強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎術(shù)中神經(jīng)保護(hù)策略演講人01引言：強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎的病理特點(diǎn)與神經(jīng)保護(hù)的迫切性02術(shù)前評(píng)估：神經(jīng)保護(hù)的“基石”03術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)：神經(jīng)保護(hù)的“實(shí)時(shí)警報(bào)系統(tǒng)”04關(guān)鍵技術(shù)操作：神經(jīng)保護(hù)的“核心防線”05圍術(shù)期管理：神經(jīng)保護(hù)的“延續(xù)保障”06總結(jié)與展望：神經(jīng)保護(hù)的“永恒追求”目錄強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎術(shù)中神經(jīng)保護(hù)策略01引言：強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎的病理特點(diǎn)與神經(jīng)保護(hù)的迫切性引言：強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎的病理特點(diǎn)與神經(jīng)保護(hù)的迫切性強(qiáng)直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一種慢性、進(jìn)展性自身免疫性疾病，其特征為骶髂關(guān)節(jié)炎癥、脊柱韌帶骨化及進(jìn)行性脊柱強(qiáng)直。隨著病程進(jìn)展，約25%-35%的AS患者會(huì)出現(xiàn)脊柱畸形，其中以胸腰段后凸畸形最為常見，部分患者可合并冠狀面?zhèn)葟潱纬伞皬?qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎”（AS-associatedScoliosis,ASS）。與特發(fā)性脊柱側(cè)彎不同，ASS具有獨(dú)特的病理特征：脊柱呈“竹節(jié)樣”強(qiáng)直、椎體骨質(zhì)疏松、椎管狹窄、脊髓順應(yīng)性降低，且常合并周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊的廣泛鈣化。這些病理改變使得ASS手術(shù)矯正難度極大，術(shù)中神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著增高——文獻(xiàn)報(bào)道ASS術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)5%-15%，嚴(yán)重者可導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能障礙甚至癱瘓。引言：強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎的病理特點(diǎn)與神經(jīng)保護(hù)的迫切性作為一名從事脊柱外科臨床工作十余年的醫(yī)師，我曾在術(shù)中親眼目睹因神經(jīng)損傷導(dǎo)致的災(zāi)難性后果：一位年輕患者因ASS嚴(yán)重后凸接受矯正手術(shù)，術(shù)中因椎體松解時(shí)對(duì)脊髓的牽拉過度，術(shù)后出現(xiàn)雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，盡管立即行減壓手術(shù)，但仍遺留行走功能障礙。這一病例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：神經(jīng)保護(hù)是ASS手術(shù)成功的“生命線”，任何環(huán)節(jié)的疏忽都可能讓患者付出沉重代價(jià)。因此，構(gòu)建一套系統(tǒng)化、個(gè)體化的術(shù)中神經(jīng)保護(hù)策略，是每一位脊柱外科醫(yī)師必須掌握的核心能力。本文將從術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)、關(guān)鍵技術(shù)操作及圍術(shù)期管理四個(gè)維度，全面闡述ASS術(shù)中神經(jīng)保護(hù)策略，旨在為臨床實(shí)踐提供理論參考與技術(shù)指導(dǎo)。