醫(yī)院多重耐藥菌防控管理規(guī)范與實(shí)施細(xì)則引言多重耐藥菌（MDRO）如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等的廣泛傳播，已成為醫(yī)院感染管理的核心挑戰(zhàn)之一。此類菌株不僅顯著增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)、延長住院周期，還會(huì)推高醫(yī)療成本并加劇抗菌藥物耐藥危機(jī)。建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆揽毓芾眢w系，是降低MDRO傳播、保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的關(guān)鍵舉措。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與感控規(guī)范，從組織管理、監(jiān)測篩查、預(yù)防控制到質(zhì)量改進(jìn)，系統(tǒng)闡述MDRO防控的規(guī)范要求與實(shí)施路徑，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可落地的實(shí)操指引。一、防控管理組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）多層級管理組織醫(yī)院應(yīng)成立由分管院長牽頭，感控科、臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室、藥學(xué)部、護(hù)理部、后勤保障部等多部門參與的MDRO防控管理小組。小組需明確核心職責(zé)：制定年度防控計(jì)劃、統(tǒng)籌資源配置、督導(dǎo)措施落實(shí)、協(xié)調(diào)多部門協(xié)作，并定期召開聯(lián)席會(huì)議分析防控難點(diǎn)。（二）部門職責(zé)細(xì)化1.感染管理科：負(fù)責(zé)制度制定、流程優(yōu)化、人員培訓(xùn)、日常督查及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)聚集性病例時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急調(diào)查。2.臨床科室：落實(shí)患者隔離、手衛(wèi)生、環(huán)境清潔等措施，及時(shí)上報(bào)MDRO感染/定植病例，參與多學(xué)科會(huì)診優(yōu)化抗菌治療。3.微生物實(shí)驗(yàn)室：規(guī)范開展MDRO檢測（含表型鑒定、基因分型），24小時(shí)內(nèi)反饋檢測結(jié)果，定期向感控科報(bào)送耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)。4.藥學(xué)部：實(shí)施抗菌藥物分級管理，開展處方點(diǎn)評與用藥監(jiān)測，為臨床提供耐藥菌抗菌治療方案建議。5.護(hù)理部：督導(dǎo)護(hù)理人員執(zhí)行隔離技術(shù)、手衛(wèi)生及器械消毒，將MDRO防控納入護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)。6.后勤保障部：保障消毒物資供應(yīng)，協(xié)助污染環(huán)境終末消毒，規(guī)范醫(yī)療廢物分類處置。二、MDRO監(jiān)測與篩查體系（一）目標(biāo)監(jiān)測范圍重點(diǎn)監(jiān)測科室包括重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、血液科、神經(jīng)外科、燒傷科、新生兒科等感染高風(fēng)險(xiǎn)科室，以及長期臥床、使用侵入性操作（如機(jī)械通氣、中心靜脈置管）、廣譜抗菌藥物使用≥72小時(shí)的患者。（二）篩查策略與時(shí)機(jī)1.主動(dòng)篩查：新入院患者（尤其來自外院轉(zhuǎn)入、長期護(hù)理機(jī)構(gòu)）、高風(fēng)險(xiǎn)科室患者每周篩查1次；轉(zhuǎn)科患者、術(shù)后入住ICU患者入院時(shí)篩查。2.被動(dòng)監(jiān)測：臨床懷疑感染時(shí)，采集標(biāo)本（如痰液、血液、分泌物、定植部位拭子）送檢，實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)MDRO時(shí)立即反饋臨床與感控科。（三）檢測技術(shù)規(guī)范微生物實(shí)驗(yàn)室需采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法（如紙片擴(kuò)散法、自動(dòng)化藥敏儀），對疑似MDRO菌株進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)，必要時(shí)開展基因測序明確耐藥機(jī)制。