圍術(shù)期抗凝治療患者的護(hù)理查房演講人作為一名在外科病房工作了8年的責(zé)任護(hù)士，我深知圍術(shù)期患者的護(hù)理是一場“平衡術(shù)”——既要預(yù)防血栓形成，又要避免出血風(fēng)險(xiǎn)。而對于長期服用抗凝藥物的患者來說，這種平衡更像是走鋼絲：抗凝不足可能導(dǎo)致血栓栓塞（如腦梗死、肺栓塞），抗凝過度則可能引發(fā)致命性出血（如顱內(nèi)出血、消化道出血）。記得上周二晨間交班時(shí)，護(hù)士長特意強(qiáng)調(diào)：“今天重點(diǎn)查房3床的王阿姨，72歲，房顫病史10年，長期口服華法林抗凝，現(xiàn)在要做髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。這類患者的圍術(shù)期抗凝管理是我們科的難點(diǎn)，大家提前準(zhǔn)備，查房時(shí)多討論。”這句話讓我心頭一緊——王阿姨的情況太典型了：基礎(chǔ)疾病多、抗凝治療史長、手術(shù)創(chuàng)傷大，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能出問題。護(hù)理查房不僅是對個(gè)案的總結(jié)，更是一次多維度的學(xué)習(xí)機(jī)會。通過系統(tǒng)梳理她的病情、評估護(hù)理問題、制定干預(yù)措施，我們能更深刻理解圍術(shù)期抗凝治療的核心邏輯，也能為類似患者積累經(jīng)驗(yàn)。今天，我就以王阿姨的案例為切入點(diǎn)，和大家分享這場“特殊”的護(hù)理查房。前言病例介紹王阿姨是我管床的老患者了，第一次見面是她因“右側(cè)股骨頸骨折”入院時(shí)，坐在輪椅上，右手攥著一個(gè)布包，里面裝著她的“寶貝”——華法林藥盒、近3個(gè)月的INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）監(jiān)測單，還有一本記滿用藥時(shí)間和劑量的小本子。她見到我第一句話就是：“護(hù)士，我每天早上7點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)吃藥，上個(gè)月INR是2.3，您幫我盯著點(diǎn)，可別讓我血栓了?！痹敿?xì)病史如下：-年齡：72歲，退休教師，有高血壓病史15年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右）；-基礎(chǔ)疾?。撼掷m(xù)性房顫10年，5年前因“左下肢深靜脈血栓”開始口服華法林抗凝，目標(biāo)INR值2.0-3.0；-本次手術(shù)：右側(cè)股骨頸骨折（跌倒后2天入院），擬行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（屬于中高危血栓風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)）；-抗凝管理現(xiàn)狀：入院前華法林劑量為2.5mg/日，入院時(shí)查INR2.5（達(dá)標(biāo)），但手術(shù)需要暫停抗凝，目前已停用華法林5天，術(shù)前1天查INR1.2（接近正常范圍）；-其他情況：無消化道潰瘍、腦出血等出血病史，無藥物過敏史，子女在外地工作，平日由老伴照顧，性格細(xì)致但容易焦慮。護(hù)理評估從王阿姨入院開始，我們就啟動了多維度評估，目的是精準(zhǔn)識別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，為后續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。1.病史與治療相關(guān)評估-抗凝治療史：長期服用華法林，用藥依從性好（通過小本子記錄和老伴確認(rèn)），但對“圍術(shù)期停藥”存在疑慮，曾問過“停藥會不會血栓？”；-手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于骨科大手術(shù)，創(chuàng)傷面積大、術(shù)后臥床時(shí)間長（預(yù)計(jì)3-5天），本身就是血栓高危因素；加上患者有房顫和DVT病史，血栓風(fēng)險(xiǎn)疊加；-出血風(fēng)險(xiǎn)：年齡＞70歲、高血壓（1級，控制良好）、手術(shù)創(chuàng)傷（術(shù)區(qū)血管豐富），根據(jù)HAS-BLED評分（評估出血風(fēng)險(xiǎn)的工具）得分為3分（中危），需警惕術(shù)后出血。護(hù)理評估2.