2025年衛(wèi)生高級職稱考試《普通外科(正高)》章節(jié)習(xí)題及參考答案一、甲狀腺與甲狀旁腺疾病習(xí)題1（案例分析題）：患者女性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)頸前包塊3個月，聲音嘶啞1周”就診。查體：頸軟，甲狀腺右葉可觸及3cm×2.5cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，邊界不清，活動度差，同側(cè)頸部可觸及2枚直徑約1.5cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，固定。超聲提示：甲狀腺右葉實性低回聲結(jié)節(jié)（TI-RADS5類），內(nèi)見微鈣化，血流信號豐富；右側(cè)頸部Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)腫大，皮髓質(zhì)分界不清。甲狀腺功能：FT3、FT4、TSH正常。細(xì)針穿刺（FNA）病理：查見異型細(xì)胞，傾向乳頭狀癌。問題：（1）該患者的臨床分期（AJCC第9版）？（2）手術(shù)方式的選擇及依據(jù)？（3）術(shù)后需關(guān)注的關(guān)鍵并發(fā)癥及處理原則？參考答案：（1）臨床分期：T2N1bM0（pT2：腫瘤最大徑>2cm且≤4cm；N1b：轉(zhuǎn)移至Ⅵ區(qū)以外的頸部淋巴結(jié)，如Ⅳ區(qū)；M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。（2）手術(shù)方式：甲狀腺全/近全切除術(shù)+右側(cè)中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）及Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。依據(jù)：①腫瘤直徑>2cm，且存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1b），需行甲狀腺全切除以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險并為術(shù)后放射性碘治療（RAI）創(chuàng)造條件；②同側(cè)頸部Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行治療性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃（至少包括Ⅱ-Ⅳ區(qū)），中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）為乳頭狀癌最常見轉(zhuǎn)移區(qū)域，需常規(guī)清掃。（3）術(shù)后關(guān)鍵并發(fā)癥及處理：①喉返神經(jīng)損傷（聲音嘶?。盒g(shù)中需神經(jīng)監(jiān)測，術(shù)后若為暫時性損傷可觀察3-6個月，永久性損傷需評估聲帶功能，必要時行喉返神經(jīng)吻合或聲帶注射；②甲狀旁腺功能減退（低鈣血癥）：術(shù)中注意保護(hù)甲狀旁腺血供，術(shù)后監(jiān)測血鈣，癥狀性低鈣需口服鈣劑+骨化三醇，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)鈣；③淋巴漏：術(shù)后引流液呈乳白色，量>200ml/d時需低脂飲食，加壓包扎，必要時手術(shù)結(jié)扎淋巴管。二、乳腺疾病習(xí)題2（多選題）：關(guān)于乳腺癌新輔助治療，以下正確的是（）A.目的包括降期保乳、獲得藥敏信息、評估預(yù)后B.三陰性乳腺癌（TNBC）首選含蒽環(huán)類+紫杉類方案C.人表皮生長因子受體2（HER2）陽性患者需聯(lián)合抗HER2靶向治療D.