胃癌是全世界發(fā)病率和病死率均排名第5的惡性腫瘤[1]。我國作為胃癌的高發(fā)地區(qū)之一，每年胃癌新發(fā)病例占全世界總數(shù)的44%[2],以手術(shù)為主的綜合治療模式是胃癌患者目前主要的治療方法[3]。由于腫瘤分解代謝的增加、患者飲食攝入減少、消化吸收能力下降和治療引發(fā)的不良反應(yīng)等問題[4],胃癌營養(yǎng)不良的發(fā)生率高。我國住院胃癌患者的營養(yǎng)不良率高達(dá)92.7%,遠(yuǎn)高于其他惡性實體腫瘤患者[51。營養(yǎng)不良是影響胃癌預(yù)后的重要因素之一，常導(dǎo)致患者住院時間延長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高、生命質(zhì)量降低、生存率下降、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加和醫(yī)療資源浪費[6-7]。在胃癌營養(yǎng)不良手術(shù)患者的綜合治療策略中，合理營養(yǎng)干預(yù)是實現(xiàn)有效治療的核心策略之一。筆者深入闡述胃癌營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評估和營養(yǎng)不良的診斷以及圍手術(shù)期的精準(zhǔn)化營養(yǎng)治療，探討胃癌圍手術(shù)期全程營養(yǎng)管理路徑，旨在預(yù)防并治療胃癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)不良，從而最大化營養(yǎng)治療的臨床獲益。一、胃癌的營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)風(fēng)險定義為潛在或現(xiàn)存與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險。營養(yǎng)風(fēng)險篩查是營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)，存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者不良臨床結(jié)局風(fēng)險更高，其營養(yǎng)治療的潛在獲益也更為顯著[81。因此，系統(tǒng)性開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩查是胃癌患者圍手術(shù)期管理的必然要求。目前臨床上常用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002評分由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布[9],具有操作應(yīng)用NRS2002評分主要包括3個方面的內(nèi)容：(1)營養(yǎng)狀況受損評分(0~3分)。(2)疾病嚴(yán)重程度評分(0~3分)。(3)年齡評分：年齡≥70歲者加1分。NRS2002評分總分為0~7分，≥3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險，<3分為不具有營養(yǎng)風(fēng)險[91。為契合我國臨評分驗證研究，證實該工具可廣泛應(yīng)用于住院患者[10]。在胃癌患者群體中，NRS2002評分的應(yīng)用價值得到了多項研究的驗證。Lan等[11]的研究結(jié)果顯示：NRS2002評分≥3分是胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素(P<0.001),并在由影像組學(xué)特征組成的預(yù)測模型中顯著提升預(yù)測效能。Zhang等[121基于18家醫(yī)院1493例行胃癌根治術(shù)患者數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)NRS2002評分≥5分是術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的獨立危險因素。Huang等[13]對880例行胃癌根治術(shù)患者進(jìn)行預(yù)后分析，結(jié)果顯示：NRS2002評分≥3分是影響患者總生存期的獨立危險因素。臨床實踐證明，NRS2002方案能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并延長總生存期[14]。“納入腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑醫(yī)保支付的基本條件，并作為具有獨立的ICD編碼的診斷編入病案首頁中，營養(yǎng)風(fēng)險篩查成為臨床路徑及診斷相關(guān)的組成部分?；贜RS2002評分的營養(yǎng)風(fēng)險篩查能夠有效識別胃癌圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)，并初步預(yù)測其術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險及長期生存預(yù)后，為及時啟動營養(yǎng)治療提供了關(guān)鍵依據(jù)。然而，胃癌患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀況受腫瘤分期和治療不良反應(yīng)等多重復(fù)雜因素動態(tài)影響，現(xiàn)有的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具評估深度和動態(tài)監(jiān)測能力仍存在局限。