復(fù)雜性腹腔感染碳青霉烯類耐藥細(xì)菌診治專家共識解讀目錄Contents共識背景與原則核心內(nèi)容解讀多學(xué)科協(xié)作與感染控制預(yù)防與展望共識背景與原則復(fù)雜性腹腔感染（cIAI）是腹部外科術(shù)后常見且棘手的并發(fā)癥，其定義為感染超越原發(fā)中空臟器，擴(kuò)散至腹膜腔等無菌區(qū)域。隨著全球范圍內(nèi)抗菌藥物選擇性壓力的增加，碳青霉烯類耐藥細(xì)菌（CRO），包括腸桿菌目細(xì)菌（CRE）、鮑曼不動桿菌（CRAB）和銅綠假單胞菌（CRPA）等，已成為導(dǎo)致cIAI治療失敗和患者死亡的主要原因。CRO感染具有高死亡率、高治療成本及抗菌藥物選擇有限等特點(diǎn)，對臨床構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。復(fù)雜性腹腔感染的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)本共識強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT）在cIAI合并CRO管理中的核心作用。外科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科/臨床微生物科、臨床藥學(xué)科以及醫(yī)院感染控制科等多個學(xué)科共同參與，確保從感染源控制、精準(zhǔn)抗感染治療到感染防控的全方位管理和個體化決策。這種多學(xué)科協(xié)作模式是實(shí)現(xiàn)cIAI-CRO全程管理閉環(huán)的關(guān)鍵，有助于優(yōu)化患者預(yù)后并遏制耐藥菌傳播。多學(xué)科協(xié)作在cIAI-CRO管理中的重要性針對cIAI合并CRO的診療全鏈條，本共識提出了一系列精準(zhǔn)抗感染治療策略。這包括基于最新循證證據(jù)的病原學(xué)診斷與耐藥機(jī)制檢測、經(jīng)驗(yàn)性抗CRO治療的啟動時機(jī)與方案選擇、針對特定CRO的靶向治療推薦以及療效評價與降階梯策略等。這些精準(zhǔn)治療策略的實(shí)施有助于提高治療效果，減少耐藥風(fēng)險，并為臨床醫(yī)師提供系統(tǒng)、實(shí)用的操作框架。精準(zhǔn)抗感染治療策略的必要性復(fù)雜性腹腔感染現(xiàn)狀010302碳青霉烯類耐藥細(xì)菌的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)多學(xué)科協(xié)作在CRO診治中的重要性精準(zhǔn)抗感染治療與藥物敏感性試驗(yàn)的應(yīng)用碳青霉烯類耐藥細(xì)菌（CRO）已成為導(dǎo)致復(fù)雜性腹腔感染（cIAI）治療失敗和患者死亡的主要原因。這些細(xì)菌具有高死亡率、高治療成本及抗菌藥物選擇有限等特點(diǎn)，對臨床構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，制定針對性的診治策略至關(guān)重要。本共識強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科協(xié)作在CRO診治中的重要性。通過組建覆蓋外科、重癥醫(yī)學(xué)、感染科、臨床微生物科及藥學(xué)等領(lǐng)域的專家組，從不同專業(yè)視角審視問題，確保了診斷、治療和管理的全面性和準(zhǔn)確性。這種協(xié)作模式有助于實(shí)現(xiàn)個體化、精準(zhǔn)化的治療方案，提高患者預(yù)后。針對常規(guī)藥敏顯示多重耐藥或治療失敗的CRO感染，本共識推薦開展聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，以篩選有效的多藥組合方案。這尤其適用于重癥、復(fù)雜或免疫抑制患者。此外，對于使用治療窗窄、毒性大的藥物的患者，推薦進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（TDM），以優(yōu)化劑量、確保療效并減少毒性。精準(zhǔn)抗感染治療與藥物敏感性試驗(yàn)的應(yīng)用是提高治療效果的關(guān)鍵措施之一。碳青霉烯類耐藥問題010203組建了覆蓋外科、重癥醫(yī)學(xué)、感染科、臨床微生物科及藥學(xué)等領(lǐng)域的專家組，確保從不同專業(yè)視角審視問題。檢索了2005年至2024年間PubMed、Embase、CochraneLibrary及中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)，并應(yīng)用GRADE系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)判定。