02術(shù)前評(píng)估：神經(jīng)保護(hù)的“基石”術(shù)前評(píng)估：神經(jīng)保護(hù)的“基石”術(shù)前評(píng)估是神經(jīng)保護(hù)策略的起點(diǎn)，其核心目標(biāo)是全面評(píng)估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)、脊柱畸形特征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為術(shù)中決策提供依據(jù)。ASS患者的術(shù)前評(píng)估需兼顧“全面性”與“針對(duì)性”，重點(diǎn)包括以下四個(gè)方面：神經(jīng)功能評(píng)估：明確“基線狀態(tài)”ASS患者常因長(zhǎng)期慢性疼痛及脊柱畸形掩蓋神經(jīng)受損癥狀，因此術(shù)前需通過詳細(xì)病史采集、體格檢查及神經(jīng)功能評(píng)分，明確神經(jīng)功能的“基線狀態(tài)”。1.病史采集：重點(diǎn)詢問有無神經(jīng)壓迫癥狀，如下肢麻木、疼痛、無力（需區(qū)分根性癥狀與脊髓受壓癥狀）、間歇性跛行（提示椎管狹窄）、大小便功能障礙（提示圓錐或馬尾神經(jīng)受壓）等。部分患者可能因“強(qiáng)直”導(dǎo)致活動(dòng)減少，神經(jīng)癥狀被誤認(rèn)為“肌肉廢用性萎縮”，需仔細(xì)鑒別。2.體格檢查：-感覺功能：采用針刺及棉簽輕觸檢查，評(píng)估雙下肢及軀干淺感覺平面（需記錄具體dermatome），重點(diǎn)關(guān)注T10平面以下（脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)支配區(qū)）。神經(jīng)功能評(píng)估：明確“基線狀態(tài)”-運(yùn)動(dòng)功能：采用肌力分級(jí)（0-5級(jí)）評(píng)估關(guān)鍵肌群，如股四頭?。↙4）、脛前?。↙5）、腓腸肌（S1）等，同時(shí)觀察有無肌萎縮、肌束震顫。-反射檢查：評(píng)估膝腱反射（L2-L4）、跟腱反射（S1-S2），以及病理征（如Babinski征、Chaddock征），陽(yáng)性提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。-特殊試驗(yàn)：包括直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征，區(qū)分根性牽拉痛）、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（判斷骶髂關(guān)節(jié)或梨狀肌病變）、鞍區(qū)感覺及肛門括約肌張力檢查（提示馬尾神經(jīng)綜合征）。3.神經(jīng)功能評(píng)分：采用國(guó)際通用的脊髓損傷評(píng)分（如ASIAImpairmentScale,AIS），將神經(jīng)功能分為A-E級(jí)（A級(jí)：完全損傷；E級(jí)：正常）。術(shù)前AIS評(píng)分是術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，若術(shù)前已存在A-D級(jí)損傷，術(shù)中需更謹(jǐn)慎操作，避免進(jìn)一步損傷。影像學(xué)評(píng)估：解讀“畸形密碼”影像學(xué)評(píng)估是術(shù)前規(guī)劃的核心，需通過X線、CT、MRI等多模態(tài)影像，全面評(píng)估脊柱畸形的立體特征、椎管容積及脊髓狀態(tài)。1.全脊柱正側(cè)位X線片：-冠狀面評(píng)估：測(cè)量Cobb角（側(cè)彎頂椎上、下端椎椎體上終板垂線的夾角）、頂椎偏距（頂椎椎體中心與骶骨中線的距離）、椎體旋轉(zhuǎn)（通過Nash-Moe分級(jí)評(píng)估）。ASS側(cè)彎常呈“C”形或“S”形，頂椎多位于胸腰段（T10-L2），椎體旋轉(zhuǎn)角度與神經(jīng)根受壓風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。-矢狀面評(píng)估：測(cè)量胸椎后凸（ThKyphosis,TK，T4-T12Cobb角）、腰椎前凸（LumbarLordosis,LL，L1-S1Cobb角）、骨盆傾斜（PelvicTilt,PT）及骶骨傾斜（SacralSlope,SS）。ASS患者常因胸腰段后凸導(dǎo)致“平視”困難（需仰頭視物），矯正目標(biāo)為恢復(fù)生理性前凸，避免過度矯正導(dǎo)致脊髓張力過高。影像學(xué)評(píng)估：解讀“畸形密碼”2.