小兒濕啰護(hù)理查房演講人小兒濕啰護(hù)理查房01前言02兒科臨床中，呼吸系統(tǒng)疾病始終是接診量最大的一類病癥，而”濕啰音”作為肺部聽診的重要陽性體征，常提示氣道內(nèi)存在分泌物潴留或肺泡滲出，常見于小兒肺炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎等疾病。對于這類患兒，有效的護(hù)理干預(yù)不僅能緩解癥狀、縮短病程，更能降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)之一，通過多維度評估、集體討論和經(jīng)驗(yàn)共享，能系統(tǒng)性梳理護(hù)理問題，優(yōu)化照護(hù)方案。本次查房以1例典型的”小兒濕啰”病例為切入點(diǎn)，圍繞護(hù)理評估、診斷、措施及健康教育展開，旨在提升護(hù)理人員對呼吸系統(tǒng)疾病患兒的照護(hù)能力，同時(shí)為家長提供科學(xué)的家庭護(hù)理指導(dǎo)，真正實(shí)現(xiàn)”醫(yī)院-家庭”照護(hù)的無縫銜接。前言病例介紹03病例介紹本次查房病例為3歲6個(gè)月男童，因”咳嗽伴咳痰5天，發(fā)熱2天”入院。患兒5天前無明顯誘因出現(xiàn)單聲咳嗽，家長描述”像喉嚨發(fā)癢的輕咳”，隨后逐漸加重為陣發(fā)性連聲咳，夜間入睡后1-2小時(shí)明顯，咳時(shí)面紅，能咳出少量白色黏痰，但近2天痰液變稠，患兒因咳不出而煩躁哭鬧。2天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，無寒戰(zhàn)，家長自行予物理降溫后體溫可降至37.5℃左右，但4-6小時(shí)后反復(fù)。門診查血常規(guī)示白細(xì)胞14.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例78%（正常50-70%），C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常＜10mg/L）；胸片提示雙肺紋理增粗，右下肺可見小斑片狀模糊影，初步診斷”支氣管肺炎”收入院?；純簽樽阍马槷a(chǎn)，既往體健，無哮喘、過敏史，無先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病。入院時(shí)精神稍差，食欲減退，近2日奶量從每日500ml降至300ml，未添加新輔食，大小便正常（每日1次軟便，尿量可）。查體：T38.5℃，P128次/分（正常幼兒80-100次/分），R32次/分（正常幼兒20-25次/分），BP90/55mmHg（正常幼兒收縮壓80+2×年齡=87mmHg），神志清，呼吸稍促，可見鼻扇，無三凹征；口唇無發(fā)紺，咽部充血；雙肺聽診可聞及中細(xì)濕啰音，以右肺底為著，未聞及哮鳴音；心音有力，律齊；腹軟，肝脾未觸及；四肢暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒。病例介紹護(hù)理評估04通過與家長詳細(xì)溝通，患兒起病前3天曾去早教中心，同班有2名小朋友因”感冒”請假，考慮存在交叉感染可能?？人猿跗诩议L未予特殊處理，僅增加飲水量，后因癥狀加重自行購買”兒童止咳糖漿”（具體成分不詳）口服2天，效果不明顯。發(fā)熱后未使用退熱藥，主要依賴溫水擦浴。既往預(yù)防接種按時(shí)完成，無藥物過敏史，家族中無結(jié)核、哮喘等遺傳病史。健康史評估1.生命體征：體溫呈弛張熱（波動于37.2-38.9℃），呼吸頻率增快（32次/分），心率代償性增快（128次/分），血壓在正常范圍高值。2.呼吸系統(tǒng)：咳嗽性質(zhì)為濕性咳嗽（有痰），痰液黏稠度Ⅲ度（需用力咳嗽才能排出），顏色由白轉(zhuǎn)淺黃；肺部濕啰音特點(diǎn)為中細(xì)濕啰音（類似頭發(fā)在耳邊摩擦的聲音），局限于右肺底，深吸氣末更明顯，提示病變位于小支氣管或肺泡。3.其他系統(tǒng)：消化系統(tǒng)表現(xiàn)為食欲下降（奶量減少40%），無嘔吐、腹瀉；神經(jīng)系統(tǒng)精神稍萎靡，但能被玩具吸引，無嗜睡、抽搐；循環(huán)系統(tǒng)未及異常體征（肢端暖、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常）。