通過改良德爾菲法，針對梳理出的18個核心臨床問題向全國專家征集意見，當(dāng)超過70%的專家達(dá)成一致時，即形成共識推薦意見。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)構(gòu)建系統(tǒng)證據(jù)檢索與評估改良德爾菲法達(dá)成共識共識制訂流程核心內(nèi)容解讀010203診斷與評估方法病原學(xué)檢測與耐藥機(jī)制分析多學(xué)科協(xié)作與感染源控制本共識強(qiáng)調(diào)了復(fù)雜性腹腔感染（cIAI）的早期診斷和風(fēng)險評估的重要性。通過綜合病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)，以及影像學(xué)檢查，可以確診cIAI并識別CRO感染的高危因素。同時，推薦使用特異性評分工具進(jìn)行系統(tǒng)評估，以全面評估感染負(fù)荷與生理儲備，為治療強(qiáng)度決策和預(yù)后判斷提供量化依據(jù)。規(guī)范的微生物學(xué)檢查是精準(zhǔn)抗感染治療的基石。本共識強(qiáng)調(diào)在抗菌藥物使用前采樣、快速送檢，并保證標(biāo)本量和無菌操作。對于重度cIAI患者，需加做厭氧菌培養(yǎng)。同時，明確CRO的耐藥機(jī)制，特別是碳青霉烯酶類型，對指導(dǎo)用藥至關(guān)重要。本共識提出cIAI合并CRO的管理必須依賴多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT）。外科主導(dǎo)感染源控制，重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)膿毒癥及多器官功能衰竭的支持治療，感染科/臨床微生物科指導(dǎo)精準(zhǔn)抗感染方案，臨床藥學(xué)科參與抗菌藥物血藥濃度監(jiān)測（TDM）和AMS，醫(yī)院感染控制科實(shí)施接觸隔離等措施。這種多學(xué)科協(xié)作模式有助于實(shí)現(xiàn)個體化、精準(zhǔn)化管理，提高治療效果。診斷與評估方法病原學(xué)檢測規(guī)范強(qiáng)調(diào)抗菌藥物使用前采樣、快速送檢（尤其厭氧菌）、保證標(biāo)本量（>1mL）與無菌操作。輕中度cIAI常規(guī)行需氧菌培養(yǎng)，重度cIAI需加做厭氧菌培養(yǎng)。對重度、ICU或免疫抑制患者推薦進(jìn)行血培養(yǎng)。引流液或血漿的宏基因組二代測序（mNGS）可作為快速診斷的補(bǔ)充手段。病原學(xué)標(biāo)本送檢規(guī)范明確CRO的耐藥機(jī)制，特別是碳青霉烯酶類型，對指導(dǎo)用藥至關(guān)重要。主要碳青霉烯酶分為A類、B類、D類等，檢測策略為對危重患者，可同步進(jìn)行mNGS/PCR（快速獲得基因型）和傳統(tǒng)培養(yǎng)+藥敏。后續(xù)以傳統(tǒng)藥敏結(jié)果驗(yàn)證和調(diào)整。對非危重患者分離的CRO，也推薦進(jìn)行酶型檢測。碳青霉烯酶表型與基因型檢測對于常規(guī)藥敏顯示多重耐藥或治療失敗的CRO感染，推薦開展聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，以篩選有效的多藥組合方案（如多黏菌素+碳青霉烯類、依拉環(huán)素+舒巴坦等）。這尤其適用于重癥、復(fù)雜或免疫抑制患者。聯(lián)合藥物敏感性試驗(yàn)010203抗感染治療策略對于存在CRO高危因素的cIAI患者，應(yīng)盡早考慮覆蓋CRO的經(jīng)驗(yàn)性治療。方案選擇需參考本地流行病學(xué)數(shù)據(jù)，通常為多藥聯(lián)合，可選以依拉環(huán)素/替加環(huán)素或多黏菌素等為基礎(chǔ)的組合。經(jīng)驗(yàn)性抗CRO治療的啟動時機(jī)與方案對敏感菌株，頭孢他啶/阿維巴坦、亞胺培南-西司他丁-瑞萊巴坦等新型酶抑制劑復(fù)合制劑是優(yōu)選。若單藥耐藥，推薦以多黏菌素、替加環(huán)素/依拉環(huán)素、頭孢他啶/阿維巴坦或碳青霉烯類（MIC<8mg/L時）為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，甚至三藥聯(lián)合。針對特定CRO的靶向治療推薦一旦獲得病原學(xué)及藥敏結(jié)果，且患者臨床狀況穩(wěn)定，應(yīng)及時降階梯為窄譜、針對性強(qiáng)的方案。這有助于減少耐藥、艱難梭菌感染等風(fēng)險。充分的初始經(jīng)驗(yàn)性治療是降階梯成功的前提。