隨著肥胖浪潮席卷而來，我國成人超重與肥胖率已突破50%,預(yù)計(jì)2030年將攀升至65.3%[1]。這絕非身材焦慮的體現(xiàn)——2019年，有54.95萬心血管疾病(CVD)死亡歸因于高體重指數(shù)(BMI),占CVD總死亡人數(shù)的近12%[2],開灤隊(duì)列研究更證實(shí)長期超重和肥胖與終生CVD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[3]。令人憂心的是臨床認(rèn)知的短板：僅有7%的心內(nèi)科醫(yī)師會常規(guī)測量腰圍[4],血管疾病患者體重管理專家共識(2025)》[5]應(yīng)運(yùn)而生。一、認(rèn)識疾病——肥胖癥的定義、表型與診斷肥胖癥被世界衛(wèi)生組織(WHO)定義為“對健康產(chǎn)生不良影響的異常或過度脂肪蓄積”,是一種慢性、進(jìn)行性、復(fù)發(fā)性疾病。需要強(qiáng)調(diào)的是，脂肪組織并非在全身均勻分布，腹腔內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪的比例存在個體差異，從而表現(xiàn)出對人體代謝截然不同基于BMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)BMI是目前國際上通用的評估肥胖程度的測量指標(biāo)，與體脂比及肥胖相關(guān)疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)具有良好相關(guān)性。共識中，超重/肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)與建議分級參照我國《肥胖癥診療指南(2024年版)[6](表1)。表1.超重/肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)與建議分級≥18.5且<23.9≥24且<28≥28且<32.5≥32.5且<37.5≥37.5且<50體脂肪的分布特征——即使個體BMI水平相近，其心血管代中心性肥胖、外周性肥胖)對臨床風(fēng)險(xiǎn)分層具有關(guān)鍵意義。用以下補(bǔ)充指標(biāo)(表2)。這些指標(biāo)不僅能更精準(zhǔn)地預(yù)測心血管表2.中國人群肥胖癥的其他常用診斷標(biāo)準(zhǔn)子既可通過循環(huán)系統(tǒng)對血管壁和心肌產(chǎn)生“遠(yuǎn)程”內(nèi)分泌效應(yīng)，驅(qū)動心血管病理過程(圖1)[7]。+GKPyruvateLLPL4EATPTngs/GKO?-interactionDHAPiPEPCKPyratePPARyFFAs-FFNOba圖1.脂肪組織與心血管系統(tǒng)的相互作用機(jī)制肥胖與多種心血管代謝指標(biāo)異常明確相關(guān)，可顯著升高糖代謝異常、血脂異常、高血壓、代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)及阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)等疾病風(fēng)險(xiǎn)。其中，血脂紊亂在超肥胖患者中患病率分別達(dá)31.3%、42.4%,MAFLD在超重/肥胖人群中患病率高達(dá)51.6%,OSA患病率隨BMI升高劇增(BMI>30kg/m2時(shí)為40%,BMI>40kg/m2時(shí)達(dá)90%)[8,9]。更嚴(yán)峻的是，肥胖是心血管疾病(CVD)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肥胖癥患者常合并有動脈粥樣硬化、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、心肌病等，其機(jī)制與肥胖癥患者常合并有高血壓、血脂異常、炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗等危險(xiǎn)因素相關(guān)(圖2)[8,9]。肥胖對心血管系統(tǒng)的影響肥胖對心血管系統(tǒng)的影響圖2.肥胖對心血管系統(tǒng)的影響三、循序漸進(jìn)——心血管疾病患者的體重管理肥胖合并CVD患者的長期體重管理需要綜合多種治療策略，包括飲食、運(yùn)動和心理等生活方式干預(yù)，必要時(shí)輔以藥物治療和減重手術(shù)。臨床實(shí)踐中需積極踐行“以患者為中心的多學(xué)科協(xié)作(MDT)診療模式”,建議心內(nèi)科醫(yī)師與多學(xué)科醫(yī)師共同討論，為患者量身定制個體化管理方案。需注意的是，科學(xué)減重需遵循循序漸進(jìn)的原則，避免減重速度過快對機(jī)體造成損害，較為理想的減重目標(biāo)是6個月內(nèi)減少當(dāng)前體重的5%～10%,合理的減重速度為每月減少2～4kg。飲食干預(yù)飲食干預(yù)需個體化定制，綜合考慮安全、有效、可負(fù)擔(dān)和可長期堅(jiān)持性。地中海飲食、終止高血壓飲食(DASH飲食)、低碳水化合飲食、限能量飲食、高蛋白飲食、間歇性禁食、低脂飲食、江南飲食等多種飲食模式均顯示出心血管獲益。