身體狀況評估-生命體征：體溫36.5℃，心率88次/分（房顫律），呼吸18次/分，血壓135/85mmHg（略偏高，需關(guān)注）；-出血相關(guān)體征：皮膚黏膜無瘀斑、瘀點(diǎn)，牙齦無出血，結(jié)膜無充血；大便潛血陰性（入院時(shí)檢查），尿常規(guī)未見紅細(xì)胞；-血栓相關(guān)體征：雙下肢周徑測量（髕骨上15cm處）：左下肢48cm，右下肢（骨折側(cè)）52cm（腫脹因骨折而非血栓）；雙下肢皮膚溫度對稱，足背動脈搏動可觸及；-疼痛與活動能力：右側(cè)髖部疼痛評分（NRS）6分（靜息時(shí)），不能自主翻身，需協(xié)助床上活動。3.心理與社會支持評估-焦慮程度：王阿姨多次詢問“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大？”“停藥后血栓概率高嗎？”“術(shù)后多久能恢復(fù)吃藥？”，夜間睡眠差（入睡困難，每晚僅睡3-4小時(shí)）；-家庭支持：老伴68歲，有糖尿病，體力有限，對護(hù)理知識了解少（如不會觀察傷口出血、不會協(xié)助翻身）；子女每周視頻聯(lián)系，但無法到場照顧。護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)（責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、實(shí)習(xí)護(hù)士）共同討論，梳理出以下主要護(hù)理診斷：1.出血風(fēng)險(xiǎn)與圍術(shù)期抗凝藥物調(diào)整、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：患者有抗凝治療史，HAS-BLED評分中危；手術(shù)部位血管豐富，術(shù)后可能出現(xiàn)術(shù)區(qū)滲血、血腫；停用華法林后INR雖下降，但仍需警惕潛在出血（如隱匿性消化道出血）。2.血栓形成風(fēng)險(xiǎn)與房顫病史、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后臥床有關(guān)依據(jù)：房顫本身易形成心源性血栓；骨科大手術(shù)屬于VTE（靜脈血栓栓塞癥）高危；術(shù)后活動減少，血流緩慢，血栓風(fēng)險(xiǎn)疊加。3.急性疼痛與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口有關(guān)依據(jù)：患者靜息時(shí)疼痛評分6分，活動時(shí)加重，影響睡眠和早期活動。4.知識缺乏（特定疾病相關(guān)）與缺乏圍術(shù)期抗凝管理知識有關(guān)依據(jù)：患者對“停藥-橋接-重啟抗凝”的流程不了解，擔(dān)心血栓與出血的平衡問題。5.焦慮與疾病預(yù)后、家庭支持不足有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問風(fēng)險(xiǎn)，睡眠差，老伴護(hù)理能力有限，子女無法陪伴。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)和分層護(hù)理措施，強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主、動態(tài)調(diào)整”。1.出血風(fēng)險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間無顯性出血（如傷口滲血＞50ml/日、嘔血、黑便等），隱性出血（如血紅蛋白持續(xù)下降）及時(shí)發(fā)現(xiàn)-術(shù)前措施：-監(jiān)測INR變化：停用華法林期間，每2天查一次INR（入院時(shí)2.5→停藥3天1.8→停藥5天1.2），確保術(shù)前INR＜1.5（降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)）；-避免有創(chuàng)操作：盡量選擇靜脈留置針（減少反復(fù)穿刺），采血后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘（普通患者2-3分鐘）；-用藥管理：告知患者及家屬“絕對不能自行服用阿司匹林、布洛芬等影響凝血的藥物”（王阿護(hù)理目標(biāo)與措施姨曾說“關(guān)節(jié)痛時(shí)吃過布洛芬”，已重點(diǎn)提醒）。術(shù)中配合：o與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生溝通患者抗凝史，術(shù)中注意觀察術(shù)野出血情況（如滲血速度、是否易止血）；o記錄術(shù)中出血量（本例術(shù)中出血約300ml，屬于正常范圍），術(shù)后帶回的引流管需重點(diǎn)觀察（術(shù)后第1天引流量150ml，第2天80ml，第3天拔管）。