降階梯治療策略多學(xué)科協(xié)作與感染控制010203多學(xué)科團(tuán)隊(duì)構(gòu)建精準(zhǔn)抗感染治療感染源控制原則該共識強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在處理復(fù)雜性腹腔感染碳青霉烯類耐藥細(xì)菌中的重要性。通過外科、重癥醫(yī)學(xué)、感染科、臨床微生物科及藥學(xué)等領(lǐng)域的專家共同參與，確保從多個專業(yè)視角審視問題，提供系統(tǒng)、實(shí)用的診治方案。共識提出了針對CRO所致cIAI的精準(zhǔn)抗感染治療策略。包括經(jīng)驗(yàn)性治療與靶向治療相結(jié)合，根據(jù)本地流行病學(xué)數(shù)據(jù)和藥敏結(jié)果制定個性化治療方案，以提高治療效果并減少耐藥風(fēng)險。共識強(qiáng)調(diào)了感染源控制在治療成功中的關(guān)鍵作用。提出早期干預(yù)、充分引流/清創(chuàng)以及結(jié)合抗菌藥物治療的原則，并提倡損傷控制外科和升階梯干預(yù)理念，以確保感染得到有效控制。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)構(gòu)建早期干預(yù)原則升階梯干預(yù)理念動態(tài)評估效果在診斷后12小時內(nèi)，對膿毒性休克患者應(yīng)在6小時內(nèi)進(jìn)行早期干預(yù)，包括充分引流和清創(chuàng)，結(jié)合抗菌藥物治療。優(yōu)先考慮影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，無效時再考慮手術(shù)，需動態(tài)評估控制效果，失敗時需在24小時內(nèi)再次干預(yù)。感染源控制效果需動態(tài)評估，若失敗需及時調(diào)整干預(yù)措施，確保有效控制感染源。感染源控制原則強(qiáng)調(diào)抗菌藥物使用前采樣、快速送檢（尤其厭氧菌）、保證標(biāo)本量（>1mL）與無菌操作。輕中度cIAI常規(guī)行需氧菌培養(yǎng)，重度cIAI需加做厭氧菌培養(yǎng)。對重度、ICU或免疫抑制患者推薦進(jìn)行血培養(yǎng)。引流液或血漿的宏基因組二代測序（mNGS）可作為快速診斷的補(bǔ)充手段。明確CRO的耐藥機(jī)制，特別是碳青霉烯酶類型，對指導(dǎo)用藥至關(guān)重要。病原學(xué)診斷與耐藥機(jī)制檢測對于存在前述CRO高危因素的cIAI患者，應(yīng)盡早考慮覆蓋CRO的經(jīng)驗(yàn)性治療。方案選擇需參考本地流行病學(xué)數(shù)據(jù)（如我國肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌耐藥率高）。經(jīng)驗(yàn)性方案通常為多藥聯(lián)合，可選以依拉環(huán)素/替加環(huán)素或多黏菌素等為基礎(chǔ)的組合。一旦獲得病原學(xué)及藥敏結(jié)果，且患者臨床狀況穩(wěn)定，應(yīng)及時降階梯為窄譜、針對性強(qiáng)的方案。這有助于減少耐藥、艱難梭菌感染等風(fēng)險?？垢腥局委煵呗詫τ谑褂弥委煷罢?、毒性大的藥物（如多黏菌素、糖肽類、部分β-內(nèi)酰胺類）的重癥患者，尤其存在肝腎功能不全或接受腎臟替代治療時，推薦進(jìn)行TDM，以優(yōu)化劑量、確保療效并減少毒性。臨床藥師在TDM實(shí)施、參與AMS、患者教育及多學(xué)科協(xié)作中扮演關(guān)鍵角色。精準(zhǔn)治療與感染防控支持精準(zhǔn)治療支持預(yù)防與展望123感染預(yù)防措施對復(fù)雜性腹腔感染患者進(jìn)行碳青霉烯類耐藥細(xì)菌（CRO）的主動篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)感染并及時采取治療措施。對于存在高危因素的患者，如入住ICU、廣譜抗菌藥物暴露等，應(yīng)在入住后定期進(jìn)行篩查，以降低感染風(fēng)險。不推薦對所有患者常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性隔離，但建議對預(yù)期住院時間長、依賴護(hù)理的重癥高危患者采取預(yù)防性接觸隔離。隔離策略應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生依從性、CRO流行率等具體情況制定，以減少交叉感染的風(fēng)險。不推薦常規(guī)進(jìn)行腸道CRO去定植，僅考慮用于血液系統(tǒng)腫瘤、實(shí)體器官移植受者等存在極高感染風(fēng)險的患者。去定植治療方案需個體化，并警惕誘導(dǎo)耐藥風(fēng)險，以確保治療效果和安全性。主動篩查預(yù)防性隔離