肺高血壓個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本情況張某，女，48歲，于2025年3月10日因“反復(fù)胸悶、氣促3個(gè)月，加重伴雙下肢水腫1周”入院?；颊呒韧邢到y(tǒng)性紅斑狼瘡病史8年，長(zhǎng)期口服潑尼松片（10mg/日）維持治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）病情發(fā)展患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視。1個(gè)月前上述癥狀加重，爬2層樓梯即感明顯不適，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰。1周前出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫，夜間不能平臥，遂來(lái)我院就診。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓110/70mmHg?？诖捷p度發(fā)紺，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率102次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，肝肋下3cm，質(zhì)中，有壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，血肌酐78μmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1。BNP（腦鈉肽）1200pg/ml?？购丝贵w陽(yáng)性，滴度1:320，抗ds-DNA抗體陽(yáng)性。影像學(xué)檢查：胸部X線片示肺動(dòng)脈段突出，右心室增大，肺門(mén)血管影增濃。心臟超聲示右心室擴(kuò)大（右心室舒張末期內(nèi)徑42mm），右心室壁增厚（厚度6mm），肺動(dòng)脈收縮壓70mmHg，三尖瓣中度反流。肺部CT示肺野清晰，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，肺動(dòng)脈主干及左右分支增寬。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏，右心室肥厚，ST-T段改變。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與肺血管阻力增加、肺淤血有關(guān)?；颊叽嬖诳诖桨l(fā)紺，呼吸頻率增快（24次/分），活動(dòng)后胸悶、氣促明顯等癥狀，結(jié)合心臟超聲提示肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)大，可明確此診斷。（二）活動(dòng)無(wú)耐力與心功能不全、氧供不足有關(guān)?；颊吲?層樓梯即感明顯不適，日?；顒?dòng)受限，符合活動(dòng)無(wú)耐力的表現(xiàn)。（三）體液過(guò)多與右心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝肋下3cm，均提示體液過(guò)多。（四）焦慮與疾病預(yù)后不佳、癥狀反復(fù)有關(guān)?；颊咭虿∏榧又厝朐?，對(duì)疾病的治療和恢復(fù)存在擔(dān)憂(yōu)，表現(xiàn)出情緒低落、煩躁。（五）潛在并發(fā)癥：肺血栓栓塞、心律失常、心力衰竭加重患者存在肺動(dòng)脈高壓，血液黏稠度可能增加，易形成血栓，導(dǎo)致肺血栓栓塞；右心室擴(kuò)大可能影響心臟電活動(dòng)，引發(fā)心律失常；若病情控制不佳，心功能進(jìn)一步惡化，可導(dǎo)致心力衰竭加重。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度；給予氧氣吸入，維持血氧飽和度在90%以上；協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難；遵醫(yī)囑使用降低肺動(dòng)脈壓力的藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。目標(biāo)：患者呼吸困難癥狀緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度保持在90%以上，口唇發(fā)紺減輕或消失。（二）活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者的活動(dòng)耐力，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，從床上輕微活動(dòng)逐漸過(guò)渡到床邊活動(dòng)、室內(nèi)活動(dòng)；活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)胸悶、氣促等不適，立即停止活動(dòng)并休息；指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)時(shí)間，避免過(guò)度勞累。目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能夠完成日常自理活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食等，活動(dòng)后無(wú)明顯不適。（三）體液過(guò)多護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：記錄患者24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)體重變化；限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在5g以下；遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察尿量及水腫消退情況；定期測(cè)量下肢周徑，評(píng)估水腫程度；協(xié)助患者抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。目標(biāo)：患者雙下肢水腫逐漸消退，24小時(shí)出入量基本平衡，體重穩(wěn)定或逐漸下降。（四）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因；向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，減輕其對(duì)疾病的恐懼；鼓勵(lì)家屬給予患者關(guān)心和支持，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥物。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，情緒穩(wěn)定。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)及癥狀變化，如出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難加重等，警惕肺血栓栓塞的發(fā)生；監(jiān)測(cè)心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常；嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，避免藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致病情加重；指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素。目標(biāo)：患者未發(fā)生肺血栓栓塞、心律失常、心力衰竭加重等并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院當(dāng)天患者血氧飽和度為88%，給予鼻導(dǎo)管吸氧（流量2L/min）后，血氧飽和度升至92%。氧療護(hù)理：保持吸氧管路通暢，妥善固定鼻導(dǎo)管，防止脫落。每日更換濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水，每周更換鼻導(dǎo)管，預(yù)防感染。觀察患者吸氧后的反應(yīng)，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量。體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位，該體位可使膈肌下降，胸腔容積擴(kuò)大，減輕呼吸困難?；颊呷朐汉蟪掷m(xù)保持此體位，胸悶、氣促癥狀有所緩解。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予前列環(huán)素類(lèi)似物（依前列醇）持續(xù)靜脈泵入，起始劑量為2ng/（kg?min），根據(jù)患者耐受情況逐漸調(diào)整劑量。