例神經(jīng)內鏡下經(jīng)單鼻碟入路治療垂體瘤的臨床護理個案報告 【摘要】：總結1例神經(jīng)內鏡下經(jīng)鼻碟入路治療垂體腺瘤的臨床護理。了解垂體腺瘤的概念，病因，臨床表現(xiàn)；探討神經(jīng)內鏡下經(jīng)鼻碟入路治療垂體腺瘤的療效；術中采取合適的體位，術后注意飲食，觀察神志，瞳孔、生命體征變化。經(jīng)鼻碟入路治療垂體腺瘤的并發(fā)癥的護理包括尿崩癥、腦脊液漏等。做好相關的檢查和出院指導。經(jīng)過精心的護理，該患者好轉出院，隨訪未見頭痛，視物模糊情況無惡化。【關鍵詞】：垂體腺瘤；神經(jīng)內鏡；經(jīng)鼻碟入路；尿崩癥；腦脊液漏；護理垂體腺瘤是起源于垂體前葉細胞的一種常見的良性顱內腫瘤，垂體腺瘤的發(fā)病率在15%到20%之間，在顱內腫瘤中排名第三。【1】在人群中發(fā)病率為1/10，近年有增長趨勢。垂體腺瘤分為功能性腺瘤與非功能性腺瘤。非功能性腺瘤比較典型。垂體腺瘤以激素紊亂為特征，隨著病情的不斷發(fā)展，腫瘤體積不斷增大，出現(xiàn)頭痛，視力損壞，顱神經(jīng)損傷等癥狀。【2】外科切除術是治療垂體腺瘤的最有效方式?！?】近年來，神經(jīng)內鏡下經(jīng)單鼻孔-碟竇入路治療垂體腺瘤發(fā)展迅速，不斷成熟，【4】已逐漸成為治療垂體腺瘤的首選方法。我科于2019年3月對1例垂體腺瘤患者采用了神經(jīng)內鏡下經(jīng)單鼻孔-碟竇入路治療，經(jīng)過精心的護理，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結如下。1病例介紹一般資料患者，男，59歲。因無明顯誘因出現(xiàn)間斷左額部頭痛，呈反跳痛發(fā)作，持續(xù)約3s，伴有間斷頭暈，呈昏昏沉沉感收住我科。CT蝶鞍平掃+重建報告顯示：蝶鞍區(qū)-鞍上池見囊實性腫塊影，多處囊性病變可見細間隔，囊腫邊緣可見蛋殼樣鈣化，范圍約29mm×29mm×36mm，鞍底受壓變薄，視交叉受壓上臺抬，海綿竇右側受壓向右側移位，交界區(qū)似見等密度包膜影。頭顱磁共振平掃增強：鞍區(qū)占位，雙側額葉、側腦室旁腦白質多發(fā)性缺血性病變；診斷為垂體腺瘤。2治療治療方法與效果患者于2019-3-4在氣管插管全麻下行神經(jīng)內鏡下經(jīng)鼻碟入路鞍區(qū)占位切除、視神經(jīng)減壓術，術后給予“尼莫地平”防治腦血管痙攣、“氫化可的松”補充激素、護胃、補液及對癥治療，密切觀察意識，瞳孔，生命體征，尿量和視力等?；颊咝g后生命體征平穩(wěn)，體溫：36.9℃，呼吸20次/分脈搏：89次/分，血壓：138/86mmHg，患者意識清醒，右側瞳孔直徑約2.5mm，左側眼球缺知。護理人員每班觀察患者意識，瞳孔，生命體征，觀察尿量并記錄。病人在術后6天病情好轉出院，無并發(fā)癥發(fā)生，每周隨訪，患者無頭痛，視物模糊情況無加劇。鞍區(qū)MR平掃復查鞍區(qū)-鞍上池區(qū)腫塊未見明確顯示，術區(qū)積液（積血）建議隔期復查。3護理措施3.1術前護理3.1.1心理護理與病人交談，告知病人垂體瘤為良性腫瘤，向病人及其家屬介紹疾病的相關知識，檢查，手術的目的及注意事項，耐心回答病人的問題，介紹類似病例的成功情況，鼓勵病人克服疾病，消除患者的顧慮，教會家屬術后特殊護理方法和技巧；如患者擔心經(jīng)濟問題，可以解釋社會報銷和醫(yī)療保險報銷。以減輕心理壓力，告知患者積極配合手術治療和護理。3.1.2完善術前檢查幫助醫(yī)生提高術前檢查技術水平，了解患者心臟、肺部、腎臟等重要器官功能是否良好，記錄患者生命體征，督促腦垂體患者術前按時口服強的松。