術(shù)后措施：o觀察出血體征：每2小時(shí)查看傷口敷料（有無滲血擴(kuò)大）、引流液性狀（血性→淡血性→清亮）；每日檢查口腔（有無血皰）、鼻腔（有無血絲）、尿液（顏色）、大便（顏色，必要時(shí)查潛血）；o控制血壓：避免血壓過高加重出血（目標(biāo)＜140/90mmHg），王阿姨術(shù)后第1天血壓145/90mmHg，遵醫(yī)囑臨時(shí)加用1片氨氯地平，2小時(shí)后降至130/85mmHg；o緊急處理：備齊維生素K1（華法林拮抗劑），若出現(xiàn)大出血（如引流液突然增多、血紅蛋白下降＞20g/L），立即通知醫(yī)生，配合輸血、用藥。2.血栓形成風(fēng)險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間無DVT（下肢腫脹、疼痛）、PE（胸痛、呼吸困難）等血栓事件-機(jī)械預(yù)防：-術(shù)后6小時(shí)開始使用間歇性氣壓治療儀（IPCD），每日2次，每次30分鐘（王阿姨覺得“腿像被按摩”，接受度高）；-指導(dǎo)踝泵運(yùn)動：術(shù)后清醒即可做“勾腳-伸腳”動作（每小時(shí)10次），由護(hù)士示范，老伴協(xié)助監(jiān)督；-早期活動：術(shù)后24小時(shí)在護(hù)士協(xié)助下坐起（床頭抬高30），術(shù)后48小時(shí)護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施扶坐輪椅至病房門口活動（每次10分鐘，每日2次）。藥物預(yù)防：o橋接抗凝：因患者房顫屬于血栓高危（CHA?DS?-VASc評分5分），停用華法林期間需用低分子肝素（LMWH）橋接。本例術(shù)后12小時(shí)（無活動性出血）開始皮下注射依諾肝素4000IU/日，直至重啟華法林且INR達(dá)標(biāo)；o監(jiān)測凝血：使用LMWH期間，觀察有無注射部位瘀斑（王阿姨注射后第2天出現(xiàn)2cm×2cm瘀斑，無擴(kuò)大，屬正常反應(yīng)），定期查D-二聚體（術(shù)后第3天D-二聚體1.5μg/ml，較術(shù)前（2.0μg/ml）下降，提示血栓風(fēng)險(xiǎn)降低）。3.急性疼痛——目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛評分≤4分（靜息時(shí)），能配合翻身、活動-藥物鎮(zhèn)痛：采用多模式鎮(zhèn)痛（口服+靜脈），術(shù)后給予塞來昔布200mg/日（非甾體類）聯(lián)合帕瑞昔布40mg/日（靜脈，術(shù)后48小時(shí)），疼痛劇烈時(shí)（如換藥）加用哌替啶50mg肌注（僅用1次）；-非藥物干預(yù)：指導(dǎo)深呼吸放松（用“吸氣-屏氣-呼氣”法）、聽輕音樂（王阿姨喜歡聽越劇，手機(jī)里下載了《梁祝》）、分散注意力（和老伴回憶旅游經(jīng)歷）；-評估調(diào)整：每4小時(shí)用NRS評分評估疼痛，王阿姨術(shù)后6小時(shí)評分5分（靜息），通知醫(yī)生后調(diào)整帕瑞昔布劑量為每12小時(shí)40mg，2小時(shí)后評分降至3分。護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施4.知識缺乏——目標(biāo)：出院前患者及老伴能復(fù)述“抗凝藥物服用時(shí)間、INR監(jiān)測頻率、出血/血栓預(yù)警癥狀”-分階段教育：-術(shù)前：用“問答式”講解“為什么停藥”（降低術(shù)中出血）、“橋接治療的作用”（預(yù)防停藥期間血栓），用圖演示“華法林-停藥-LMWH-重啟華法林”的時(shí)間線（王阿姨自己畫了張圖貼在床頭）；-術(shù)后：重點(diǎn)教“如何觀察出血”（如尿變紅、大便變黑、牙齦出血超過5分鐘）、“華法林重啟時(shí)間”（術(shù)后5天，INR達(dá)標(biāo)前繼續(xù)用LMWH）；-出院前：發(fā)放“抗凝日記”模板（日期、華法林劑量、INR值、出血/血栓癥狀），演示如何用手機(jī)拍照記錄大便顏色（王阿姨說“這比本子方便”）。護(hù)理目標(biāo)與措施5.焦慮——目標(biāo)：患者睡眠改善（每晚＞6小時(shí)），能主動表達(dá)需求-心理支持：每天晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，聽王阿姨說“以前帶學(xué)生的趣事”，肯定她的細(xì)致（“您記的用藥本子特別專業(yè)，對我們很有幫助”）；-家庭參與：教老伴“按摩肩頸緩解焦慮”的方法（用指腹輕揉風(fēng)池穴），鼓勵他多陪伴（老伴現(xiàn)在每天陪王阿姨做踝泵運(yùn)動，還帶了她最愛喝的茉莉花茶）；-環(huán)境調(diào)整：將病房調(diào)至靠內(nèi)側(cè)（減少走廊噪音），晚上8點(diǎn)后調(diào)暗燈光，提供耳罩（王阿姨說“晚上安靜多了，能睡踏實(shí)”）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理圍術(shù)期抗凝患者最棘手的就是并發(fā)癥——出血和血栓可能“此消彼長”，需要護(hù)士具備“火眼金睛”。