胃食管反流病診斷《里昂共識2.0》核心完整版胃食管反流病(GERD)是指因胃內(nèi)容物反流入食管從而引發(fā)反流相關(guān)癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病[1]。雖然國內(nèi)既往發(fā)布了多項GERD與共識[2-7],但其中多數(shù)內(nèi)容借鑒了2018年發(fā)表的《胃食管反流病現(xiàn)代診斷：里昂共識》[8]。該共識是一部具有權(quán)威性的國際性指導(dǎo)文件，為近年來，隨著更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累和新概臨床需求，里昂共識指導(dǎo)委員會制訂了更新策略，并于2023年9月線上發(fā)布《胃食管反流病現(xiàn)代診斷的更新：里昂共識2.0》)[9]。本文對《里昂共識2.0》中的重情的醫(yī)療服務(wù)。需說明的是，參與共識解讀的01共識制訂背景《里昂共識2.0》由多國專家組成的國際核心小組和工作組更新，涵蓋胃腸病學(xué)、肝病學(xué)、外科學(xué)、腫瘤學(xué)和消化生理等領(lǐng)GERD患者，使用目標人群為醫(yī)務(wù)工作者。該共識根據(jù)患者癥狀、內(nèi)鏡證據(jù)、反流監(jiān)測結(jié)果及質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗等結(jié)果，對GERD定義、診斷及個性化管理進行了多方面更新，其適用于醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師在診療GERD時參照使用。02共識制訂方法《里昂共識2.0》評估了自2018年《里昂共識》發(fā)表以來領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)高質(zhì)量研究成果，確定了5個關(guān)鍵更新領(lǐng)域，征求各方意見并進行充分討論后，采用REDCap電子調(diào)查記錄專家的同意程度，同時采用蘭德/加州大學(xué)洛杉磯分校適當(dāng)性法評估共識意見[10]。經(jīng)3輪投票和修訂，最終所有意見均達成一致(專家同意率≥80%)。該共識未提及是否給予系統(tǒng)評價，02推薦意見及其相關(guān)內(nèi)容《里昂共識2.0》提出了23條共識意見(表1),該共識的主要更新內(nèi)容是根據(jù)內(nèi)鏡和反流監(jiān)測指標及其閾值最終確定或排除GERD。故本文參照《里昂共識2.0》更新的GERD現(xiàn)代診斷標準，并結(jié)合國內(nèi)目前GERD指表1《里昂共識2.0》制訂的共識意見相較于原版共識，《里昂共識2.0》提出了“現(xiàn)代可操作GERD”的定義，GERD。該定義強調(diào)了診斷的目的是為了指導(dǎo)治療，即如果診斷測試能夠?qū)＜彝饴?%)1測異常(根據(jù)里昂共識閾值)2侵人性治療前或長期藥物治療前，進行前期食管檢查3GERD典型癥狀包括胃灼熱、食管4噯氣與反流的關(guān)系是可變的，噯氣可能是反流病理生理的一部分5慢性咳嗽和喘息與反流病理生理的關(guān)系較弱，但仍然存在可能性7LA分類B、C和D級食管炎，活檢證實Baret食管和消化性狹窄是GER8為最大限度提高診斷率，對于未經(jīng)證實的GERD,應(yīng)在停止PPI試驗2~4周后進行內(nèi)鏡檢查9在優(yōu)化PPI治療期間，LA分類B、C和D級食管炎和復(fù)發(fā)性消化性狹窄提示存在難治性GERD的診斷率最高12在已證實GERD的情況下，盡管接受了優(yōu)化PPI治療但癥狀仍持續(xù)存在時，動態(tài)pH阻抗監(jiān)測具有診療價值13在無線pH監(jiān)測時期內(nèi)，若AET均<4.0%且反流癥狀呈陰性，可排除GERD14若AET>6.0%且持續(xù)時間≥2d,可診斷為GERD,并支持GERD的治療15若AET<4.0%但在所有監(jiān)測時期內(nèi)反流-癥狀相關(guān)性為陽性，則符合反流超敏反應(yīng)的標準16任何不符合GERD、反流超敏反應(yīng)或正常標準的延長無線pH監(jiān)測結(jié)果均被認為是GERD的不確定證據(jù)17在未服用PPI的情況下進行動態(tài)pH阻抗監(jiān)測，若總AET>6%可診斷GERD,并支持GERD的治療18總反流發(fā)作<40次/d可作為排除GERD的輔助證據(jù)19在未服用PPI的情況下，總反流發(fā)作40~80次/d是GERD的不確定證據(jù)20總反流發(fā)作>80次/d是GERD的輔助證據(jù)22在進行優(yōu)化的抗反流治療方案時，AET>4.0%和總反流發(fā)作>80次/d的組合是可操作難治性GERD的證據(jù)23基線阻抗<1500Ω是GERD的輔助證據(jù)，而基線阻抗>2500Ω是排除病理性GERD的證據(jù)exposuretime):酸暴露時間概念。當(dāng)既往內(nèi)鏡檢查或動態(tài)反流監(jiān)測缺乏GERD的實的GERD時，應(yīng)在未進行抗胃酸分泌治療期間進行內(nèi)鏡檢查、無線pH監(jiān)測、基于導(dǎo)管的24hpH或pH阻抗監(jiān)測、高分辨率食管測壓(H旨在確定是否存在確鑿的GERD,具體實施方案可基于醫(yī)療機構(gòu)的可行性被證實，且癥狀經(jīng)充分治療后仍持續(xù)存在，應(yīng)在抗胃酸分泌治療時進行內(nèi)鏡檢查和24hpH阻抗監(jiān)測，以明確癥狀存在的原因，進一步為GERD識2.0》均給出了這些檢測的確鑿結(jié)論性證據(jù)、臨界性或不確定證據(jù)、輔助性證據(jù)(當(dāng)證據(jù)在其他方面處于臨界或不確定狀態(tài)時，輔助證據(jù)可增加存在或排除病理性反流的可信度)和排除證據(jù)。因此，下文也主要將共識不確定、輔助、排除證據(jù)的順序進行解讀。由此，面對GER病變情況、患者經(jīng)濟狀況、醫(yī)療水平等條件，醫(yī)務(wù)工作3.1未經(jīng)證實的GERD3.1.1對于未經(jīng)證實的GERD,在停用抗胃酸分泌治療測試2~4周后進行內(nèi)鏡檢查可最大限度提高診斷率(共識8,專家同意率：83%)。原版共識未明確在停用抗胃酸分泌治療測試助于節(jié)約患者的醫(yī)療花費。使用PPI治療時約80%的黏膜會愈合[12],如過早進行內(nèi)鏡檢查，可能僅可見較低級別的食內(nèi)鏡結(jié)果無法準確反映GERD表型；而停用PPI6個月后，內(nèi)鏡下約70%的患者發(fā)現(xiàn)食管炎復(fù)發(fā)[14]。因此，為提高GERD表型分析的準確性，建議停用PPI至少2周(最好4周)后進行內(nèi)鏡檢查。3.1.2內(nèi)鏡檢查中洛杉磯(LA)分類為B、C和D級食管炎、活檢證實的Barrett食管和消化性狹窄是GERD的確診依據(jù)(共識7,專家同意率：專家同意率：94%)或無線pH監(jiān)測中AET>6.0%連續(xù)≥2d(共識14,專家同意率：89%)也可診斷GERD。食管內(nèi)鏡下可見一個或多個黏膜破損(長度>5mm),病變未延伸至2個AET>4.2%作為異常酸反流的標準，2021年前中國人群AET的正常參考值<4%,當(dāng)AET≥4%時應(yīng)考慮存在病理性酸3.1.3LA分類A級食管炎、24hpH或pH阻抗監(jiān)測中AET為4.0%~6.0%或無線pH監(jiān)測中連續(xù)≥2dAET為4.0%~6.0%(共識16,專家同意率：83%)和總反流發(fā)作為40~80次/d(共識19,專家同意率：100%)是見[18]。4%、總反流發(fā)作<40次/d是確定正常的(生理的),AET>6%、總反流發(fā)作>80次/d是確定異常的。新版共識繼續(xù)支持AET4.0%~6.0%、總反流發(fā)作40~80次/d為未經(jīng)證實的GERD的不確定證據(jù)，此時需結(jié)合輔流-癥狀相關(guān)、總反流發(fā)作>80次/d(共識20,專家同意率：100%)、平均夜間基線阻抗(MNBI)<1500Ω(共識23,專家同意率：90%),持續(xù)5min以上的次數(shù))、最長反流時間(pH值<4持續(xù)最長的時間)6更新后的共識采用AET<4%、陽性癥狀關(guān)聯(lián)概率(>95%)和/或癥狀指數(shù)>50%作為反流超敏的閾值，這與《食管動態(tài)反流監(jiān)測臨床操作指南(成為其依賴于患者在2min窗口內(nèi)及時報告感知到的癥狀。