第三節(jié)皮膚的護理完整的皮膚具有哪些功能？

保護機體、調(diào)節(jié)體溫、吸收、分泌、排泄及感覺等功能。

二、皮膚的評估

完好的皮膚

觸摸：溫暖、柔嫩、

視診：不干燥、不油膩，無潮紅、破損無腫塊與其他疾病的征象。自我感覺：清爽、舒適，無任何刺激，對冷、熱、針刺和觸摸感覺良好。

評估內(nèi)容：

（一）皮膚的顏色異常皮膚顏色的描述：

有蒼白、發(fā)紺、發(fā)紅、黃疸（二）皮膚的溫度（三）皮膚的柔軟度和厚度（四）皮膚的彈性（五）皮膚的完整性（六）皮膚的感覺（七）皮膚的清潔度壓瘡的預防及護理Pressureulcer,snursing1、解釋壓瘡的概念2、闡述壓瘡發(fā)生的原因3、說出壓瘡的易發(fā)部位4、識別壓瘡的分期5、闡述壓瘡的護理6、正確進行皮膚按摩7、能結合所給病例制定一份壓瘡的防治計劃教學目標

壓瘡概念

壓瘡（Pressureulcer,）壓瘡最早稱為褥瘡（Bedsores），一種傳統(tǒng)的習慣的稱法?，F(xiàn)在，醫(yī)學界多采用“壓力性潰瘍”或“壓瘡”（Pressureulcer；Pressuresores）一詞。

是機體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的皮膚破損、軟組織潰爛和壞死。一、壓瘡發(fā)生的原因1、局部組織受壓過久2、皮膚常受潮濕、摩擦因素刺激3、全身營養(yǎng)不良4、其他因素也有人按照下面三方面闡述褥瘡發(fā)生的原因1.局部因素2.全身因素3.其它1、局部組織受壓過久(主因)

長期臥床、坐位，不能自主更換體位的病人

。石膏、夾板固定襯墊不當2、皮膚常受潮濕、摩擦因素刺激(誘因)汗液、尿液、滲出液

①

床單、衣服皺折不平②

坐輪椅下滑③

使用便器方法不當④

翻身方法不正確⑤

半臥位姿勢不正確⑥戰(zhàn)時傷員運送3、全身營養(yǎng)不良或水腫(內(nèi)因)全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足、水腫肥胖4、其他因素

感覺低下、老化、溫度升高二、褥瘡好發(fā)的部位

褥瘡發(fā)生的部位與以下二個因素有關

1、與臥位和體位有關

好發(fā)于受壓部位

2、與局部組織、骨骼的解剖結構有關，

好發(fā)于缺乏脂肪組織保護，無肌肉包裹或肌層較薄的骨突處。

二、好發(fā)部位

仰臥位側臥位俯臥位輪椅子上的坐姿肩胛骨坐骨粗隆腘窩足跟①壓瘡能否預防？②

哪些人群易發(fā)生壓瘡？③

如何預防壓瘡？④

一旦發(fā)生壓瘡如何確定分期？⑤

各期如何處理？三、壓瘡的預防（一）

護理評估第一步：找出易發(fā)生壓瘡的高危人群。易發(fā)生壓瘡的高危人群：1.昏迷、癱瘓者：自主活動喪失，長期臥床2.老年人：自主活動減少、皮膚干燥、彈性低3.肥胖者：體重造成骨突處較大的壓力4.身體衰弱、營養(yǎng)不良：皮下組織薄，骨突處缺乏肌肉和脂肪組織保護5.服用鎮(zhèn)靜劑的者：自發(fā)性的身體活動減少6.被約束的患者：被約束無法自行翻身易發(fā)生壓瘡的高危人群：7.麻痹病人：感覺障礙活動減少8.水腫病人：降低了皮膚的抵抗力，承重部位壓力增加9.發(fā)熱病人：組織代謝的需求增加，汗液增多，潮濕刺激皮膚10.疼痛的病人：為避免疼痛處于強迫體位11.大小便失禁患者：潮濕、污物的刺激12.石膏固定患者：翻身、活動受限壓瘡危險因素的評分Braden評分法（1978年）

評分小于12分屬于高危人群Norton評分法（20世紀60年代）

小于14分易發(fā)生褥瘡。Braden評分法

評分內(nèi)容

評分及依據(jù)1分2分3分4分感覺：

對壓迫有關的不適感受能力完全喪失嚴重喪失輕度喪失未受損害潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生潮濕活動：身體活動程度臥床不起局限于椅上偶可步行經(jīng)常步行活動能力：