全脊柱CT三維重建：-椎體形態(tài)與骨化：觀察椎體骨質(zhì)疏松程度、椎弓根寬度（指導(dǎo)椎弓根螺釘置入）、椎體后壁骨贅形成（術(shù)中需避免骨塊壓迫脊髓）。ASS患者常見“竹節(jié)樣”骨化，需評(píng)估椎間骨橋?qū)ψ倒苋莘e的影響（骨橋越厚，椎管狹窄越明顯，減壓需更徹底）。-椎管形態(tài)：測(cè)量椎管矢狀徑（正?！?2mm，若<10mm提示椎管狹窄）、橫徑，評(píng)估椎管狹窄程度與脊髓受壓的關(guān)聯(lián)性。胸腰段是椎管狹窄的好發(fā)部位，因脊髓圓錐在此移行為馬尾神經(jīng)，狹窄易導(dǎo)致圓錐綜合征（下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙+大小便功能障礙）。影像學(xué)評(píng)估：解讀“畸形密碼”3.全脊柱MRI：-脊髓信號(hào)：T2加權(quán)像（T2WI）高信號(hào)提示脊髓水腫或髓內(nèi)損傷（如脊髓缺血、脫髓鞘），是預(yù)測(cè)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的重要指標(biāo)；T1加權(quán)像（T1WI）低信號(hào)提示脊髓軟化或囊性變，提示不可逆損傷。-硬膜囊與神經(jīng)根：觀察硬膜囊受壓程度（如“半月形”壓迫提示硬膜囊受壓）、神經(jīng)根袖形態(tài)（是否增厚、粘連），評(píng)估術(shù)中松解難度。ASS患者常因硬膜囊周圍骨化導(dǎo)致神經(jīng)根“固定”，松解時(shí)易損傷神經(jīng)根。手術(shù)方案設(shè)計(jì)：個(gè)體化的“神經(jīng)保護(hù)藍(lán)圖”基于術(shù)前評(píng)估結(jié)果，需制定個(gè)體化手術(shù)方案，核心原則是“在矯正畸形的同時(shí)，最大限度降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)”。1.手術(shù)入路選擇：-后路入路：適用于大多數(shù)ASS畸形，可同時(shí)進(jìn)行椎管減壓、截骨矯形及內(nèi)固定。對(duì)于嚴(yán)重后凸畸形，需優(yōu)先考慮后路截骨（如經(jīng)椎弓根截骨，PSO）。-前后路聯(lián)合入路：適用于嚴(yán)重椎管狹窄（如后路減壓不徹底）或冠狀面?zhèn)葟滳obb角>90的患者，先前路松解（椎間盤切除+cage植入），再后路矯形，可降低脊髓張力。手術(shù)方案設(shè)計(jì)：個(gè)體化的“神經(jīng)保護(hù)藍(lán)圖”2.截骨方式與節(jié)段選擇：-截骨方式：根據(jù)后凸角度選擇，如Smith-Peterson截骨（SPO，適用于后凸<40）、經(jīng)椎弓根截骨（PSO，適用于后凸40-70）、椎體次全切除截骨（VCR，適用于后凸>70）。PSO是ASS矯正的常用術(shù)式，但需注意截骨角度（單節(jié)段PSO矯正角度通常為30-40），避免過度矯正導(dǎo)致脊髓缺血。-截骨節(jié)段：選擇“頂椎”或“頂椎相鄰節(jié)段”作為截骨節(jié)段，可最大限度矯正畸形并減少固定節(jié)段。需避開脊髓圓錐（通常位于L1-L2平面），避免圓錐損傷。手術(shù)方案設(shè)計(jì)：個(gè)體化的“神經(jīng)保護(hù)藍(lán)圖”3.神經(jīng)保護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)預(yù)判：-高風(fēng)險(xiǎn)節(jié)段：胸腰段（T10-L2）是脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)移行區(qū)，也是椎管狹窄好發(fā)部位，術(shù)中需重點(diǎn)保護(hù)。-神經(jīng)根張力預(yù)判：通過術(shù)前CT測(cè)量椎間孔高度，若<5mm提示神經(jīng)根受壓，術(shù)中需擴(kuò)大椎間孔減壓。-脊髓長(zhǎng)度預(yù)判：通過術(shù)前X線測(cè)量“脊髓長(zhǎng)度-脊柱長(zhǎng)度”比值，若比值<0.8提示脊髓張力較高，術(shù)中需緩慢撐開，避免脊髓缺血。