因此在該新識中仍建議反流-癥狀相關(guān)作為診斷GERD的輔助證據(jù)。食管基線阻抗是食管黏膜完整性的標志，該指標可提高其在AET無法確定的情況下[23]?？刹捎醚雠P期間3個不同10min期間一項針對無癥狀健康受試者的多中心國際研究顯示，在LES上方3cm和5cm處MNBI值<1500Ω意味著食管黏膜完整性受損[22]?；诋惓ET而被診斷為GERD的患者已被證明其MNBI值始終低于1500Ω[25]?！妒彻軇討B(tài)反流監(jiān)測臨床操作指南(成人)》[5]和《中國胃食管反流病診療規(guī)范》[6]均提示，低MNBI可作為診斷病理性反流的輔助證據(jù)，且可預(yù)測患者對抑酸治療的反應(yīng)。原版共識僅指出GERD會存在基線阻抗異常，但未明確基線阻抗的閾值?；谝陨涎芯浚税婀沧R更新了MNBI閾值，此外，原版共識指出反流后吞咽誘導(dǎo)的蠕動波(PSPW)在區(qū)分GERD和功能性燒心時具有一定價值?！妒彻軇討B(tài)反流監(jiān)測臨床操作指南(成人)》GERD表型分析中可能比在GERD診斷中更具有價值?？狗戳髌琳鲜俏负褪彻苤g的高壓區(qū)，主要由LES、膈腳(CD)和胃食管瓣閥組成，并由膈食管韌帶和胃賁門部吊帶纖維支撐。失效的4種主要機制為：LES基礎(chǔ)壓降低、一過性食管下括約肌松弛(TLESR)吞咽相關(guān)的LES松弛、HH[26]。HH是指腹腔臟器通過膈肌的食管裂孔進入胸腔，最常見表現(xiàn)為滑動(I型)HH[27-28]。其特征是險[25]。HRM和反流監(jiān)測顯示，間歇性HH(內(nèi)鏡下表現(xiàn)為滑動型HH,即I型HH)和持續(xù)性HH的病理性AET相似，二者均與無HH存在顯著能是GERD的一個獨立危險因素[30]。因此，內(nèi)鏡檢查和HRM所示的科診療共識2022(一)》[4]和《中國胃食管反流病診療規(guī)范》[6]亦重視HRM對食管動力和胃食管交界結(jié)構(gòu)特點的診斷價值，并認為通過胃鏡檢查的Hill分級(經(jīng)改良)可評估賁門區(qū)解剖學(xué)形態(tài)、評價抗HRM所示的EGJ形態(tài)異?；虻蛪骸H及食管收縮異?？赡芘cGERD相關(guān)，但并非一定導(dǎo)致GERD,因此《里昂共識2.0》繼續(xù)支持以上指標作常規(guī)食管活檢對GERD的診斷價值有限，因此新版共識停用了該標準。食3.1.5無線pH監(jiān)測每天AET<4.0%(共識13,專家同意率：100%)總反流發(fā)作<40次/d(共識18,專家同意率：94%)和MNBI>2500Ω(共識23,專家同意率：90%)是排除病理性反流的證據(jù)。4.0%的患者停用PPI的概率比4d監(jiān)測時間內(nèi)每天AET均>4.0%的患者時間內(nèi)AET均<4.0%可排除病理性GERD狀受試者和AET正常的有癥狀受試者的MNBI中位值始終>2500Ω內(nèi)鏡檢查示LA分類B、C和D級食管炎、消化性狹窄(共識7,專家同意率：94%)、AET>4%且總反流發(fā)作>80次/d(共識22,專家同意率：95%)是難治性GERD的確鑿證據(jù)。狀可能與GERD相關(guān),也可能無關(guān)及難治性GERD癥狀(已證實的GERD仍存在符合LA分類B級或更高級別的黏膜破損，此時當(dāng)視為難治性術(shù)干預(yù)治療?？贡O(jiān)測顯示，AET>4%和總反流發(fā)作>80次/d的組合在預(yù)測PPI無應(yīng)答方面的靈敏度和特異度分別為50%和71%;85%具有這些參數(shù)的已證實作>80次/d的閾值，需升級GERD管理策略。3.2.2LA分類A級食管炎、24hpH阻抗監(jiān)測中AET為1.0%~4.0%、總反流次數(shù)為40~80次/d和MNBI為1500~2500Ω是GERD的不確定證總反流發(fā)作<40次/d(共識18,專家同意率：94%)和MNBI>2500Ω(共識23,專家同意率：90%)是排除病理性反流的證據(jù)。次PPI治療患者的中位AET為1.2%,每日2次PPI治療患者的中位AET為0.3%[34]。在健康志愿者中，每日接受2次PPI治療人群的pH阻抗測監(jiān)測中AET<1%是已證實的GERD的排除證據(jù)，1.0%~4.0%是其不確定證據(jù)?？偡戳靼l(fā)作40~80次/d和MNBI1500~2