改變和控制體位的能力完全不能嚴重限制輕度限制不受限營養(yǎng)：通常攝食狀況惡

劣不

足適

當良好摩擦力和剪力有有潛在危險無明顯問題無

總

分Norton評分法從患者個體的8個方面考慮:

精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、活動情況、運動情況、循環(huán)狀況、排泄控制、體溫、使用藥物等分數(shù)值越低越易發(fā)生褥瘡，小于14分易發(fā)生褥瘡。項目/分值4321精神狀況

清醒淡漠模糊昏迷營養(yǎng)狀況好一般差極差運動狀況運動自如輕度受限重度受限運動障礙活動狀況活動自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄狀況能控制尿失禁大便失禁兩便失禁循環(huán)毛細血管再毛細血管再輕度水腫中至重度水腫灌注迅速灌注減慢體溫36.6--37.237.2—37.737.7—38.3＞38.3使用藥物未用鎮(zhèn)靜劑.類固醇

使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇

使用鎮(zhèn)靜劑.類固醇壓瘡危險因素評估(Norton評分法)第二步(局部)進行局部皮膚情況的評估，重點關注壓瘡的易發(fā)部位，檢查皮膚有無破損、發(fā)紅、水泡等。根據(jù)評估：確定護理診斷和護理目標（二）護理診斷有皮膚完整性受損的危險：與……有關如：與軀體移動障礙有關與尿失禁局部皮膚潮濕有關護理目標住院期間病人無壓瘡發(fā)生

天患者和家屬獲得預防壓瘡的知識和技能（三）

制定護理計劃根據(jù)評估和護理診斷制定護理計劃護理措施：總體護士要做到

勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、嚴格交接班。壓瘡的預防：

（1）避免局部組織長期受壓①不能自主更換體位者，定時更換體位：

建立翻身卡，每2小時翻身一次（勤翻身）②使用石膏、夾板的患者，

襯墊應平整、松軟、注意末梢循環(huán)（勤觀察）③保護骨隆突處和支持身體空隙處

羊皮褥、氣墊褥、水墊、棉墊坐姿或坐輪椅者緩解局部壓力主動運動方法如下：需較長時間在床上、輪椅上時，每隔30分鐘到1小時做移動臀部的活動以緩解局部壓力。（1）雙手抓住扶手，用力將肘部伸直直至臀部抬離床面或椅面，保持大約10秒，然后放松還原。（2）身體轉(zhuǎn)向一側，雙手抓住同一側的扶手，將另一側的臀部抬高，保持約10秒，然后還原。雙側交替做。

（3）將一側腿抬起放在另一側膝關節(jié)上，身體稍向前曲，使同側臀部抬離椅面，保持大約10秒，然后還原。雙側交替做。（2）避免潮濕、摩擦的刺激①保持皮膚清潔、干燥1次/日溫水擦洗，尿失禁病人給予留置尿管，局部用凡士林膏保護（勤檫洗）②保持床單、被褥清潔、干燥、平整（勤整理、勤更換）③使用便器應抬高臀部（2）避免潮濕、摩擦的刺激④翻身避免拖、拉、拽⑤正確擺放半臥位姿勢,抬高上身<30°

⑥坐輪椅者易發(fā)生褥瘡部位加墊⑦戰(zhàn)時運送病人減少水壺等硬物磨擦氣囊輪椅坐墊注意：半坐臥位抬高床頭<30°（3）改善機體營養(yǎng)狀況

易發(fā)壓瘡人群，病情許可者，給予營養(yǎng)豐富易消化、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，補充礦物質(zhì)。保證正氮平衡。水腫病人限制鹽的攝入。（4）促進局部血液循環(huán)①定期為患者進行溫水擦浴，促進血液循環(huán)②定期檢查受壓部位給予按摩：局部按摩（勤按摩）

全背部按摩:50%乙醇或紅花酒精③長期臥床者，每日進行全范圍關節(jié)運動，促進肢體血液循環(huán)（5）增加患者及其家屬有關健康的知識了解活動及各預防措施的重要意義學會自行檢查易發(fā)褥瘡部位皮膚情況并作出判斷學會減輕皮膚受壓、清潔皮膚的方法能按計劃進行身體的活動使病人及家屬能積極參與自我護理壓瘡的預防1.評估高危人群、危險因素的評分法2.局部檢查3.做出護理診斷、確定護理目標4.制定預防壓瘡的護理計劃