新輔助治療后達(dá)到病理完全緩解（pCR）者，術(shù)后可豁免輔助化療E.激素受體（HR）陽性患者新輔助內(nèi)分泌治療僅適用于無法耐受化療者參考答案：ABCDE解析：A正確，新輔助治療可縮小腫瘤體積，增加保乳機(jī)會，通過療效評估指導(dǎo)后續(xù)治療；B正確，TNBC缺乏靶向及內(nèi)分泌治療靶點，化療為核心，蒽環(huán)+紫杉是標(biāo)準(zhǔn)方案；C正確，HER2陽性患者需聯(lián)合曲妥珠單抗/帕妥珠單抗雙靶治療以提高pCR率；D正確，pCR提示腫瘤對治療敏感，術(shù)后輔助化療可根據(jù)分子分型調(diào)整（如TNBC可能仍需卡培他濱強(qiáng)化）；E正確，HR陽性患者新輔助內(nèi)分泌治療（如芳香化酶抑制劑）適用于老年、合并癥多或化療不耐受者，起效較慢，需長期評估。三、胃腸外科習(xí)題3（案例分析題）：患者男性，62歲，因“上腹痛伴黑便2周，體重下降5kg”入院。既往有“胃潰瘍”病史10年，未規(guī)律治療。查體：貧血貌，腹軟，上腹部輕壓痛，未及包塊。實驗室檢查：Hb85g/L，便潛血（+++）。胃鏡：胃竇小彎側(cè)見4cm×3cm潰瘍型腫物，質(zhì)脆易出血，邊界不清。病理：低分化腺癌，Lauren分型腸型。CT：胃竇部胃壁增厚，漿膜面毛糙，肝左葉見1枚直徑1.5cm結(jié)節(jié)（增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化），腹腔干旁見1枚直徑1.2cm淋巴結(jié)。問題：（1）該患者的cTNM分期（AJCC第9版）？（2）肝轉(zhuǎn)移灶的鑒別診斷及進(jìn)一步檢查建議？（3）治療策略的選擇及依據(jù)？參考答案：（1）cTNM分期：cT3N1M1（胃竇腫瘤侵犯漿膜層未穿透（T3），腹腔干旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1，≤6枚），肝轉(zhuǎn)移（M1））。（2）肝轉(zhuǎn)移灶鑒別：①胃癌肝轉(zhuǎn)移（最可能，原發(fā)灶為低分化腺癌，肝結(jié)節(jié)環(huán)形強(qiáng)化符合轉(zhuǎn)移特征）；②原發(fā)性肝癌（需查AFP、肝臟MRI普美顯增強(qiáng)，肝癌多為快進(jìn)快出，AFP升高）；③肝膿腫（多有發(fā)熱、白細(xì)胞升高，超聲可見液性暗區(qū)）。進(jìn)一步檢查：肝臟MRI（平掃+增強(qiáng)）、AFP、CEA（胃癌CEA常升高），必要時肝穿刺活檢。（3）治療策略：轉(zhuǎn)化治療（全身化療+靶向治療）后評估手術(shù)可能。依據(jù)：①患者為轉(zhuǎn)移性胃癌（Ⅳ期），初始手術(shù)無法根治（R0切除），需先通過化療縮小轉(zhuǎn)移灶；②化療方案首選SOX（奧沙利鉑+替吉奧）或FLOT（奧沙利鉑+多西他賽+5-FU），若HER2陽性（需免疫組化/ISH檢測）加用曲妥珠單抗；③治療2-4周期后復(fù)查CT/MRI，若肝轉(zhuǎn)移灶縮小（如直徑<1cm且數(shù)目減少）、腹腔淋巴結(jié)退縮，可行胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃大部切除+D2淋巴結(jié)清掃）+肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融或手術(shù)切除；④術(shù)后繼續(xù)原方案化療，總療程6-8周期。四、肝膽胰外科習(xí)題4（單選題）：關(guān)于肝門部膽管癌（Klatskin瘤），以下錯誤的是（）A.Bismuth-Ⅳ型指腫瘤侵犯左右肝管匯合部及雙側(cè)二級肝管B.術(shù)前評估需行MRCP明確膽管侵犯范圍C.根治性手術(shù)需切除肝外膽管、膽囊及受侵的肝組織D.無法切除者首選經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）減黃E.