1.出血并發(fā)癥的觀察及護(hù)理-常見類型：術(shù)區(qū)出血（最常見）、消化道出血（隱匿性）、顱內(nèi)出血（致命性）；-觀察要點(diǎn)：-術(shù)區(qū)出血：敷料滲血范圍是否超過5cm×5cm，引流液是否呈鮮紅色、每小時(shí)＞50ml（王阿姨術(shù)后第1天引流液為淡紅色，每小時(shí)約10ml，正常）；-消化道出血：有無惡心、上腹痛，大便顏色（黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道），王阿姨術(shù)后第2天大便呈深黃色（正常），潛血陰性；-顱內(nèi)出血：有無頭痛、嘔吐（噴射性）、意識改變（如嗜睡、煩躁）、瞳孔不等大。王阿姨術(shù)后未訴頭痛，意識清楚，瞳孔等大等圓；-護(hù)理配合：一旦發(fā)現(xiàn)出血跡象，立即通知醫(yī)生，記錄出血量（如“敷料滲血約3cm×4cm”），保留嘔吐物、排泄物樣本送檢；若為術(shù)區(qū)出血，協(xié)助加壓包扎；若為消化道出血，暫禁食，準(zhǔn)備胃腸減壓。2.血栓并發(fā)癥的觀察及護(hù)理-常見類型：DVT（下肢靜脈血栓）、PE（肺栓塞）、腦栓塞（房顫患者易發(fā)生）；-觀察要點(diǎn)：-DVT：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、壓痛（Homan征陽性：足背屈時(shí)小腿疼痛）；王阿姨術(shù)后每日測量雙下肢周徑（右下肢較術(shù)前消腫2cm，左下肢無變化）；-PE：突發(fā)胸痛、呼吸困難（呼吸＞24次/分）、血氧飽和度下降（＜95%）、咳嗽帶血；王阿姨術(shù)后氧飽和度持續(xù)98%-100%，無胸痛；-腦栓塞：突發(fā)一側(cè)肢體無力、言語不清、口角歪斜。王阿姨術(shù)后肢體活動正常，語言清晰；-護(hù)理配合：懷疑DVT時(shí)，立即禁止按摩、熱敷（避免血栓脫落），抬高患肢20-30；懷疑PE時(shí)，立即取半臥位，高流量吸氧，準(zhǔn)備溶栓藥物；同時(shí)做好患者安撫（王阿姨曾問“腿腫了是不是血栓？”，我們邊測量邊解釋“您的腿腫在消退，顏色也正常，不是血栓”）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理健康教育出院前1天，我們?yōu)橥醢⒁毯屠习樽隽讼到y(tǒng)的健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“回家后怎么管”，內(nèi)容整理如下：1.藥物管理-華法林服用：每天固定時(shí)間（早上7點(diǎn)）服用，漏服后若超過12小時(shí)無需補(bǔ)服（避免劑量疊加），記錄漏服情況并告知醫(yī)生；-INR監(jiān)測：出院后2周內(nèi)每周查1次INR，達(dá)標(biāo)（2.0-3.0）后每2周查1次，穩(wěn)定后每月查1次（具體根據(jù)醫(yī)生調(diào)整）；-藥物相互作用：避免自行服用抗生素（如甲硝唑、左氧氟沙星會增強(qiáng)華法林效果）、中藥（如丹參、當(dāng)歸），如需用藥需咨詢醫(yī)生。2.生活習(xí)慣-飲食：保持維生素K攝入穩(wěn)定（華法林的作用會被維生素K抵消），避免短時(shí)間內(nèi)大量吃菠菜、西蘭花（富含維生素K），可以每天吃一小把（約200g）；-活動：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如爬山、跳廣場舞），每天散步30分鐘（分2次），避免長時(shí)間久坐（每1小時(shí)起身活動5分鐘）；-防護(hù)：使用軟毛牙刷（避免牙齦出血）、指甲剪（修剪指甲時(shí)小心），外出穿防滑鞋（防止跌倒）。健康教育3.癥狀識別與復(fù)診-出血預(yù)警：尿變紅、大便變黑（像柏油）、刷牙后牙齦出血超過5分鐘、鼻腔出血按壓10分鐘不止、頭痛劇烈（吃止痛藥無效），立即就診；-血栓預(yù)警：單側(cè)腿腫（按下去有坑）、走路時(shí)小腿疼痛（休息后緩解）、突然胸痛/呼吸困難、一側(cè)手/腳沒力氣，立即就診；-復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后2周復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線，每月心內(nèi)科隨訪調(diào)整華法林劑量，有任何不適隨時(shí)就診?？偨Y(jié)這場護(hù)理查房讓我深刻體會到：圍術(shù)