據(jù)全球腫瘤流行病學(xué)的最新統(tǒng)計(jì)，東亞地區(qū)病率最高，東歐也處于高發(fā)區(qū)，而在北美、西歐以及較低。然而，在一些低危國(guó)家中，年輕人群(小于50歲)的胃癌發(fā)病率卻呈上升趨勢(shì)，這提示胃癌的流行病學(xué)格局正在結(jié)構(gòu)同樣在其中發(fā)揮重要作用。令人遺憾的是，從而導(dǎo)致預(yù)后普遍較差。在傳統(tǒng)化療主導(dǎo)的時(shí)總生存期通常僅約12個(gè)月。胃癌的顯著生物學(xué)異質(zhì)性——包括腫瘤內(nèi)的細(xì)胞差異及不同患者間的差異——進(jìn)一步加大了精準(zhǔn)治療的挑戰(zhàn)，單純依賴組織學(xué)分型早已不足以有效指導(dǎo)個(gè)體化診療。逐漸轉(zhuǎn)向分子分型與靶向治療，試圖通過(guò)更對(duì)于局部可切除的胃癌，根治性手術(shù)依然是最重英國(guó)MAGIC研究首次確立了ECF方案(表柔比星、順鉑及氟尿嘧啶)的價(jià)值，結(jié)果顯示該方案能顯著提高患者的無(wú)進(jìn)展生存和總生存率。隨后，德國(guó)FLOT4研究進(jìn)一步推動(dòng)了方案的升級(jí)，F(xiàn)LOT方案(氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑、多西他賽)的應(yīng)用使患者的中位總生存期由35個(gè)月延長(zhǎng)至50個(gè)月，成為西方國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)。亞洲國(guó)家的數(shù)據(jù)則呈現(xiàn)不同特征，中國(guó)的RESOLVE研究顯示SOX方案(替吉奧加奧沙利鉑)的圍手術(shù)期治療能夠顯著提高三年無(wú)病生存率，特別適用于中國(guó)在手術(shù)后輔助治療方面，大規(guī)模Ⅲ期臨床試驗(yàn)提供東亞人群中，D2切除術(shù)后聯(lián)合化療的獲益已被反復(fù)證實(shí)。CLASSIC研究顯示，采用卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑的CAPOX方案能顯著提高患者五年無(wú)單藥治療在Ⅱ期和Ⅲ期患者中同樣帶來(lái)長(zhǎng)期獲益。進(jìn)一步的JACCRO復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?？傮w而言，Ⅱ期患者或身體狀況較差者多推薦S-1單藥，而Ⅲ期患者更適合聯(lián)合方案。值得注意的是，分子分術(shù)可能較化療預(yù)后更佳，因此在這類患者中輔助化療已不再被普遍推薦。在放化療和新輔助免疫治療方面，研究進(jìn)展同樣值得關(guān)注。早期的INT-0116試驗(yàn)提示放化療在手術(shù)后可改善總生存，但該研究中大多數(shù)患者未接受標(biāo)準(zhǔn)的D2淋巴結(jié)清掃，因此其結(jié)論在東亞受到一定限制。后續(xù)療并未進(jìn)一步改善生存，因而目前并不推薦常規(guī)應(yīng)查點(diǎn)抑制劑在新輔助和輔助環(huán)境中的探索正如火如荼。例如，DA究發(fā)現(xiàn)FLOT聯(lián)合阿替利珠單抗能夠帶來(lái)更顯著的病理緩解，而KEYNOTE-585等大型Ⅲ期研究也正在評(píng)估PD-1/PD-L1抑制劑與圍手術(shù)期化療的聯(lián)合價(jià)值。如果這些研究結(jié)果積極，未進(jìn)入不可切除或轉(zhuǎn)移性胃癌階段，化療仍然是治療通常為氟嘧啶類聯(lián)合鉑類，其中奧沙利鉑耐受性優(yōu)免疫治療的快速進(jìn)展。CheckMate-649研究奠定了療在一線治療中的地位，尤其在PD-L1CPS≥5的患者中帶來(lái)了顯著生存優(yōu)勢(shì)。ORIENT-16研究則在中國(guó)證實(shí)了信迪利單抗聯(lián)合性，中位總生存期延長(zhǎng)至18.4個(gè)月。替雷利珠單抗的RATIONALE-305研究也呈現(xiàn)積極結(jié)果。這些數(shù)據(jù)促使多國(guó)指南將免疫的一線推薦。在三線治療中，ATTRACTION-2研究證實(shí)了納武利尤單抗KEYNOTE-811研究表明，帕博利珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗及化療能夠大幅提高緩解率，并已獲得美國(guó)FDA加速批準(zhǔn)。至于PD-L1的表達(dá)水平，目前普遍認(rèn)為CPS≥5或≥10更可能獲益，而低表達(dá)患者的療效仍存爭(zhēng)究驗(yàn)證。在靶向治療領(lǐng)域，抗HER2策略依然是研究熱點(diǎn)。傳統(tǒng)曲妥珠單抗雖然奠在多項(xiàng)研究中展現(xiàn)出顯著療效，其中RC48已在中國(guó)獲批用于HER2過(guò)表達(dá)的晚期胃癌患者。雙特異性抗體如ZW25、KN026則通過(guò)同時(shí)結(jié)合HER2不同結(jié)構(gòu)域來(lái)提高抑制效果。與此同時(shí)，抗血管生成治療在二線治療中也占據(jù)一席之地，雷莫蘆單抗聯(lián)合紫杉醇在RAIN長(zhǎng)生存時(shí)間。中國(guó)自主研發(fā)的阿帕替尼、呋喹替尼等口服小分子VEGFR更令人期待的是新靶點(diǎn)的不斷涌現(xiàn)。Claudin18.2作為緊密連接蛋白，幾聯(lián)合化療能顯著改善總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期，這使得Claudin18.2成為繼HER2之后最有前景的新型靶點(diǎn)。另一類值得注意的是FGFR2b靶向藥bemarituzumab,在FIGHT研究中表現(xiàn)出一定的生存獲益。此外，盡管準(zhǔn)篩選的患者人群中，仍可能展現(xiàn)療效，提廣早期篩查是關(guān)鍵，內(nèi)鏡檢查聯(lián)合人工智能輔助出率。中國(guó)研發(fā)的AI系統(tǒng)GRAIDS在多家醫(yī)院真實(shí)世界研究中已顯示出極高的準(zhǔn)確性和敏感性，未來(lái)有望幫助基層醫(yī)院醫(yī)篩。其次，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)檢測(cè)作為預(yù)測(cè)微小殘留病灶和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的工具逐漸受到重視。研究表明，圍手術(shù)期ctDNA陽(yáng)性可以提示更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，未來(lái)有望指導(dǎo)輔助治療的強(qiáng)化。再次，抗體-藥物偶聯(lián)物(ADC)已成為全球研發(fā)的熱點(diǎn)，其通過(guò)結(jié)合新靶點(diǎn)、改良連接子和毒素免疫調(diào)節(jié)劑的聯(lián)合。帕博利珠單抗與侖伐替尼的組合在Ⅱ期研究中ORR高達(dá)69%,顯示了強(qiáng)大潛力，也提示未來(lái)更多新藥物聯(lián)合可能改變臨床實(shí)時(shí)代。在局部階段，圍手術(shù)期化療已成為