檢測報(bào)告需標(biāo)注“多重耐藥菌”標(biāo)識(shí)，同步上傳至醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)。三、預(yù)防與控制核心措施（一）接觸隔離管理1.隔離標(biāo)識(shí)與區(qū)域設(shè)置：確診/定植患者床頭懸掛“接觸隔離”警示牌，單間或同類MDRO患者同室安置（≤2人），避免與免疫低下、開放傷口患者同室。2.防護(hù)用品使用：進(jìn)入隔離病房需戴手套、穿隔離衣，接觸患者體液、分泌物時(shí)加戴護(hù)目鏡/面屏；操作結(jié)束后按“脫摘順序”（手套→隔離衣→手衛(wèi)生）去除防護(hù)用品。3.探視管理：限制探視人數(shù)與時(shí)間，指導(dǎo)探視者執(zhí)行手衛(wèi)生與防護(hù)措施，禁止兒童、免疫低下者探視。（二）手衛(wèi)生強(qiáng)化執(zhí)行1.執(zhí)行時(shí)機(jī)：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸體液/分泌物后，必須執(zhí)行手衛(wèi)生。2.方法選擇：無可見污染時(shí)首選速干手消毒劑（含醇類濃度≥60%），有污染時(shí)流動(dòng)水+皂液洗手，揉搓時(shí)間≥15秒。3.設(shè)施保障：病房入口、床旁、治療車配備速干手消毒劑，定期檢查補(bǔ)充，確保手衛(wèi)生設(shè)施覆蓋率100%。（三）環(huán)境清潔與消毒1.日常清潔：病房物體表面（床欄、床頭柜、監(jiān)護(hù)儀按鈕等）每日至少2次清潔，采用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭；患者出院/轉(zhuǎn)科后，使用1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行終末消毒，作用30分鐘后清水擦拭。2.重點(diǎn)區(qū)域消毒：呼吸機(jī)按鈕、輸液泵、聽診器等高頻接觸表面，每班清潔消毒；衛(wèi)生間每日用2000mg/L含氯消毒劑消毒，保持通風(fēng)干燥。3.清潔工具管理：專用清潔布巾/地巾，分區(qū)使用（污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)），用后浸泡于500mg/L含氯消毒劑30分鐘，清洗晾干備用。（四）抗菌藥物精準(zhǔn)管理1.分級使用：限制級抗菌藥物需經(jīng)主治醫(yī)師以上會(huì)診，特殊級需高級職稱醫(yī)師會(huì)診并報(bào)藥學(xué)部備案，嚴(yán)禁無指征使用廣譜抗菌藥物。2.降階梯治療：重癥感染患者初始經(jīng)驗(yàn)性治療后，48-72小時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整方案，優(yōu)先選擇窄譜、低耐藥率藥物。3.用藥監(jiān)測：藥學(xué)部每月分析抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）、耐藥率相關(guān)性，對耐藥率＞75%的抗菌藥物暫停使用，待干預(yù)后評估重啟。（五）醫(yī)療器械與物品管理1.復(fù)用器械：如呼吸機(jī)管路、霧化器，專人專用，使用后徹底清洗消毒（高水平消毒或滅菌），干燥保存；一次性器械嚴(yán)禁重復(fù)使用。2.血壓計(jì)、體溫計(jì)：患者專用，用后75%乙醇擦拭消毒，多人共用時(shí)每次使用前消毒。3.織物管理：患者被服、床單單獨(dú)收集，用雙層黃色袋封裝，注明“MDRO污染”，送洗衣房高溫（≥80℃）洗滌30分鐘。（六）患者教育與溝通1.患者告知：向患者及家屬說明MDRO感染/定植的危害、隔離目的及配合要點(diǎn)，如勿隨意離開隔離區(qū)域、接觸物品后洗手等。2.出院指導(dǎo)：出院時(shí)告知患者及家屬居家注意事項(xiàng)（如傷口護(hù)理、個(gè)人衛(wèi)生），建議復(fù)診時(shí)主動(dòng)告知MDRO定植史。四、實(shí)施細(xì)則與操作流程（一）MDRO篩查與報(bào)告流程1.臨床科室：責(zé)任護(hù)士/醫(yī)師評估患者風(fēng)險(xiǎn)，開具“MDRO篩查”醫(yī)囑，采集鼻前庭、直腸（或傷口、分泌物）拭子，標(biāo)注“加急”送微生物實(shí)驗(yàn)室。2.實(shí)驗(yàn)室：收到標(biāo)本后24小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告，發(fā)現(xiàn)MDRO時(shí)電話通知臨床科室及感控科，同時(shí)上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)。3.感控科：接到報(bào)告后2小時(shí)內(nèi)到科室核實(shí)，指導(dǎo)隔離措施落實(shí)，填寫《MDRO感染/定植病例登記表》。（二）隔離措施實(shí)施流程1.