慢性病綜合防控示范區(qū)社區(qū)診斷解讀2025/12/21內(nèi)容何為社區(qū)診斷？診斷價(jià)值何在？如何設(shè)計(jì)調(diào)查實(shí)施方案3何為社區(qū)診斷？

社區(qū)衛(wèi)生工作者從社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)和管理學(xué)等角度出發(fā)，對社區(qū)人群的健康問題及社區(qū)資源進(jìn)行調(diào)查，掌握轄區(qū)內(nèi)慢病的分布及其影響因素，確定人群的主要健康問題，評價(jià)衛(wèi)生資源配置和衛(wèi)生服務(wù)利用，為慢病綜合防控對策制定和效果評價(jià)提供科學(xué)依據(jù)。診斷內(nèi)容及方法

內(nèi)容

資料名稱

社會(huì)學(xué)診斷社區(qū)特點(diǎn)人口學(xué)特征經(jīng)濟(jì)狀況

流行病學(xué)診斷患病和死亡情況、疾病負(fù)擔(dān)、健康需求

行為與環(huán)境診斷行為、生活方式、危險(xiǎn)因素分布、社區(qū)環(huán)境設(shè)施等

組織診斷慢病防治需要依靠的主要組織機(jī)構(gòu)和人員

管理與政策診斷現(xiàn)有的衛(wèi)生、疾病防治政策51掌握轄區(qū)的人群健康問題。234明確主要策略和行動(dòng)措施為實(shí)施社區(qū)綜合防治規(guī)劃提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)確定重點(diǎn)目標(biāo)人群和優(yōu)先干預(yù)領(lǐng)域。社區(qū)診斷價(jià)值何在？（1）6東中西部地區(qū)國家級示范區(qū)考評標(biāo)準(zhǔn)表地區(qū)總分基本分附加分核心分東部850分及以上650分及以上200分及以上180分及以上中部800分及以上650分及以上150分及以上180分及以上西部750分及以上650分及以上100分及以上180分及以上社區(qū)診斷：核心指標(biāo)之一，50分社區(qū)診斷價(jià)值何在？（2）上報(bào)材料：（1）《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)申報(bào)表》（2）《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)自評表》（3）《示范區(qū)工作報(bào)告》（4）《示范區(qū)社區(qū)診斷報(bào)告》（單行本）社區(qū)診斷價(jià)值何在？（3）3.調(diào)查實(shí)施方案設(shè)計(jì)第8

頁234背景目的/目標(biāo)內(nèi)容與方法組織實(shí)施156質(zhì)量控制進(jìn)度安排以心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病等為主的慢性病，已成為嚴(yán)重影響居民健康的重要問題.《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）作為慢性病示范區(qū)創(chuàng)建的核心指標(biāo)，分值高。轄區(qū)近3年里尚缺乏系統(tǒng)的同類調(diào)查。1調(diào)查背景101掌握轄區(qū)人群的主要健康問題。234明確主要策略和行動(dòng)措施為實(shí)施社區(qū)綜合防治規(guī)劃提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)確定重點(diǎn)目標(biāo)人群和優(yōu)先干預(yù)領(lǐng)域。2調(diào)查目的/目標(biāo)社區(qū)問卷：為街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者或關(guān)鍵人物；

居民問卷：為18歲及以上戶籍居民。調(diào)查內(nèi)容與方法：調(diào)查對象*轄區(qū)基本情況*轄區(qū)疾病譜特點(diǎn)*轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求與利用*行為危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀*轄區(qū)內(nèi)條件和設(shè)施的情況*慢性病防控相關(guān)組織機(jī)構(gòu)和人員的情況*現(xiàn)有的衛(wèi)生、疾病防治政策調(diào)查內(nèi)容與方法：內(nèi)容1.街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)特點(diǎn)①街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)類型：城市社區(qū)、集鎮(zhèn)社區(qū)、農(nóng)村社區(qū)；②街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)所處的區(qū)域位置：主城區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)、鎮(zhèn)中心區(qū)、鎮(zhèn)鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)、鄉(xiāng)中心區(qū)；2.環(huán)境地形、地貌、地理位置、地理面積、氣象、生態(tài)、自然災(zāi)害等；轄區(qū)基本情況