身體狀況評估患兒因咳嗽、發(fā)熱不適，表現(xiàn)為易激惹，拒絕霧化時(shí)哭鬧，抗拒量體溫；家長（母親為主照護(hù)者）因患兒病情反復(fù)，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，多次詢問”會不會轉(zhuǎn)成肺炎？““需要輸液嗎？”，對護(hù)理操作（如拍背）存在疑問，擔(dān)心手法過重弄疼孩子。家庭支持系統(tǒng)良好，父親參與照護(hù)，經(jīng)濟(jì)條件無壓力。心理社會狀況評估護(hù)理診斷05護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本例評估結(jié)果，主要護(hù)理診斷及依據(jù)如下：1.清理呼吸道無效與痰液黏稠、患兒咳嗽反射弱有關(guān)依據(jù)：患兒年齡小（3歲），咳嗽力量不足；痰液黏稠（Ⅲ度），聽診雙肺底中細(xì)濕啰音；家長主訴”孩子咳得臉都紅了，痰就是出不來”。2.氣體交換受損與肺泡及細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率增快（32次/分），胸片示右下肺斑片狀影；血氧飽和度監(jiān)測（入院時(shí)94%，吸氧后98%）提示存在輕度低氧血癥。3.體溫過高與肺部感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫最高38.9℃，血常規(guī)及CRP升高（提示細(xì)菌感染）；患兒有顏面潮紅、皮膚灼熱感，家長訴”摸著頭很燙”。護(hù)理診斷4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱代謝增加、食欲減退有關(guān)依據(jù)：近2日奶量減少40%，未添加其他輔食；患兒體重14kg（同年齡同性別P50），但近期無增長，處于”維持”狀態(tài)。5.焦慮（家長）與患兒病情進(jìn)展、缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)依據(jù)：母親反復(fù)詢問預(yù)后問題，說話語速快、音調(diào)高；對護(hù)理操作（如霧化）存在疑慮，擔(dān)心”藥物有副作用”。護(hù)理目標(biāo)與措施06清理呼吸道無效目標(biāo)：3日內(nèi)患兒痰液變稀，能有效咳出，肺部濕啰音減少1/2以上。措施：-環(huán)境管理：保持病室溫度22-24℃，濕度50%-60%（使用加濕器，每日換水），避免冷空氣、粉塵刺激（每日濕式掃床2次）。-拍背排痰：餐后1小時(shí)或餐前30分鐘進(jìn)行，指導(dǎo)家長手掌呈空心杯狀（五指并攏，指關(guān)節(jié)屈曲），從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開脊柱和腰部），力度以患兒背部皮膚輕度發(fā)紅為宜，每次5-10分鐘，每日3-4次。操作時(shí)可播放患兒喜歡的兒歌，分散注意力。-霧化吸入：遵醫(yī)囑予布地奈德1mg+異丙托溴銨250μg+生理鹽水2ml霧化，每日2次。霧化前清除患兒面部油脂（避免藥物殘留），霧化時(shí)取半臥位，用面罩緊密貼合口鼻（避免漏氣）；霧化后及時(shí)洗臉、漱口（嬰幼兒可喂2-3口水），預(yù)防口腔真菌感染。-吸痰護(hù)理：若患兒出現(xiàn)痰堵（呼吸急促加重、口唇發(fā)紺、喉間痰鳴明顯），立即予負(fù)壓吸痰（壓力80-120mmHg），選擇比氣管導(dǎo)管小1/2號的吸痰管（本例用5號），每次吸痰時(shí)間＜15秒，間隔3分鐘，嚴(yán)格無菌操作，吸痰前后予高流量吸氧30秒。氣體交換受損目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)呼吸頻率降至25次/分以下，血氧飽和度維持在95%以上（不吸氧狀態(tài)）。措施：-體位護(hù)理：取半臥位（床頭抬高30-45），背后墊軟枕，避免衣物過緊壓迫胸部；夜間睡眠時(shí)可側(cè)臥位（左右交替），防止分泌物積聚。-氧療管理：入院時(shí)血氧94%，予鼻導(dǎo)管吸氧（流量0.5-1L/min），密切觀察吸氧效果（面色轉(zhuǎn)紅潤、呼吸漸平穩(wěn)后可嘗試降低氧流量）；告知家長勿自行調(diào)節(jié)氧流量，避免氧中毒（高濃度吸氧＞24小時(shí)可能損傷視網(wǎng)膜）。