筆者相信：未來結(jié)合反映代謝狀態(tài)的功能性指標(biāo)、動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)以及AI輔助分析等多元化手段，將進(jìn)一步完善胃癌圍手術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險識別的全面性和精準(zhǔn)化程度，這可為后續(xù)個體化營養(yǎng)干預(yù)策略的制訂奠定更堅實的基礎(chǔ)。二、胃癌的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)不良診斷通過篩查發(fā)現(xiàn)具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)接受多維度營養(yǎng)評估以明確營養(yǎng)不良診斷、分型及嚴(yán)重程度，據(jù)此制訂個體化營養(yǎng)治療方案并動態(tài)監(jiān)測療效。理想的營養(yǎng)評估方法需實現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)的精準(zhǔn)診斷、營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的有效風(fēng)險預(yù)測，進(jìn)而為預(yù)后評估提供依據(jù)。營養(yǎng)評估的方法多樣，涉及臨床檢查、人體測量、生化檢查、身體成分測定以及多項綜合營養(yǎng)評價等主客觀方法，但各方法都存在局限性，人體成分分析的關(guān)鍵在于精準(zhǔn)評估肌肉量(骨骼肌質(zhì)量),常用的研究結(jié)果顯示：骨骼肌質(zhì)量減少(肌少癥)能夠作為評估患者營養(yǎng)團(tuán)隊通過對937例行胃癌根治術(shù)患者第三腰椎水平CT檢查圖像橫病生存期[19-20]。PG-SGA是腫瘤患者特異性的營養(yǎng)評估工具[21],通過系統(tǒng)評估病狀態(tài)與營養(yǎng)需求關(guān)聯(lián)性、代謝需求特征以及體格檢查結(jié)果等7個核心維度進(jìn)行綜合評分。其評定結(jié)果分為3個等級：A級(營養(yǎng)狀態(tài)良好)、B級(輕中度營養(yǎng)不良)和C級(重度營養(yǎng)不良)。率具有顯著的預(yù)測價值[22-24],因此被確立為當(dāng)前國際通用的綜合性營養(yǎng)評估標(biāo)準(zhǔn)方法[25]。癌患者。在營養(yǎng)風(fēng)險篩查(如NRS2002評分)基礎(chǔ)上明確患者存在營養(yǎng)風(fēng)險后，GLIM標(biāo)準(zhǔn)通過整合3項表型指標(biāo)(非自主性體質(zhì)量丟失、低BMI、肌肉量減少)與2項病因型指標(biāo)(攝食或吸收障礙、疾病或炎癥負(fù)荷),實現(xiàn)對患者營養(yǎng)不良的診斷及嚴(yán)重程度(OR=3.28,95%CI為2.18～4.94),中度(HR=1.52,95%CI為1.11~2.07)和重度(HR=1.85,95%CI為1.34~2.53)營養(yǎng)不良是胃癌患者術(shù)后總生存期的獨立危險因素[281。這表明在臨床實踐中根據(jù)GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良有助于預(yù)測胃癌不良臨床結(jié)局。Cai等[29]探討GLIM標(biāo)準(zhǔn)定義的營養(yǎng)不良對不同的營養(yǎng)不良對高齡(≥65歲)、女性、有合并癥的患者和晚期胃癌精準(zhǔn)的營養(yǎng)評估與規(guī)范化營養(yǎng)不良診斷是胃癌圍手術(shù)期全程營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短住院時間，延長生(一)胃癌圍手術(shù)期營養(yǎng)治療的適應(yīng)證及方式《胃腸外科患者圍手術(shù)期全程營養(yǎng)管理中國專家共識(2021版)》推薦對滿足下述條件的胃癌患者進(jìn)行營養(yǎng)治療：(1)既往6個月內(nèi)體質(zhì)量下降>10%。(3)NRS2002評分≥5分，或PG-SGA評級>C級。(4)無肝、腎功能異常情況下血漿Alb<30g/L?！段赴┪盖谐中g(shù)加速康復(fù)療：(1)血漿Alb<30g/L。(2)過去6個月內(nèi)體質(zhì)量下降>10%。擇腸外營養(yǎng)支持[30]。術(shù)前營養(yǎng)治療旨在糾正營養(yǎng)不良及預(yù)防體其在24~48h內(nèi)啟動經(jīng)口進(jìn)食(含口服營養(yǎng)補充)或腸內(nèi)營養(yǎng)。該移位，從而加速機體康復(fù)。1項針對2112例上消化道手術(shù)患者的薈萃分析(納入15項研究，其中8項為RCT)結(jié)果顯示：早期經(jīng)(包括吻合口漏)風(fēng)險[351。Hur等[36]的研究結(jié)果顯示：與對時間(P=0.044)和首次肛門排氣時間(P=0.036)也顯著縮短。Mahmoodzadeh等[371的RCT結(jié)果顯示：上消化道腫瘤(食管癌和胃癌)手術(shù)切除后早期口服喂養(yǎng)是安全的，而且與良好的早期(二)精準(zhǔn)化營養(yǎng)治療的目標(biāo)及需求目標(biāo)和需求，實現(xiàn)從預(yù)防到逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良的梯度干預(yù)[38]。營養(yǎng)合支持以恢復(fù)儲備并改善長期預(yù)后[81。圍手術(shù)期患者能量需求的精確測定時，可遵循25~30kcal/(kg·d)的基礎(chǔ)能量供給原則；的蛋白質(zhì)攝入，而對于實施大型手術(shù)或處于重度應(yīng)激狀態(tài)的患者，和功能重建[39]。目前，針對不同程度營養(yǎng)不良胃癌患者的精確(三)療效評估指標(biāo)及耐受性監(jiān)測態(tài)調(diào)整方案，確保安全性和有效性[301。