3.人口學(xué)特征①人口數(shù)量：戶籍人口數(shù)；流動(dòng)人口數(shù)；②人口構(gòu)成：不同年齡、性別、職業(yè)、文化程度、民族人口數(shù)及構(gòu)成比；就業(yè)人口、撫養(yǎng)人口等。③人口增長率：自然增長率（出生率、死亡率）；社會(huì)增長率（遷入率、遷出率）；4.經(jīng)濟(jì)狀況①GDP②人均收入；③醫(yī)療費(fèi)用支付方式和比例轄區(qū)基本情況15轄區(qū)疾病譜特點(diǎn)1.死亡率：轄區(qū)內(nèi)各類疾病及傷害的死亡率、死因構(gòu)成比和死因順位；2.患病率：轄區(qū)內(nèi)主要疾病的患病率（重點(diǎn)應(yīng)獲得主要慢性病的患病率，如高血壓、糖尿病等）轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求與利用1.衛(wèi)生服務(wù)需求：兩周患病率；慢性病患病率；兩周內(nèi)疾病持續(xù)天數(shù)、短期失能（因病臥床、休工和休學(xué)天數(shù)）、長期失能（活動(dòng)受限）等。2.衛(wèi)生服務(wù)利用：兩周就診率、年住院率、兩周新發(fā)病例未就診比例、應(yīng)住院而未住院比例等。3.醫(yī)療費(fèi)用支付情況：各類疾病醫(yī)療過程中花費(fèi)的費(fèi)用的情況。行為危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀1.居民的膳食攝入情況，食鹽攝入量；2.居民的身體活動(dòng)情況，調(diào)查對象中，活動(dòng)量每日達(dá)6000步以上人群的比例；3.居民吸煙、飲酒的情況；4.居民對血壓、血糖、血脂、腰圍、體質(zhì)指數(shù)等指標(biāo)的知曉情況；5.慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)的知曉情況。18

轄區(qū)內(nèi)條件和設(shè)施的情況

1.食品營養(yǎng)標(biāo)簽推廣的情況；2.健身設(shè)施、健身場地情況、每年多部門組織開展的健身活動(dòng)數(shù)、群眾健身團(tuán)體數(shù)量；3.機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位數(shù)目、有工間操制度的單位數(shù)；4.各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)禁煙率；醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外單位實(shí)行無煙單位創(chuàng)建比例；5.各類學(xué)校數(shù)目、分布及在校學(xué)生人數(shù)及年齡，開設(shè)健康教育課的班級、實(shí)施學(xué)生口腔保健檢查和齲齒填充與窩溝封閉的學(xué)校班級；慢性病防控相關(guān)組織機(jī)構(gòu)和人員情況1.轄區(qū)內(nèi)與慢性病防控有關(guān)的部門；2.各部門的職責(zé)、工作內(nèi)容及人員配備情況?，F(xiàn)有的衛(wèi)生、疾病防治政策轄區(qū)內(nèi)目前慢性病防控有關(guān)政策現(xiàn)狀、經(jīng)費(fèi)來源、醫(yī)療服務(wù)提供情況2025/12/21以街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進(jìn)行基本信息的收集，對于無法直接獲得的資料，由區(qū)疾控中心組織街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展專項(xiàng)調(diào)查，最終由區(qū)縣疾控中心匯總資料，并補(bǔ)充收集街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)無法獲得的信息。（一）現(xiàn)有資料收集（二）專項(xiàng)調(diào)查（三）資料匯總調(diào)查內(nèi)容與方法：調(diào)查方法2025/12/21（一）現(xiàn)有資料收集收集年度各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表、經(jīng)常性工作記錄和調(diào)查研究報(bào)告。2025/12/21*（二）專項(xiàng)調(diào)查1.街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)信息的調(diào)查選擇了解當(dāng)?shù)鼗厩闆r，愿意接受調(diào)查，回答具有一定權(quán)威性，同時(shí)可信、可靠的街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者或街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)的關(guān)鍵人物進(jìn)行調(diào)查。2、居民慢病及危險(xiǎn)因素調(diào)查3、食品營養(yǎng)標(biāo)簽知曉率4、成人每日6千步活動(dòng)當(dāng)量抽樣原則隨機(jī)性可重復(fù)性代表性慢病與危險(xiǎn)因素調(diào)查整群隨機(jī)抽樣第24

