一、案例背景與評(píng)估（一）案例背景患者張某，男，52歲，于2025年3月10日因“咳嗽、咳痰伴胸悶氣短1月余”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，偶有少量白色黏痰，伴有胸悶氣短，活動(dòng)后加重，未予重視。近1周上述癥狀加重，夜間不能平臥，遂來我院就診。門診行胸部CT檢查提示右肺占位性病變，為進(jìn)一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠質(zhì)量差，大小便基本正常，體重較前減輕約5kg。（二）評(píng)估病史評(píng)估患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。家族中無類似疾病患者。吸煙30年，每日約20支，未戒煙。身體評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)下）。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，體型消瘦，查體合作。皮膚黏膜：無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。胸部：胸廓對(duì)稱，右肺呼吸動(dòng)度減弱，右肺叩診呈濁音，聽診右肺呼吸音低，可聞及少量濕性啰音。左肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。其他：心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫。輔助檢查評(píng)估胸部CT：右肺上葉可見一大小約2.5cm×3.0cm的軟組織密度影，邊界欠清，增強(qiáng)掃描可見輕度強(qiáng)化，縱隔內(nèi)可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大者直徑約1.5cm。支氣管鏡檢查：右肺上葉支氣管開口處可見新生物阻塞，取組織活檢。病理檢查：經(jīng)支氣管鏡活檢，病理診斷為肺類癌。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）5.0ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）25ng/ml（輕度升高）。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。肺功能檢查：用力肺活量（FVC）占預(yù)計(jì)值80%，第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計(jì)值75%，F(xiàn)EV?/FVC為70%，提示輕度阻塞性通氣功能障礙。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與腫瘤阻塞氣道、肺組織受壓導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為胸悶、氣短，活動(dòng)后加重，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度92%。（二）清理呼吸道無效與腫瘤引起的氣道分泌物增多、咳嗽無力有關(guān)?；颊哂锌人?、咳痰癥狀，偶有少量白色黏痰，咳嗽力量較弱，痰液不易咳出。（三）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。患者精神狀態(tài)欠佳，睡眠質(zhì)量差，入院后多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、腫瘤消耗增加有關(guān)?；颊呤秤陆?，體重較前減輕約5kg，體型消瘦。（五）潛在并發(fā)癥：肺部感染、出血、呼吸衰竭由于腫瘤阻塞氣道，分泌物排出不暢，易引發(fā)肺部感染；腫瘤組織質(zhì)脆，可能出現(xiàn)出血；病情進(jìn)展可能導(dǎo)致呼吸功能進(jìn)一步惡化，引發(fā)呼吸衰竭。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：給予氧氣吸入，監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化；協(xié)助患者取舒適體位，如半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難；觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化；遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等藥物。目標(biāo)：患者血氧飽和度維持在95%以上，胸悶、氣短癥狀緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分。（二）針對(duì)清理呼吸道無效護(hù)理計(jì)劃：協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽排痰；必要時(shí)給予霧化吸入治療，稀釋痰液；遵醫(yī)囑應(yīng)用祛痰藥物；觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量。目標(biāo)：患者能有效咳出痰液，呼吸道保持通暢，肺部濕性啰音減少或消失。（三）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其訴說，給予心理支持；向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，減輕其對(duì)疾病的恐懼；鼓勵(lì)家屬陪伴，給予情感支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療護(hù)理。（四）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃；給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；監(jiān)測(cè)患者體重變化。目標(biāo)：患者食欲改善，體重每周增加0.5kg左右，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者體溫、痰液性質(zhì)及量的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部感染跡象；觀察有無咯血癥狀，做好止血準(zhǔn)備；監(jiān)測(cè)呼吸功能指標(biāo)，如血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?，預(yù)防呼吸衰竭。目標(biāo)：患者未發(fā)生肺部感染、出血、呼吸衰竭等并發(fā)癥，或并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是體溫、呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每4小時(shí)測(cè)量1次，病情變化時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。觀察患者咳嗽、咳痰的情況，記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味。觀察患者胸悶、氣短的程度，活動(dòng)耐力的變化。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)及睡眠情況。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及胸部CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，了解病情進(jìn)展情況。（二）呼吸道護(hù)理協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以利于呼吸。定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)1次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，促進(jìn)痰液排出。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽排痰，囑患者深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對(duì)于咳嗽無力的患者，可采用刺激咽喉部的方法誘發(fā)咳嗽。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水20ml加布地奈德混懸液2ml、異丙托溴銨溶液1ml，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，減輕氣道炎癥。遵醫(yī)囑應(yīng)用祛痰藥物，如氨溴索口服液30mg，每日3次口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。保持呼吸道通暢，如患者痰液較多且黏稠，不易咳出，必要時(shí)行吸痰術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免感染。（三）氧療護(hù)理根據(jù)患者血氧飽和度情況給予氧氣吸入，初始流量為2L/min，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察氧療效果，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量。保持吸氧裝置通暢，每日更換濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水，每周更換吸氧管，預(yù)防感染。