檢查特殊物品準備是否到位：面罩、量杯、石蠟油。特殊藥品是否準備：彌凝、腦垂體后葉素。3.1.3術前準備經(jīng)鼻碟手術者術前一日剪毛，并清潔鼻腔。為預防感染，觀察口腔及鼻腔，觀察患者口腔和鼻腔有無損傷，若有損害，則需要改期手術。如有感染存在，必要時遵醫(yī)囑予以抗生素眼藥水滴鼻，指導患者練習張口呼吸，床上大小便；如有視力、視野障礙者，外出時要有人陪同。3.2術后護理3.2.1監(jiān)測術后監(jiān)護和協(xié)助病人返回病房，妥善安置后進行心電監(jiān)護，密切觀察意識、瞳孔和生命體征的變化和體溫，特別是血壓和體溫的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化或術后血腫、腦水腫給予對癥處理。清醒后，血壓穩(wěn)定后無腦脊液鼻漏者可將床頭抬高15~30o，使腦組織移向顱底而封閉漏口，一周后下床活動，有腦脊液鼻漏者取去枕平臥位7~15天，術后用面罩給養(yǎng)。向家屬及病人做好宣教；如發(fā)現(xiàn)患者煩躁，可適當給予約束帶約束，護士應每小時巡邏一次病房，指導家屬協(xié)助護士幫助患者翻身，防止壓瘡。3.2.2鼻腔填塞物護理觀察鼻腔填塞物情況，鼻腔內紗條48~72小時拔除，隨時觀察鼻孔內有無清水樣液體流出，注意傷口是否有出血，滲液，同時注意觀察鼻腔填塞物從鼻腔滑落入口腔和咽部引起呼吸困難的情況，叮囑患者不可使勁擦鼻，打噴嚏，以免發(fā)生大出血。3.2.3準確記錄出入量精確記錄24小時出入量，定期檢測血電解質，早期發(fā)現(xiàn)尿崩癥及電解質紊亂，如尿量明顯增加、尿色變淡等第一時間通知醫(yī)生。3.2.4加強口腔護理由于手術方式導致鼻腔填塞，改變了患者由鼻呼吸變?yōu)榭诤粑?，口呼吸不能對外界空氣進行過濾，導致口腔干燥，干裂，可指導家屬用棉簽濕潤嘴唇，或涂上石蠟油。3.2.5飲食護理患者經(jīng)過24小時的飲食護理后，可采用流質飲食，鼓勵患者多次少量喝水，確保口腔濕潤，建立靜脈通路。根據(jù)年齡和體重確定輸液量。由流質飲食過渡到半流質飲食再到一般飲食，但避免食用堅硬、辛辣、刺激性食物，做好對病人及其家屬的健康教育，避免飲用可樂、雪碧等碳酸飲料。4并發(fā)癥的觀察及護理4.1尿崩癥尿崩癥是經(jīng)碟竇垂體腺瘤切除術后比較常見的并發(fā)癥，尿崩多見于術后3小時以后，表現(xiàn)我尿量持續(xù)在300ml/h以上，脈搏逐漸加快，血壓逐漸降低，脈壓逐漸縮小，皮膚黏膜彈性較差，患者自覺煩渴難忍。護士應每小時巡邏病人發(fā)現(xiàn)上述情況，應立即通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)生的指示用藥控制尿量；評估病人的出入量，合理調節(jié)輸液速度和輸液量；觀察患者皮膚彈性，意識，生命體征變化，有意識淡漠，可考慮低鉀血癥或低鈉血癥，鼓勵病人適當進食含鉀、含鈉高的食物，有利于補充鉀和鈉離。4.2腦脊液鼻漏經(jīng)單鼻孔-碟竇治療垂體腺瘤術后腦脊液鼻漏是由蝶竇破裂或腫瘤向下生長破壞鞍底所致，或是由蝶竇破裂所致的強咳屏息所指的顱內壓增高?！?】表現(xiàn)為鼻孔連續(xù)滴出數(shù)滴無色或血性水樣液體。護士應了解術中的情況，掌握有無鼻漏發(fā)生的潛在因素，禁止用棉球、紗條、餐巾紙?zhí)钊乔患皼_洗鼻腔，防止逆行感染；盡量避免用力咳嗽、打噴嚏和屏住呼吸，以防高壓氣流的沖擊加重漏口損傷；保持排便通暢，避免用力排便，以防顱內壓升高的危險。4.3出血護理護理人員應注意觀察意識，瞳孔變化，了解手術出血量、顏色、性質等情況，仔細觀察傷口敷料是否清潔、干燥，觀察有無出血情況，注意病情變化。