頁戶村鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣區(qū)單純隨機(jī)抽樣抽樣方法：多階段復(fù)雜抽樣PPS抽樣調(diào)查內(nèi)容抽樣對象：問卷內(nèi)容樣本量估計(jì)與分配18歲及以上本地常住居民3內(nèi)容與方法n（簡單隨機(jī)抽樣）＝K×Q/P，Q＝1－P

K：預(yù)先設(shè)定值

K到底取值哪一個(gè)，可視本地人口規(guī)模定，除非人口很少，一般建議取400.P為某病的人群預(yù)期患病率，對于慢性病，常見病種為高血壓和糖尿病，一般取患病率較低的糖尿病，以保證抽樣人群中能獲得至少相應(yīng)比例的糖尿病病人。

多階段設(shè)計(jì)效應(yīng)（deff）：常見取值范圍：1.3-3.0失訪因素：常按10%增加樣本量N：簡單隨機(jī)抽樣*多階段效應(yīng)*失訪效應(yīng)400，相對容許誤差(δ)=10%178，δ=15%100，δ=20%2025/12/21示范區(qū)社區(qū)診斷樣本量統(tǒng)計(jì)學(xué)估計(jì)兼顧實(shí)際操作；滿足設(shè)計(jì)要求的最低樣本量P=11.6%（《中國血管病報(bào)告2012》）多階段效應(yīng)（建議取1.5-2），失訪(1+10%)N=3000-4500左右（視總?cè)丝谝?guī)模）戶村鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣區(qū)可按地理方向均衡抽，也可簡單隨機(jī)抽約100-150常見2-4個(gè)至少4-5個(gè)對象家庭戶所有常住成人樣本量分配：PPS分配按各抽樣框常住人口數(shù)占上一級抽樣框常住人口總數(shù)的比例對總樣本量分級分配，得到各抽樣框樣本量。A.關(guān)于預(yù)期患病率之11.6%的來源:--國家心血管病中心編制的《中國血管病報(bào)告2012》

B.樣本多點(diǎn)少點(diǎn)關(guān)系不大，關(guān)鍵要列出統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)，和相應(yīng)指標(biāo)值的有價(jià)值意義的來源出處即可。C.適當(dāng)校正抽樣人口年齡結(jié)構(gòu)與總體結(jié)構(gòu)差異，關(guān)于抽樣人數(shù)多少的補(bǔ)充說明調(diào)查內(nèi)容問卷調(diào)查血糖測定體格檢查調(diào)查內(nèi)容2025/12/21（一）問卷調(diào)查1、家庭成員登記表：入戶或現(xiàn)場調(diào)查完成2、基線調(diào)查表：集中調(diào)查完成，部分行動(dòng)不便的調(diào)查對象則由調(diào)查員入戶調(diào)查。2025/12/21家庭成員登記表參考模板某某縣區(qū)某街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)某某社區(qū)/居委會(huì)，戶主名：33調(diào)查問卷參考模板2025/12/21（二）體格測量身高、體重、腰圍、血壓、血糖。2025/12/211、身高：測量時(shí)受檢者要脫下鞋、帽、外衣。測量尺與地面垂直（用身高計(jì)測量時(shí)立柱靠墻放置，用其它尺測量時(shí)可把測量尺掛貼在墻上）。受檢者伸直脊柱，兩手自然下垂、足跟靠攏，足尖分開，背對測量尺，足跟、臀部、背部三點(diǎn)緊貼立柱或測量尺，檢測人員立于右側(cè)，移動(dòng)滑測板（使用測量尺時(shí)可用直角三角板）與頭頂接觸，讀出測量數(shù)值。以厘米為單位，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)字。（二）體格測量2025/12/212、體重：采用杠桿稱或電子體重稱測量體重。體重計(jì)應(yīng)放置于平坦硬地面上，測量前校準(zhǔn)零點(diǎn)。受檢者要脫去鞋、帽與厚衣，立于秤臺(tái)正中。待體重計(jì)穩(wěn)定后讀數(shù)，讀數(shù)時(shí)兩眼正對著指針或刻度尺。以公斤為單位，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)字。（二）體格測量2025/12/21使用長度為1.5米，寬度為1厘米，最小刻度為0.1厘米的皮尺進(jìn)行測量。被測者直立，雙臂適當(dāng)張開下垂，雙腳合并，體重均勻分擔(dān)在雙腳，露出腹部皮膚，測量時(shí)平緩呼吸，不要收腹或屏氣。腰圍的測量是在肚臍上緣1厘米的水平面上進(jìn)行。測量時(shí)皮尺刻度下緣距肚臍上緣1厘米處，水平環(huán)繞一周，避免緊壓使皮尺陷入皮膚內(nèi)，調(diào)查員目光與皮尺刻度在同一水平面上，記錄讀數(shù)，具體數(shù)值精確到0.1厘米。（二）體格測量--3.腰圍2025/12/21