病房安置：優(yōu)先單間，無單間時(shí)選擇同類MDRO患者同室，床間距≥1.2米，懸掛隔離標(biāo)識(shí)。2.護(hù)理操作：護(hù)理MDRO患者安排在最后進(jìn)行，操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，使用專用護(hù)理包（含手套、隔離衣、消毒濕巾）。3.醫(yī)療廢物處置：患者產(chǎn)生的生活垃圾、分泌物、排泄物按感染性廢物處理，雙層包裝，標(biāo)注“MDRO”。（三）人員培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)內(nèi)容：MDRO病原學(xué)特點(diǎn)、隔離技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范、消毒滅菌方法，每半年組織1次全員培訓(xùn)。2.考核方式：理論考核（選擇題、案例分析）+實(shí)操考核（手衛(wèi)生、穿脫隔離衣），考核合格方可上崗，不合格者補(bǔ)考直至通過。（四）暴發(fā)應(yīng)急處置流程1.報(bào)告啟動(dòng)：同一科室72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)≥3例同源MDRO感染，或檢出罕見耐藥菌（如泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌），感控科立即啟動(dòng)暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。2.調(diào)查處置：開展病例回顧（病史、用藥、操作史）、環(huán)境采樣（物體表面、空氣）、菌株同源性分析（脈沖場凝膠電泳等），同時(shí)強(qiáng)化隔離、消毒、手衛(wèi)生，暫停新患者收治，對密切接觸者篩查。3.效果評估：連續(xù)2周無新發(fā)病例，環(huán)境采樣陰性，解除暴發(fā)狀態(tài)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)完善防控方案。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）督查與反饋感控科聯(lián)合護(hù)理部、藥學(xué)部，每周抽查臨床科室MDRO防控措施落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生依從性（≥95%）、隔離標(biāo)識(shí)懸掛（100%）、環(huán)境清潔消毒記錄（完整率100%），發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場反饋，限期整改，整改后復(fù)查。（二）數(shù)據(jù)監(jiān)測與分析每月統(tǒng)計(jì)MDRO感染率、定植率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、手衛(wèi)生依從性等指標(biāo)，繪制趨勢圖，分析波動(dòng)原因。對感染率持續(xù)上升的科室，開展根因分析（如操作不規(guī)范、抗菌藥物濫用），制定針對性改進(jìn)措施。（三）PDCA循環(huán)應(yīng)用以“降低ICUMRSA感染率”為例，計(jì)劃（P）：制定手衛(wèi)生督導(dǎo)、環(huán)境消毒強(qiáng)化方案；執(zhí)行（D）：培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員，增加清潔頻次；檢查（C）：監(jiān)測感染率、手衛(wèi)生依從性；處理（A）：感染率下降則固化措施，未達(dá)標(biāo)則調(diào)整方案（如更換消毒劑、優(yōu)化隔離流程），進(jìn)入下一輪PDCA。六、臨床案例與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)案例：某三甲醫(yī)院ICU發(fā)生CRE感染暴發(fā)背景：2023年Q3，ICU連續(xù)出現(xiàn)4例CRE血流感染，菌株同源性分析提示交叉?zhèn)鞑?。防控措施：①啟?dòng)暴發(fā)響應(yīng)，所有患者篩查CRE，3例定植者單間隔離；②強(qiáng)化手衛(wèi)生（每床配備速干手消毒劑，護(hù)士每小時(shí)提醒）；③環(huán)境終末消毒（使用過氧化氫噴霧器對病房空氣、物體表面消毒）；④暫停中心靜脈導(dǎo)管置入，對現(xiàn)有導(dǎo)管評估必要性，盡早拔除；⑤抗菌藥物調(diào)整，停用碳青霉烯類，改用多黏菌素B聯(lián)合替加環(huán)素。效果：2周后無新發(fā)病例，環(huán)境采樣CRE陰性，后續(xù)通過優(yōu)化導(dǎo)管維護(hù)流程、增加環(huán)境清潔頻次，CRE感染率較暴發(fā)前下降62%。經(jīng)驗(yàn)：①早期篩查與快速響應(yīng)是控制暴發(fā)的關(guān)鍵；②多部門協(xié)作（感控、臨床、實(shí)驗(yàn)室、后勤