-病情觀察：每2小時(shí)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律，觀察有無三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、點(diǎn)頭呼吸等異常呼吸模式；聽診肺部濕啰音變化（每日晨晚間各1次），記錄啰音范圍及性質(zhì)。體溫過高目標(biāo)：12小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，48小時(shí)內(nèi)體溫正常（＜37.3℃）。措施：-物理降溫：體溫＜38.5℃時(shí)，予溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃，擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管走行處，避開胸腹部）；額部貼退熱貼（每6-8小時(shí)更換）；鼓勵(lì)多飲水（溫白開水或口服補(bǔ)液鹽，每次10-20ml，5-10分鐘1次）。-藥物降溫：體溫≥38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（10-15mg/kg）口服（本例體重14kg，劑量140-210mg，取150mg），服藥后30分鐘復(fù)測體溫；避免同時(shí)使用兩種退熱藥（如布洛芬和對乙酰氨基酚交替），防止肝腎功能損傷。-監(jiān)測與記錄：每4小時(shí)測體溫1次（高熱時(shí)每1-2小時(shí)1次），記錄體溫曲線；觀察患兒有無寒戰(zhàn)、皮疹、精神萎靡等伴隨癥狀（若出現(xiàn)抽搐先兆，立即置側(cè)臥位，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢）。目標(biāo)：5日內(nèi)奶量恢復(fù)至每日500ml，添加1-2種易消化輔食（如小米粥、蒸蛋羹），體重?zé)o下降。措施：-飲食指導(dǎo)：選擇清淡、高蛋白、高維生素食物（如配方奶、魚肉泥、碎蔬菜），避免油膩（如炸雞）、過甜（如蛋糕）食物（可能加重痰液黏稠）；喂奶時(shí)少量多次（每次80-100ml，間隔1-2小時(shí)），喂后拍背防嗆咳。-食欲刺激：創(chuàng)造愉悅的進(jìn)餐環(huán)境（播放兒歌、使用患兒喜歡的餐具）；家長避免強(qiáng)迫進(jìn)食（可能引發(fā)嘔吐），可通過游戲方式（如”小熊要吃一口，寶寶也要吃一口”）引導(dǎo)。-靜脈營養(yǎng)支持：若患兒持續(xù)拒食（＞24小時(shí)），遵醫(yī)囑予葡萄糖、氨基酸等靜脈補(bǔ)液（控制滴速5-8ml/kgh，避免心衰）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量焦慮（家長）目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)家長能復(fù)述主要護(hù)理要點(diǎn)，情緒穩(wěn)定，配合治療。措施：-溝通技巧：每日固定時(shí)間（如晨間護(hù)理后）與家長交流，使用”共情式”語言（如”孩子咳得這么厲害，您肯定一晚沒睡好吧？“）；用通俗語言解釋病情（如”濕啰音就像水管里有積水，我們通過拍背、霧化把水排出來就好了”）。-知識宣教：發(fā)放”肺炎護(hù)理手冊”（圖文版），重點(diǎn)講解拍背方法（示范+家長回示）、霧化注意事項(xiàng)（面罩要貼緊，但別壓到寶寶鼻子）、體溫監(jiān)測要點(diǎn)（水銀體溫計(jì)要夾5分鐘，電子體溫計(jì)測額頭要避開頭發(fā)）。-心理支持：鼓勵(lì)家長表達(dá)擔(dān)憂（如”您最擔(dān)心孩子哪方面？是怕留后遺癥，還是怕打針疼？“），針對具體問題解答（如”大部分肺炎規(guī)范治療1-2周能痊愈，不會留后遺癥”）；表揚(yáng)家長的照護(hù)行為（如”您昨天拍背的手法進(jìn)步了，寶寶痰明顯少了”），增強(qiáng)其信心。