水腫情況及血鈉水平調(diào)整水分?jǐn)z入，少尿期需嚴(yán)格限制入量，多尿期則需補(bǔ)充丟失的水分和電解質(zhì)。04活動(dòng)與休息安排建議急性期患者應(yīng)臥床休息以減少代謝產(chǎn)物生成，病情穩(wěn)定后可逐步增加床邊活動(dòng)，如坐起、站立，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮和血栓風(fēng)險(xiǎn)。臥床休息與適度活動(dòng)結(jié)合患者體力較弱，應(yīng)避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，可選擇散步、太極拳等低強(qiáng)度活動(dòng)，以不引起疲勞為原則。由于電解質(zhì)紊亂或藥物副作用可能導(dǎo)致頭暈、乏力，需協(xié)助患者活動(dòng)，床邊設(shè)置護(hù)欄，穿防滑鞋。避免劇烈運(yùn)動(dòng)因尿毒癥毒素蓄積可能導(dǎo)致失眠或睡眠顛倒，需保持安靜環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，并記錄睡眠時(shí)間及質(zhì)量。睡眠質(zhì)量監(jiān)測(cè)01020403預(yù)防跌倒措施每日溫水擦浴，避免使用堿性肥皂；皮膚干燥時(shí)涂抹無刺激保濕劑，預(yù)防瘙癢和感染；臥床患者每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡。使用軟毛牙刷或紗布清潔口腔，每日2-3次；出現(xiàn)尿素霜沉積時(shí)可用4%碳酸氫鈉溶液漱口，預(yù)防口腔黏膜炎和感染。注意有無瘀斑、紫癜等出血傾向，或口腔潰瘍、真菌感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。留置導(dǎo)尿管患者需每日消毒尿道口，女性患者注意會(huì)陰清潔，預(yù)防尿路感染；無導(dǎo)尿管者鼓勵(lì)自主排尿后清洗。皮膚與口腔護(hù)理技巧皮膚清潔與保濕口腔護(hù)理頻率與方法觀察皮膚及黏膜變化會(huì)陰部護(hù)理患者與家屬教育052014疾病知識(shí)宣教內(nèi)容04010203病因與發(fā)病機(jī)制詳細(xì)講解急性腎衰竭的常見病因（如腎前性、腎性、腎后性因素），重點(diǎn)說明腎小球?yàn)V過率驟降導(dǎo)致的氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)紊亂等病理生理變化，幫助患者理解疾病本質(zhì)。臨床表現(xiàn)識(shí)別系統(tǒng)闡述少尿/無尿期、多尿期及恢復(fù)期的典型癥狀（如水腫、惡心嘔吐、呼吸困難），強(qiáng)調(diào)血肌酐和尿量監(jiān)測(cè)的重要性，指導(dǎo)家屬觀察病情變化。診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期依據(jù)AKIN標(biāo)準(zhǔn)解釋血肌酐升高≥0.3mg/dl或尿量<0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時(shí)等診斷要點(diǎn)，說明RIFLE分期的臨床意義，增強(qiáng)患者對(duì)治療階段的理解。并發(fā)癥預(yù)防教育重點(diǎn)講解高鉀血癥、代謝性酸中毒、心衰等危急并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，提供緊急處理預(yù)案，如限制高鉀食物攝入等具體措施。指導(dǎo)患者使用標(biāo)準(zhǔn)化表格記錄每日飲水量、尿量及異常體液丟失（嘔吐/腹瀉），演示稱重法測(cè)量食物含水量，強(qiáng)調(diào)維持液體平衡對(duì)腎功能恢復(fù)的關(guān)鍵作用。01040302自我管理技能培訓(xùn)液體出入量記錄制定個(gè)性化低鉀、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食方案，具體示范食物選擇（如用蛋清替代蛋黃），講解鈉鹽限制（每日<3g）與熱量補(bǔ)充（30-35kcal/kg/d）的實(shí)施細(xì)節(jié)。飲食調(diào)控技術(shù)建立分藥盒系統(tǒng)管理降壓藥、利尿劑等藥物，培訓(xùn)家屬識(shí)別腎毒性藥物（如NSAIDs、氨基糖苷類），強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整劑量及監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的重要性。用藥管理規(guī)范教授正確測(cè)量血壓、體重的方法（固定時(shí)間、空腹?fàn)顟B(tài)），配置家庭尿液檢測(cè)試紙，培訓(xùn)尿色、尿量異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)告流程。生命體征監(jiān)測(cè)心理支持干預(yù)方法認(rèn)知行為干預(yù)采用ABC情緒療法幫助患者糾正"疾病不可逆"等錯(cuò)誤認(rèn)知，通過成功案例分享建立治療信心，每周開展小組討論緩解疾病不確定感。02040301應(yīng)激管理訓(xùn)練教授腹式呼吸法（吸氣4秒-屏息4秒-呼氣6秒）、漸進(jìn)式肌肉放松等減壓技巧，提供冥想音頻資源，幫助應(yīng)對(duì)治療過程中的焦慮情緒。家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建指導(dǎo)家屬運(yùn)用積極傾聽技術(shù)（如重復(fù)確認(rèn)、情感反饋），制定輪流陪護(hù)計(jì)劃，建立家庭應(yīng)急聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，減輕照護(hù)者壓力。社會(huì)資源鏈接詳細(xì)介紹醫(yī)保報(bào)銷政策、慈善援助項(xiàng)目申請(qǐng)流程，協(xié)助加入病友互助組織，提供心理咨詢熱線等專業(yè)支持渠道信息。出院與隨訪計(jì)劃06出院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)制定自我管理能力患者及家屬需掌握液體攝入監(jiān)測(cè)、藥物服用方法（如利尿劑、降壓藥）、低鉀/低磷飲食原則等，并通過護(hù)理人員考核。并發(fā)癥控制情況評(píng)估患者是否存在未糾正的高血壓、心力衰竭、感染等并發(fā)癥，需確保出院前通過藥物或透析干預(yù)得到有效控制。腎功能穩(wěn)定指標(biāo)患者血肌酐水平需較峰值下降≥50%或恢復(fù)至基線值1.5倍以內(nèi)，尿量維持在0.5ml/(kg·h)以上，且電解質(zhì)（血鉀、血鈉）及酸堿平衡（HCO??）處于正常范圍?？祻?fù)護(hù)理長(zhǎng)期策略飲食管理方案制定個(gè)性化低蛋白（0.6-0.8g/kg/d）、低鹽（<3g/d）飲食計(jì)劃，補(bǔ)充必需氨基酸；合并高鉀血癥者需限制香蕉、橙子等高鉀食物攝入。030201運(yùn)動(dòng)與生活方式調(diào)整推薦漸進(jìn)式有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、太極拳），每周3-5次，每次20-30分鐘；嚴(yán)格戒煙限酒，避免腎毒性藥物（如NSAIDs、造影劑）。心理與社會(huì)支持建立患者互助小組或心理咨詢通道，緩解焦慮抑郁情緒；協(xié)調(diào)社區(qū)醫(yī)療資源，提供居家護(hù)理（如血壓監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管維護(hù)