術(shù)后輔助治療以放療為主，化療敏感性低參考答案：E解析：肝門部膽管癌術(shù)后輔助治療以化療（如吉西他濱+奧沙利鉑）為主，放療可用于切緣陽性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，但化療是核心；其他選項均正確：Bismuth-Ⅳ型為雙側(cè)二級肝管受侵（A正確）；MRCP可清晰顯示膽管樹結(jié)構(gòu)（B正確）；根治術(shù)需切除肝外膽管、膽囊，并行肝部分切除（如左半肝或右半肝切除）以達(dá)到R0（C正確）；無法切除者需減黃，PTCD或ERCP支架置入（D正確）。五、血管外科習(xí)題5（案例分析題）：患者男性，70歲，因“突發(fā)腹痛1小時”急診入院。既往有“高血壓”病史20年，“吸煙”史40年。查體：BP85/50mmHg，心率110次/分，痛苦面容，腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛，移動性濁音（+）。急診超聲：腹主動脈增寬，直徑約6cm，管腔內(nèi)見混合回聲團(tuán)，腹腔積液（深約5cm）。問題：（1）最可能的診斷及診斷依據(jù)？（2）需立即進(jìn)行的檢查及處理？（3）手術(shù)方式的選擇及注意事項？參考答案：（1）診斷：腹主動脈瘤破裂（AAArupture）。依據(jù)：①老年男性，長期高血壓、吸煙史（AAA高危因素）；②突發(fā)腹痛、低血壓（休克）、腹腔積液（血腹）；③超聲提示腹主動脈直徑>5cm（破裂閾值通常>5.5cm，高血壓患者風(fēng)險更高），管腔內(nèi)血栓（提示瘤體存在）。（2）立即檢查：床旁CTA（明確瘤體位置、破口、腹腔積血）；處理：①快速補(bǔ)液（晶體+膠體）糾正休克，必要時輸血；②控制血壓（目標(biāo)收縮壓80-100mmHg，避免血壓過高加重出血）；③聯(lián)系血管外科緊急手術(shù)。（3）手術(shù)方式：首選開放手術(shù)（經(jīng)腹主動脈瘤切除+人工血管置換）。注意事項：①快速進(jìn)腹，阻斷瘤體近端腹主動脈（腎動脈水平）控制出血；②清除血腫，明確破口位置，遠(yuǎn)端阻斷髂動脈；③切除瘤壁，吻合人工血管（需與正常動脈壁吻合，避免吻合口瘺）；④術(shù)后監(jiān)測腎功能（關(guān)注腎動脈缺血時間）、凝血功能（大量輸血后易凝血病）；⑤若患者一般情況極差（如心功能不全），可考慮雜交手術(shù)（腔內(nèi)修復(fù)，EVAR），但需評估瘤頸條件（瘤頸長度≥15mm，成角≤60°）。六、腹壁與疝疾病習(xí)題6（多選題）：關(guān)于腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，以下正確的是（）A.平片修補(bǔ)（Lichtenstein術(shù)）適用于各型腹股溝疝B.疝環(huán)充填式修補(bǔ)（Rutkow術(shù)）需將網(wǎng)塞固定于腹橫筋膜C.經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)（TAPP）需建立腹膜前間隙D.全腹膜外修補(bǔ)（TEP）無需進(jìn)入腹腔，術(shù)后腸粘連風(fēng)險低E.術(shù)后慢性疼痛與補(bǔ)片材料（如聚丙烯）刺激神經(jīng)有關(guān)參考答案：BCDE解析：A錯誤，Lichtenstein術(shù)適用于Ⅰ-Ⅲ型疝（依據(jù)Nyhus分型），Ⅳ型疝（復(fù)發(fā)疝、巨大疝）建議使用腹膜前修補(bǔ)；B正確，網(wǎng)塞需固定防止移位；C正確，TAPP需切開腹膜進(jìn)入腹膜前間隙；D正確，TEP通過腹壁間隙分離，不接觸腹腔臟器；E正確，聚丙烯補(bǔ)片較硬，可能刺激髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)導(dǎo)致慢性疼痛（可選擇輕量型補(bǔ)片降低風(fēng)險）。