用標(biāo)準(zhǔn)汞柱式血壓計(jì)(以每小格2mmHg為單位)進(jìn)行測量。測量應(yīng)在安靜溫暖的房間中進(jìn)行，被測者測量前1小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免劇烈的運(yùn)動(dòng)或鍛煉以及進(jìn)食、喝飲料(水除外)；避免長時(shí)間暴露于過高或過低的溫度下，不要服用影響血壓的藥物等。測量前30分鐘應(yīng)停止吸煙，精神放松，排空膀胱，安靜休息5分鐘，測量時(shí)被測者應(yīng)精神放松，避免用力，說話和移動(dòng)。血壓值只記錄偶數(shù)值。測量第一次，休息30秒，適當(dāng)抬高手臂，再測第二次，當(dāng)兩次血壓測量的收縮壓或舒張壓相差超過4mmHg時(shí)，則測量第三次血壓。（二）體格測量--4.血壓測量2025/12/21檢測指標(biāo)：（1）空腹血糖：使用血糖檢測儀測量，要求被測者測定前應(yīng)至少禁食8個(gè)小時(shí)（不吃早餐，空腹測量）。（2）服糖后2小時(shí)血糖：口服75g葡萄糖水（充分溶解于200-300ml溫水中），要求5分鐘內(nèi)喝完。從口服第一口葡萄糖水開始計(jì)時(shí)。（二）體格測量--5.血糖測量2025/12/21組織分工與實(shí)施（一）縣級衛(wèi)生行政部門：轄區(qū)專項(xiàng)調(diào)查工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織實(shí)施和協(xié)調(diào)。（二）市、縣級疾控中心：方案制定、調(diào)查員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)整理分析、撰寫診斷報(bào)告。（三）調(diào)查工作小組---縣疾控或鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：調(diào)查隊(duì)員包括:入戶/問卷調(diào)查員、采血和身體測量員、質(zhì)量控制及數(shù)據(jù)錄入員。（四）調(diào)查工作組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動(dòng)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2025/12/21準(zhǔn)備階段1.制定現(xiàn)有資料收集計(jì)劃，確定收集內(nèi)容、負(fù)責(zé)單位及人員，制定專項(xiàng)調(diào)查方案。2.調(diào)查物資及后勤準(zhǔn)備。3.現(xiàn)場宣傳和動(dòng)員。4.人員培訓(xùn)：參與資料收集、定性訪談及問卷調(diào)查的

工作人員。5、以縣區(qū)衛(wèi)生行政部門或示范區(qū)創(chuàng)建辦公室名義，下文通知。2025/12/212025/12/21實(shí)施階段縣區(qū)CDC進(jìn)行資料審核，匯總、歸類、管理、分析縣區(qū)CDC撰寫診斷報(bào)告組織領(lǐng)導(dǎo)小組現(xiàn)場調(diào)查組質(zhì)量控制組宣傳發(fā)動(dòng)、培訓(xùn)、問卷準(zhǔn)備和發(fā)放；統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)調(diào)查；收集、匯總、反饋工作信息構(gòu)成：組長、問卷調(diào)查員、

體格測量員；方法:上門/集中調(diào)查定期復(fù)核與考評工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)督整改。組織實(shí)施及質(zhì)量控制3、質(zhì)量控制--調(diào)查前

（1)調(diào)查人員調(diào)查前須經(jīng)培訓(xùn)，并考試合格；⑵體檢設(shè)備各縣區(qū)統(tǒng)一安排，使用前校正；3、質(zhì)量控制--調(diào)查階段資料收集時(shí)，應(yīng)記錄資料的來源和時(shí)間調(diào)查員注意把握語氣、態(tài)度、提問方式等訪談技巧調(diào)查員注意把握語氣、態(tài)度、提問方式等訪談技巧調(diào)查員注意把握語氣、態(tài)度、提問方式等訪談技巧省、