（針壓瘡發(fā)生的原因、病人個體情況制定）5、實施護理計劃

四、壓瘡的分期及處理（一）評估：壓瘡的分期壓瘡分四期，即：Ⅰ瘀血紅潤期Ⅱ炎性浸潤期Ⅲ淺度潰瘍期Ⅳ壞死潰瘍期Ⅰ期：瘀血紅潤期

[臨床表現(xiàn)]

紅、腫、熱、觸痛、麻木原則：解除局部受壓，改善血液循環(huán)。Ⅱ期：炎性浸潤期

[臨床表現(xiàn)]

皮膚轉(zhuǎn)紫紅色，紅腫擴大、變硬；水皰形成、水皰破潰、露出潮濕、紅潤、清潔的創(chuàng)面原則：保護皮膚，防水泡破裂及感染Ⅲ期：淺度潰瘍期[臨床表現(xiàn)]

水泡擴大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液、有膿液覆蓋、感染，潰瘍形成原則：

保持局部創(chuàng)面清潔、促進愈合。Ⅳ期：壞死潰瘍期

[臨床表現(xiàn)]感染達肌肉、骨膜、組織潰爛，創(chuàng)面大，膿液多，壞死組織呈黑色，有臭味，甚至敗血癥。原則：控制感染，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織愈合。（二）壓瘡的診斷

皮膚完整性受損：與……有關護理目標：住院期間病人壓瘡病變得到控制住院期間患者家屬積極配合治療和護理（三）壓瘡的治療與護理措施（三）壓瘡的治療與護理措施

Ⅰ期：瘀血紅潤期

局部治療護理：1、驅(qū)除危險因素，增加翻身次數(shù)1次/2小時。2、避免潮濕、磨檫刺激（針對個體）3、加強營養(yǎng)的攝入4、改善局部血液循環(huán)，局部用熱①保持皮膚清潔、干燥②床單、被褥清潔干燥、平整③使用便器應抬高臀部④翻身避免拖、拉、拽⑤半臥位姿勢,上身<30°⑥坐輪椅者加墊原則：解除局部受壓，改善血液循環(huán)。Ⅱ期：炎性浸潤期

治療護理：

（在一期褥瘡的護理基礎上增加下列措施）1.未破的小水泡，用滑石粉包扎，降低摩擦，防破裂2.大水泡在無菌操作下用注射器抽液、涂消毒液包扎3.水泡破裂尚未感染，涂紅汞，無菌紗布包扎；創(chuàng)面周圍皮膚用75%酒精消毒1-2次/日4.滲出多，可配合理療（紅外線、紫外線）原則：保護皮膚，防水泡破裂及感染Ⅲ期：淺度潰瘍期

治療護理：（在一期褥瘡的護理基礎上增加下列措施）

1、外科無菌換藥1次/日或隔日一次。2、纖維蛋白膜貼于創(chuàng)面治療。1—2天更換一次。3、感染瘡面，局部用3%--5%碘酊涂搽。4、保濕敷料，便于新生的上皮細胞覆蓋傷口。水膠體、水凝膠、透明膜將褥瘡局部消毒，清洗后用2%的成纖維生長因子軟膏均勻覆蓋創(chuàng)面，用消毒敷料包扎，每日換藥1次。能促進創(chuàng)傷愈合過程中所有細胞增生，加快創(chuàng)口的愈合速度原則：

保持局部創(chuàng)面清潔、促進愈合。有關創(chuàng)面外敷藥的觀點理想外敷藥物的主要標準:①能保持創(chuàng)面適度濕潤,過去普遍認為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合。目前則認在無菌條件下濕潤有利于創(chuàng)面上皮細胞形成,促進肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合,

②有利于壞死組織分解脫落,保持基底清潔,減少感染的危險;③有利于引流和控制感染;④有利于肉芽形成?？祷轄栐鰪娦头罅?、高級水膠體及藻酸鹽敷料

2、提供濕性愈合環(huán)境，加快肉芽生長

3、添加藻酸鈣鹽的水膠體敷料，吸收滲出液性能優(yōu)越

4、外層半透膜，防水透氣，預防二次污染

5、良好的彈性及自粘性，使用方便舒適

6、顏色變化系統(tǒng)，及時提示產(chǎn)品更換時間（外觀變?yōu)槿榘咨该鳡睿?/p>

Ⅳ期：壞死潰瘍期

治療護理：（在一期褥瘡的護理基礎上增加措施）（一）局部處理1.患處架空，清洗創(chuàng)面，修剪壞死組織2.潰瘍深、引流