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒肺炎若護(hù)理不當(dāng)，易出現(xiàn)膿胸、心力衰竭、中毒性腦病等并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察以下指標(biāo)：膿胸/膿氣胸觀察要點(diǎn)：體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，咳嗽加劇，呼吸急促加重（＞40次/分），患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱（如右側(cè)病變時(shí)右側(cè)胸廓起伏小），叩診濁音（膿胸）或鼓音（氣胸），患兒訴”胸痛”（大年齡兒童）。護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，配合行胸部B超或X線檢查；協(xié)助胸腔穿刺（操作前安撫患兒，固定體位；術(shù)后觀察穿刺點(diǎn)有無滲液、滲血，保持敷料干燥）。觀察要點(diǎn)：呼吸＞60次/分，心率＞180次/分（嬰兒）或＞160次/分（幼兒），心音低鈍，奔馬律；煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺，肝臟在短時(shí)間內(nèi)增大（肋下＞3cm），尿量減少（＜1ml/kgh）。護(hù)理措施：立即取半臥位，吸氧（流量2-4L/min）；控制輸液速度（≤5ml/kgh）；遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米）、洋地黃類藥物（如地高辛，用藥前測心率，嬰兒＜90次/分、幼兒＜100次/分暫停）。心力衰竭觀察要點(diǎn)：高熱不退，嗜睡或煩躁交替，抽搐（多為全身性、短暫性），前囟隆起（嬰兒），瞳孔對光反射遲鈍，呼吸不規(guī)則。護(hù)理措施：保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），防止舌咬傷（置牙墊）；遵醫(yī)囑予地西泮止驚（0.3-0.5mg/kg，緩慢靜推）、甘露醇降顱壓（20%甘露醇0.5-1g/kg，30分鐘內(nèi)滴完）；密切監(jiān)測意識、瞳孔變化。中毒性腦病健康教育08疾病知識宣教向家長解釋”濕啰音”是肺部有痰的表現(xiàn)，與肺炎的嚴(yán)重程度無直接關(guān)聯(lián)（關(guān)鍵看患兒精神、呼吸情況）；強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療的重要性（抗生素需足療程使用，不可自行停藥），避免”見好就收”導(dǎo)致病情反復(fù)。拍背排痰：示范正確手法（空心掌、從下往上），指導(dǎo)家長在家每日3次，每次5分鐘；若患兒配合，可讓其趴在家長腿上（頭低腳高）拍背，利用重力幫助排痰。01體溫監(jiān)測：教會家長使用電子體溫計(jì)（測腋溫需擦干汗液，夾緊5分鐘），記錄體溫曲線（建議用表格或手機(jī)APP），體溫＞38.5℃或精神差時(shí)及時(shí)就醫(yī)。02環(huán)境管理：保持室內(nèi)通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），避免二手煙、香水等刺激；冬季使用加濕器時(shí)，建議加涼開水（避免自來水細(xì)菌滋生），每日清洗水箱。03家庭護(hù)理技巧飲食與運(yùn)動指導(dǎo)恢復(fù)期（體溫正常、咳嗽減輕后）可逐漸增加營養(yǎng)（如瘦肉粥、豆腐），避免過早添加海鮮、芒果等易過敏食物；鼓勵(lì)患兒適當(dāng)活動（如室內(nèi)散步），但避免劇烈跑跳（可能誘發(fā)咳嗽）。復(fù)診與預(yù)防出院后1周復(fù)查胸片（評估肺部炎癥吸收情況），若出現(xiàn)”咳嗽加重、發(fā)熱、呼吸急促”立即就診；平時(shí)注意手衛(wèi)生（飯前便后用肥皂洗手），流行季節(jié)避免去人多場所（如商場、早教中心）；建議接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗（根據(jù)年齡選擇）?？偨Y(jié)09本次護(hù)理查房圍繞1例”小兒濕啰”病例，通過系統(tǒng)的護(hù)理評估明確了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，并針對性制定了目標(biāo)與措施。在整個(gè)過程中，我們深刻體會到：對于呼吸系統(tǒng)疾病患兒，“氣道管理”是核心（從排痰到氧療，環(huán)環(huán)相扣），“家長參與”是關(guān)鍵（家庭護(hù)理質(zhì)量直接影