療效評估主要包括營養(yǎng)前白蛋白)和功能指標(biāo)(握力、肌肉、PG-SGA分級或NRS2002評分);臨床結(jié)局指標(biāo)如并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和生命質(zhì)量評分[4,401。耐受性監(jiān)測聚焦短期安全性，每日評估胃腸反應(yīng)、代謝(四)胃癌患者營養(yǎng)治療的依從性不足，從而削弱療效并加重預(yù)后風(fēng)險[44]。在胃癌圍手術(shù)期患者養(yǎng)耐受性變差。不僅如此，心理因素如對手術(shù)的焦慮和對營養(yǎng)治療的認(rèn)知不足會降低患者的治療積極性。與此同時，社會經(jīng)濟(jì)壓力，包括營養(yǎng)配方的高成本以及家庭支持的缺失，則會進(jìn)一步放大上述這些因素相互交織，容易引發(fā)干預(yù)中斷，進(jìn)而影響手術(shù)恢復(fù)和整體提高依從性需從多角度入手，例如通過術(shù)前教育和動機增強，使用視覺工具講解干預(yù)益處并設(shè)定可實現(xiàn)的目標(biāo)。同時，借助多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，營養(yǎng)師與醫(yī)師可聯(lián)合調(diào)整配方風(fēng)味，并鼓勵家屬參與喂養(yǎng)過程，以增強患者接受度。此外，利用營養(yǎng)追蹤應(yīng)用程序等技術(shù)支持進(jìn)行攝入監(jiān)測和動態(tài)評估，也能及早發(fā)現(xiàn)問題并優(yōu)化方案。通過將依從性管理融入日常監(jiān)測，不僅能確保干預(yù)的可持續(xù)性，還凸顯精準(zhǔn)營養(yǎng)的患者導(dǎo)向本質(zhì)。胃癌圍手術(shù)期營養(yǎng)治療的本質(zhì)是基于精準(zhǔn)篩查與評估的代謝干預(yù)。其核心在于通過分層策略與時序管理實現(xiàn)營養(yǎng)供給與機體需求的動態(tài)平衡?，F(xiàn)有臨床實踐不僅契合加速康復(fù)外科理念，更標(biāo)志著營養(yǎng)治療從支持手段向改善預(yù)后的核心治療要素的轉(zhuǎn)變。筆者認(rèn)為：未來需進(jìn)一步探索基于分子代謝表型的個體化營養(yǎng)配方、微生態(tài)調(diào)節(jié)與營養(yǎng)時序的精準(zhǔn)匹配，以優(yōu)化胃癌圍手術(shù)期全程營養(yǎng)管理路徑。四、篩查-評估-干預(yù)整合路徑的臨床構(gòu)建與運行：在胃癌圍手術(shù)期營養(yǎng)管理中，篩查-評估-干預(yù)整合路徑(圖1)的有效轉(zhuǎn)化，必須系統(tǒng)構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作模式，由外科、營養(yǎng)科、麻醉科、護(hù)理及病理等相關(guān)科室組成固定團(tuán)隊，建立可執(zhí)行的臨床運行方案，并在胃癌圍手術(shù)期動態(tài)運行[45-461。該路徑的構(gòu)建與運行應(yīng)遵循計劃-執(zhí)行-檢查-處理循環(huán)管理模式，確保從術(shù)前篩查到術(shù)后隨訪的全程閉環(huán)，實現(xiàn)營養(yǎng)管理的精準(zhǔn)化和可持續(xù)性。胃癌患者胃癌患者營養(yǎng)評估無或輕度營養(yǎng)不良營養(yǎng)狀況改善手術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科措施營養(yǎng)宣教定期復(fù)查監(jiān)測干預(yù)效果定期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查不良評分<3分注：NRS2002評分為營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表評分；GLIM為全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議圖1胃癌圍手術(shù)期營養(yǎng)治療篩查-評估-干預(yù)整合路徑Figure1Integratedscreening-assessment-iofnutritionalmanagementinperioperativeperiodof在患者入院時啟動營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并在24h內(nèi)對篩查陽性患者進(jìn)行詳細(xì)評估，包括人體成分分析、實驗室檢測以及病情綜合判斷。評估結(jié)束后，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊制訂個體化營養(yǎng)支持方案，遵循腸內(nèi)優(yōu)先原則，根據(jù)患者耐受情況選擇口服營養(yǎng)補充、腸內(nèi)營養(yǎng)或聯(lián)合腸外營養(yǎng)，并設(shè)定動態(tài)調(diào)整的觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。各環(huán)節(jié)需明確分工：營養(yǎng)師負(fù)責(zé)計算營養(yǎng)需求與配方設(shè)計；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行具體喂養(yǎng)方式并觀察并發(fā)癥；外科醫(yī)師根據(jù)手術(shù)及病情變化調(diào)整干預(yù)策略；麻醉及病理科醫(yī)師提供圍手術(shù)期風(fēng)險信息支持。為確保路徑運行的持續(xù)性，可引入醫(yī)院信息化平臺，在電子病歷中血清Alb、并發(fā)癥發(fā)生率及康復(fù)時間。通過定期數(shù)據(jù)反饋與流程優(yōu)化，該模式可減少營養(yǎng)支持不足或過度治療風(fēng)險，顯著縮短住院時間并改善預(yù)后。五、結(jié)語隨著精