用藥過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)頭痛、面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)?；颊哂盟幍?天出現(xiàn)輕微頭痛，未做特殊處理，癥狀自行緩解。（二）活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理活動(dòng)評(píng)估：入院第1天評(píng)估患者活動(dòng)耐力，患者在床上翻身時(shí)即感輕微胸悶、氣促，活動(dòng)耐力極差?；顒?dòng)指導(dǎo)：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，指導(dǎo)患者臥床休息，協(xié)助其完成洗漱、進(jìn)食等日?；顒?dòng)。第3天患者病情稍穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進(jìn)行床上肢體主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如屈伸四肢、踝泵運(yùn)動(dòng)等，每次10-15分鐘，每日3次。第1周后，患者可在床邊坐起，每次5-10分鐘，逐漸增加坐起時(shí)間?；顒?dòng)監(jiān)測(cè)：活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者的心率、呼吸及面色變化，若出現(xiàn)心率加快超過(guò)基礎(chǔ)心率20次/分、呼吸頻率增快超過(guò)24次/分或面色蒼白、發(fā)紺等情況，立即停止活動(dòng)?；颊咴诘?天床邊坐起時(shí)，心率由90次/分升至110次/分，呼吸由20次/分升至25次/分，立即協(xié)助其臥床休息，休息10分鐘后心率、呼吸恢復(fù)正常。（三）體液過(guò)多護(hù)理出入量管理：每日準(zhǔn)確記錄患者的出入量，包括進(jìn)食量、飲水量、尿量、嘔吐量等。入院第1天患者24小時(shí)入量為1500ml，出量為800ml，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，第2天尿量增至1200ml。飲食護(hù)理：向患者及家屬講解低鹽飲食的重要性，指導(dǎo)其避免食用咸菜、腌制品等高鹽食物。每日為患者制定低鹽飲食計(jì)劃，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。利尿劑使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg，每日1次靜脈注射，用藥后觀察尿量變化及有無(wú)電解質(zhì)紊亂。每周監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，入院第3天患者血鉀為3.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1g，每日3次口服，第5天血鉀升至3.8mmol/L。水腫護(hù)理：每日測(cè)量雙下肢周徑，觀察水腫消退情況。協(xié)助患者抬高雙下肢，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流?；颊呷朐簳r(shí)雙下肢膝關(guān)節(jié)以下周徑為35cm，經(jīng)過(guò)5天護(hù)理后，周徑減至32cm。（四）焦慮護(hù)理心理溝通：每日與患者交流，了解其心理狀態(tài)?；颊呷朐簳r(shí)情緒低落，擔(dān)心疾病無(wú)法治愈，向其詳細(xì)講解肺高血壓的病因、治療方法及成功案例，減輕其恐懼心理。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予其情感支持。家屬表示會(huì)積極配合護(hù)理工作，幫助患者樹(shù)立信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘，幫助其緩解焦慮情緒?；颊咧饾u能夠配合進(jìn)行放松訓(xùn)練，情緒較前穩(wěn)定。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理肺血栓栓塞預(yù)防：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉4000U，每日1次皮下注射，預(yù)防血栓形成。觀察患者有無(wú)胸痛、咯血等癥狀，定期監(jiān)測(cè)凝血功能。心律失常監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常心律及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)心律失常。心力衰竭加重預(yù)防：嚴(yán)格控制輸液速度，避免過(guò)快過(guò)多輸液，每日輸液量控制在1000ml以?xún)?nèi)。觀察患者有無(wú)呼吸困難加重、下肢水腫加劇等心力衰竭加重的表現(xiàn)?；颊咦≡浩陂g心功能穩(wěn)定，未出現(xiàn)心力衰竭加重。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損改善情況經(jīng)過(guò)14天的護(hù)理，患者呼吸頻率由入院時(shí)的24次/分降至18次/分，血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下維持在92%-94%，口唇發(fā)紺明顯減輕。與入院時(shí)相比，呼吸頻率和血氧飽和度均有明顯改善，說(shuō)明氣體交換受損得到有效緩解。（二）活動(dòng)耐力提升情況患者入院時(shí)僅能在床上輕微活動(dòng)，經(jīng)過(guò)護(hù)理后，第10天可在室內(nèi)緩慢行走50米，活動(dòng)后心率、呼吸無(wú)明顯變化。活動(dòng)耐力較入院時(shí)顯著提高，能夠完成部分日常自理活動(dòng)。（三）體液過(guò)多緩解情況患者24小時(shí)出入量逐漸趨于平衡，入院第14天入量為1800ml，出量為1700ml。雙下肢水腫基本消退，膝關(guān)節(jié)以下周徑減至28cm，體重較入院時(shí)下降3kg。各項(xiàng)指標(biāo)顯示體液過(guò)多得到有效控制。（四）焦慮情緒改善情況通過(guò)心理護(hù)理和家庭支持，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，積極配合治療和護(hù)理。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分為65分（中度焦慮），出院時(shí)降至40分（無(wú)焦慮）。（五）潛在并發(fā)癥發(fā)生情況住院期間，患者未發(fā)生肺血栓栓塞、心律失常、心力衰竭加重等并發(fā)癥。凝血功能、心電圖等檢查均在正常范圍內(nèi)，說(shuō)明潛在并發(fā)癥預(yù)防措施有效。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者的具體病情和身體狀況，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，使護(hù)理措施更具針對(duì)性和有效性。密切病情監(jiān)測(cè)：通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征、癥狀變化及檢查指標(biāo)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)措施，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。全方位心理護(hù)理：不僅關(guān)注患者的生理健康，還重視其心理健康，通過(guò)心理溝通、家庭支持和放松訓(xùn)練等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒。（二）存在的問(wèn)題與不足健康教育不夠深入：雖然向患者講解了疾病相關(guān)知識(shí)和護(hù)理注意事項(xiàng)，但患者對(duì)疾病的認(rèn)知仍存在不足，如對(duì)藥物不良反應(yīng)的觀察和應(yīng)對(duì)方法了解不夠。康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不足：在患者活動(dòng)耐力提升過(guò)程中，康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)不夠系統(tǒng)和專(zhuān)業(yè)，缺乏具體的訓(xùn)練方案和量化指標(biāo)。與其他科室溝通協(xié)作不夠：患者有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，在護(hù)理過(guò)程中與風(fēng)濕免疫科的溝通協(xié)作較少，對(duì)原發(fā)病的關(guān)注和護(hù)理不夠