運(yùn)動干預(yù)久坐行為可顯著升高全因死亡及心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此超重/肥胖患者體重管理中需優(yōu)先限制久坐時(shí)長。對于該人群，推薦每周至少進(jìn)行3次抗阻訓(xùn)練，并聯(lián)合中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度有氧運(yùn)及心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)。效增加肌肉量，常見方式包括俯臥撐、彈力帶/彈力管訓(xùn)練、心理干預(yù)肥胖患者就診時(shí)，建議醫(yī)療保健專業(yè)人士為其營造支持性私密就診環(huán)境，這有助于提升患者參與體重管理的主動性及方案依從性。臨床溝通中，醫(yī)生若采用以患者為中心的高質(zhì)量溝通方式(5A原則),以關(guān)懷導(dǎo)向的支持性、非評判性態(tài)度開展溝通及體重管理輔導(dǎo)，更易與患者就體重管理方案達(dá)成共識(圖3)?！んw重是一個相對敏感的話題，在和患者討論體重前需征求患者的同意；理解患者不愿談?wù)摗んw重是一個相對敏感的話題，在和患者討論體重前需征求患者的同意；理解患者不愿談?wù)撏麑W(xué)科團(tuán)隊(duì)，并且安排定期隨訪。建議根據(jù)患者個體情況，制定3-6個月甚至更久的隨訪方案。建議已減重患者長期(21(詢間)(評估)面邊》)圖3.非評判性的方式法(5A)進(jìn)行溝通及體重管理輔導(dǎo)藥物治療CVD等至少一種體重相關(guān)合并癥，且單純生活方式干預(yù)未達(dá)減重目標(biāo)時(shí)，可在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合減重藥物治療。對合并CVD的患者而言，理想的減重藥物應(yīng)該是在有效降低體重并長期維持的同時(shí)保證安全性，還有改善心血管代謝和降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的獲益。用藥前尤為關(guān)鍵的是，需排查患者當(dāng)前使用的藥物是否存在促進(jìn)體重增加作用，若有則盡量替換為可減輕體重或不影響體重的類似藥物。藥物治療前3個月應(yīng)強(qiáng)化面對面隨訪，每月至少評估1次療效與安全性，后續(xù)可依據(jù)個體情況調(diào)整隨訪頻率。老年人的體重管理需格外注重利弊權(quán)衡，減重藥物選擇應(yīng)遵循“精簡原則”,優(yōu)先選用依從性高的藥物，從最小劑量起始，動態(tài)調(diào)整用藥并密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)及肝腎功能。若藥物引發(fā)明顯胃腸道反應(yīng)，需及時(shí)評估其是否影響CVD相關(guān)藥物的攝入與吸收。目前NMPA已批準(zhǔn)6種成人肥胖長期體重管理藥物，包括奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽、替爾泊肽及瑪仕度肽。針對肥胖合并CVD的患者，推薦優(yōu)先選用有明確心血管獲益證據(jù)的營養(yǎng)刺激激素(NuSH)類減重藥，其他藥物需結(jié)合個GLP-1/GCG雙受體激動劑Survodutide、GLP-1/GIP/GCG三受體激動劑Retatrutide等新型藥物，已在I期臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出更強(qiáng)減重效果，前景可期，但其心血管結(jié)局研究數(shù)據(jù)仍手術(shù)治療對于保守治療效果不佳且符合手術(shù)適應(yīng)癥的患者，可與減重外科醫(yī)師共同探討代謝手術(shù)的可能性。我國指南推薦的基本適應(yīng)癥為：BMI≥32.5kg/m2;或27.5≤BMI<32.5kg/m2且保守減重?zé)o效不切實(shí)際的期望等。肥胖癥作為一種慢性、進(jìn)行性、復(fù)發(fā)性疾病，在我國患病率呈持續(xù)攀升態(tài)勢，已成為CVD的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其管理對我國CVD防控具有重大意義。對于肥胖合并CVD患者的長期體重管理，需構(gòu)建以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，藥物治療、減重手術(shù)為補(bǔ)充的綜合診療體系。科學(xué)減重需恪守循序漸進(jìn)原則，臨床推薦6個月內(nèi)減重5%～10%為理想目標(biāo)。此外，心血管醫(yī)師更需將體重管理全面納入CVD綜合防治體系，通過精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評估聯(lián)合MDT模式，為患者量身定制個體化管理方案，以改善其長期預(yù)(上下滑動可查看)2.中國心血管健康與疾病報(bào)告2023概要[J].中國循環(huán)雜2023;33(3):523-531.4.FerreraA,etal.EurHeartJ.2024;45(19)1