向患者及家屬講解氧療的重要性及注意事項(xiàng)，如不可自行調(diào)節(jié)氧流量、避免明火等。（四）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。每日抽出一定時(shí)間與患者交談，了解其心理狀態(tài)，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和需求，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者及家屬介紹肺類癌的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等，讓患者對(duì)疾病有更全面的認(rèn)識(shí)，減輕其恐懼心理。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者積極參與治療和護(hù)理過程，提高其自我護(hù)理能力。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬如何關(guān)心和照顧患者，共同幫助患者度過難關(guān)。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠，有利于緩解焦慮情緒。（五）營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估患者的飲食喜好和營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。與營(yíng)養(yǎng)師溝通，為患者提供高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少量多餐，避免暴飲暴食。進(jìn)食時(shí)保持環(huán)境安靜、舒適，促進(jìn)患者食欲。對(duì)于食欲嚴(yán)重下降的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等，補(bǔ)充機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。定期監(jiān)測(cè)患者體重變化，每周測(cè)量1次體重，并記錄。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的效果。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理肺部感染預(yù)防：保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔。密切觀察患者體溫變化，如體溫升高，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療。出血預(yù)防：觀察患者有無咯血癥狀，如出現(xiàn)咯血，立即讓患者取患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止窒息。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，如垂體后葉素等，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征，觀察出血量的變化。呼吸衰竭預(yù)防：密切監(jiān)測(cè)患者呼吸功能指標(biāo)，如血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。如患者出現(xiàn)呼吸困難加重、血氧飽和度持續(xù)下降、意識(shí)障礙等情況，提示可能發(fā)生呼吸衰竭，立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，如給予無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等。（七）治療配合患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷后，遵醫(yī)囑于3月15日行化療治療，化療方案為依托泊苷聯(lián)合順鉑?；熐跋蚧颊呒凹覍俳榻B化療的目的、方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的同意和配合。化療期間密切觀察患者的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、白細(xì)胞減少等。遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如昂丹司瓊8mg靜脈注射，預(yù)防和減輕惡心、嘔吐癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)，如白細(xì)胞減少，遵醫(yī)囑應(yīng)用升白細(xì)胞藥物，如重組人粒細(xì)胞集落刺激因子?；熀笾笇?dǎo)患者注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛等情況，保持穿刺部位清潔干燥，預(yù)防感染。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損改善情況護(hù)理前患者未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度為92%，呼吸頻率22次/分，伴有明顯的胸悶、氣短癥狀。經(jīng)過氧療、體位護(hù)理及藥物治療等干預(yù)措施后，患者血氧飽和度維持在95%-98%之間，呼吸頻率降至16-18次/分，胸悶、氣短癥狀明顯緩解，活動(dòng)耐力有所提高。（二）呼吸道通暢情況護(hù)理前患者咳嗽無力，痰液不易咳出，肺部可聞及少量濕性啰音。經(jīng)過翻身、拍背、霧化吸入及祛痰藥物治療后，患者能有效咳出痰液，痰液量逐漸減少，性質(zhì)由黏稠變?yōu)橄”?，肺部濕性啰音消失，呼吸道保持通暢。（三）焦慮情緒改善情況采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者入院時(shí)及護(hù)理2周后進(jìn)行評(píng)分。入院時(shí)患者SAS評(píng)分為65分，屬于中度焦慮。經(jīng)過心理護(hù)理后，患者SAS評(píng)分為40分，屬于正常范圍，焦慮情緒得到明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療護(hù)理。（四）營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況護(hù)理前患者體重為55kg，血清白蛋白為32g/L。經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)支持治療后，患者食欲明顯改善，能主動(dòng)進(jìn)食。護(hù)理2周后體重增至57kg，每周平均增加1kg；血清白蛋白升至35g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善。（五）并發(fā)癥發(fā)生情況在護(hù)理過程中，患者未發(fā)生肺部感染、出血、呼吸衰竭等并發(fā)癥。體溫一直維持在正常范圍內(nèi)，痰液顏色、性質(zhì)及量無異常變化，未出現(xiàn)咯血癥狀，呼吸功能指標(biāo)穩(wěn)定。（六）治療效果患者經(jīng)過1個(gè)周期的化療后，復(fù)查胸部CT提示右肺上葉病灶較前縮小，大小約2.0cm×2.5cm，縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)較前縮小。腫瘤標(biāo)志物NSE降至18ng/ml，病情得到有效控制。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的經(jīng)驗(yàn)密切觀察病情變化是及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、采取有效措施的關(guān)鍵。在本次護(hù)理中，通過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、癥狀及檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，確保了患者的安全。個(gè)性化的護(hù)理措施能提高護(hù)理效果。針對(duì)患者的具體情況，制定了個(gè)性化的呼吸道護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持及心理護(hù)理方案，滿足了患者的個(gè)體需求，促進(jìn)了患者的康復(fù)。良好的護(hù)患溝通和家庭支持對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要。通過與患者及家屬的有效溝通，獲得了他們的信任和配合，同時(shí)家屬的陪伴和支持也增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）存在的不足在呼吸道護(hù)理方面，對(duì)于患者有效咳嗽的指導(dǎo)還不夠細(xì)致，部分患者未能完全掌握正確的咳嗽方法，導(dǎo)致痰液排出效果不夠理想。心理護(hù)理的深度和廣度有待加強(qiáng)。雖然患者的焦慮情緒得到了緩解，但在與患者溝通時(shí)，未能更深入地了解其內(nèi)心的情感需求，心理疏導(dǎo)的方法還不夠豐富。對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不夠，未制定詳細(xì)的出院指導(dǎo)計(jì)劃，可能影響患者出院后的康復(fù)效果。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)對(duì)患者有效咳嗽的指導(dǎo)，采用示范、講解等方式，讓患者掌握正確的咳嗽方法。對(duì)于咳嗽無力的患者，可采用更有效的輔助