4.4低鉀、低血鈉等水電解質紊亂如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，表情淡漠，全身無力，此時需要每日進行血生化檢查，根據(jù)電解質變化及時補充含鉀、含鈉較高的食物，如橙子，獼猴桃等。5出院指導及隨訪垂體腺瘤手術的良好率為60%~90%，但復發(fā)率較高，國外數(shù)據(jù)為7%~35%,垂體腺瘤簡單切除的復發(fā)率可達50%?！?】因此，護士應加強患者出院指導，囑患者勞逸結合，避免活動過度，加強營養(yǎng)，有利于體質恢復，出院3個月后定期復查，術前有頭痛，頭暈，視物模糊等癥狀，術后得到了明顯改善。6討論內鏡下經(jīng)鼻碟入路垂體腺瘤切除術具有以下優(yōu)點：①提供良好的近距離照明；②在手術中顯示全景和角度視野，可從多個角度觀察，詳細顯示鞍內、鞍上結構；③輕微的鼻腔部副傷，相對術后嗅覺保持良好。這些優(yōu)點使內鏡經(jīng)鼻碟入路成為垂體腺瘤手術的理想方式?！?-9】但是，也存在一定限制性，例如圖像為二維圖像，操作人員需要依靠屏幕指令進行操作，視野缺乏深度感和立體感：操作空間相對較?。褐荒軐崟r提供鏡頭前端的實時圖像，特別是存在解剖結構變異或破壞時對病變和解剖結構的定位比較困難，會影響手術路徑的確定和病變的定位?！?0】而神經(jīng)導航技術的應用可以彌補上述不足。本文報告1例神經(jīng)內鏡下經(jīng)單鼻孔-碟竇入路治療垂體腺瘤的患者，經(jīng)過精心的準備和護理，患者出院后隨訪無頭痛，視物模糊等癥狀，取得了滿意的效果，認為做好術前護理，術后護理，注意神志，瞳孔，觀察生命體征變化以及并發(fā)癥的發(fā)生，做好相關檢查和出院指導流程是護理成功的重要護理措施。參考文獻：[1]InagawaH,IshizawaK,MitsuhashiT,etal.Giantinvasivepituitaryadenomaextendingintothesphenoidsinusandnasopharynx[J].ActaCytologia,2011,19(1):152-156.[2]KarppinenkivipeltoLVehkavaaraSetal.TransitionFromMicroscopictoEndoscopicTranssphenoidalSurgeryforNonfunctionalPituitary[J].WordNeurosurg2015.84(1):48-57.[3]彭羽,吳運春,藍楊.神經(jīng)導航引導下經(jīng)鼻碟入路垂體瘤切除術的療效及圍手術期護理[J].成都醫(yī)學院學報,2013(4);495-497.[4]PearsonSMAlaviSASeejoreKetal.Outcomesofendoscopicendo-nasaltrans-sphenoidalpituitaryadcnomasurgeryforAcromegalyandCushing’diseaseAsingleUKcentreexperience[J].EndocrineAbstracts2017.50^249_294.[5]張艷紅.垂體瘤術后并發(fā)癥的觀察與護理[J].護士進修雜志,1999,14(2):45[6]王忠誠主編,神經(jīng)外科學[M],武漢:湖北科學技術出版社,2004:626~643[7]CappabiancaP,CavalloLM,ColaoA,etal.Endoscopicendonasaltranssphenoitlalapproach;outcomeanalysi