七、創(chuàng)傷與急腹癥習(xí)題7（案例分析題）：患者男性，35歲，因“暴飲暴食后上腹痛6小時”就診。疼痛呈持續(xù)性刀割樣，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐（為胃內(nèi)容物），無發(fā)熱。查體：T37.8℃，BP120/80mmHg，急性病容，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音減弱（2次/分）。實驗室檢查：血淀粉酶1200U/L（正常<125U/L），脂肪酶850U/L（正常<60U/L），WBC12×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。問題：（1）該患者的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級（2012年亞特蘭大分類）？需完善哪些檢查？（2）初始治療原則及依據(jù)？（3）若48小時后出現(xiàn)血壓下降（80/50mmHg）、氧飽和度90%（吸空氣），需警惕哪些并發(fā)癥？參考答案：（1）嚴(yán)重程度分級：需結(jié)合臨床指標(biāo)評估。目前為輕癥急性胰腺炎（MAP）可能（無器官功能衰竭），但需完善：①CT增強(qiáng)掃描（評估胰腺壞死程度）；②APACHE-Ⅱ評分（計算年齡、WBC、血糖、血尿素氮等）；③CRP（48小時后>150mg/L提示重癥）；④血?dú)夥治觯ㄔu估氧合、酸堿平衡）。（2）初始治療：①禁食、胃腸減壓（減少胰液分泌）；②液體復(fù)蘇（首24小時補(bǔ)液3000-4000ml，晶體為主，目標(biāo)尿量>0.5ml/kg/h）；③鎮(zhèn)痛（哌替啶，避免嗎啡誘發(fā)Oddi括約肌痙攣）；④抑制胰酶分泌（生長抑素或奧曲肽）；⑤抗生素（非膽源性MAP無需使用，若懷疑感染或膽源性需用三代頭孢+甲硝唑）。依據(jù)：亞特蘭大指南強(qiáng)調(diào)早期液體復(fù)蘇是改善預(yù)后的關(guān)鍵，抑制胰酶分泌可減輕胰腺自身消化。（3）警惕并發(fā)癥：①重癥急性胰腺炎（SAP）伴器官功能衰竭（循環(huán)衰竭：血壓下降；呼吸衰竭：低氧血癥）；②腹腔間隔室綜合征（ACS，腹脹加重、尿量減少）；③胰腺壞死感染（需CT引導(dǎo)下穿刺抽液培養(yǎng)）；④急性呼吸窘迫綜合征（ARDS，需機(jī)械通氣）。八、綜合案例分析（跨章節(jié)）習(xí)題8（案例分析題）：患者女性，58歲，因“右乳腫塊1年，皮膚破潰2周”入院。1年前發(fā)現(xiàn)右乳外上象限3cm腫塊，未診治。2周前腫塊表面皮膚紅腫、破潰，滲液伴惡臭。查體：右乳外上象限5cm×4cm腫塊，質(zhì)硬，固定，表面皮膚破潰（2cm×1.5cm），滲液為血性，右側(cè)腋窩可觸及3枚直徑1-2cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，融合。超聲：右乳實性腫塊（BI-RADS6類），腋窩淋巴結(jié)腫大（皮髓質(zhì)消失）。活檢病理：浸潤性導(dǎo)管癌，ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki-67（70%）。問題：（1）該患者的臨床分期（AJCC第9版）？（2）局部破潰的處理原則？（3）全身治療方案及依據(jù)？參考答案：（1）臨床分期：cT4dN2M0（腫瘤侵犯皮膚并破潰（T4d），腋窩淋巴結(jié)融合（N2，≥4枚或融合），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0））。（2）局部破潰處理：①清潔換藥（生理鹽水沖洗，凡士林紗布覆蓋，避免使用刺激性藥物）；②若滲液多，可予負(fù)壓吸引（VSD）促進(jìn)創(chuàng)面愈合；③腫瘤壓迫導(dǎo)致血運(yùn)障礙時，可考慮姑息性放療（緩解疼痛、減少滲液）；④避免盲目手