03術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)：神經(jīng)保護(hù)的“實(shí)時(shí)警報(bào)系統(tǒng)”術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)：神經(jīng)保護(hù)的“實(shí)時(shí)警報(bào)系統(tǒng)”術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（IntraoperativeNeurophysiologicalMonitoring,IOM）是神經(jīng)保護(hù)的“第二道防線”，通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)電信號(hào)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)術(shù)中醫(yī)師調(diào)整操作。ASS患者因脊髓順應(yīng)性低、椎管狹窄，IOM的敏感性和特異性尤為重要，其監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括“脊髓功能”和“神經(jīng)根功能”兩大類。脊髓功能監(jiān)測(cè)：運(yùn)動(dòng)與感覺的“雙重保險(xiǎn)”脊髓功能監(jiān)測(cè)主要通過運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MotorEvokedPotentials,MEPs）和體感誘發(fā)電位（SomatosensoryEvokedPotentials,SEPs）實(shí)現(xiàn)，分別監(jiān)測(cè)脊髓的傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)和感覺功能。1.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）：-原理：通過電刺激（或磁刺激）大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，記錄脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及周圍肌肉的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CompoundMuscleActionPotentials,CMAPs），反映皮質(zhì)脊髓束的完整性。-監(jiān)測(cè)方法：采用經(jīng)顱電刺激（TranscranialElectricalStimulation,TES）或經(jīng)顱磁刺激（TranscranialMagneticStimulation,TMS），刺激強(qiáng)度為患者運(yùn)動(dòng)閾值的1.5-2倍，記錄電極置于雙側(cè)脛前?。↙4-L5）、腓腸?。⊿1）等關(guān)鍵肌群。脊髓功能監(jiān)測(cè)：運(yùn)動(dòng)與感覺的“雙重保險(xiǎn)”-報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)：CMAPs波幅較基線下降50%或潛伏期延長(zhǎng)10%，提示脊髓運(yùn)動(dòng)通路受損。ASS患者因脊髓順應(yīng)性低，波幅下降>30%即需警惕。2.體感誘發(fā)電位（SEPs）：-原理：通過刺激周圍神經(jīng)（如脛后神經(jīng)、正中神經(jīng)），記錄脊髓后索及大腦皮體的感覺誘發(fā)電位，反映脊髓后索的完整性。-監(jiān)測(cè)方法：刺激電極置于雙側(cè)內(nèi)踝（脛后神經(jīng)）或腕部（正中神經(jīng)），記錄電極置于C3'（對(duì)側(cè)感覺皮質(zhì)）及T12棘突旁（脊髓后索）。-報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)：N20波（皮質(zhì)感覺誘發(fā)電位）波幅下降50%或潛伏期延長(zhǎng)10%，提示脊髓感覺通路受損。脊髓功能監(jiān)測(cè)：運(yùn)動(dòng)與感覺的“雙重保險(xiǎn)”3.MEPs與SEPs的聯(lián)合應(yīng)用：-優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)：MEPs對(duì)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及皮質(zhì)脊髓束敏感，SEPs對(duì)脊髓后索敏感，兩者聯(lián)合可全面評(píng)估脊髓功能。若僅MEPs異常，提示運(yùn)動(dòng)通路受損（如脊髓前動(dòng)脈綜合征）；若僅SEPs異常，提示感覺通路受損（如后索缺血）；若兩者均異常，提示脊髓廣泛損傷（如壓迫、牽拉）。-ASS患者的特殊處理：ASS患者因“竹節(jié)樣”骨化，脊髓固定較明顯，術(shù)中操作（如截骨、撐開）易導(dǎo)致脊髓牽拉。因此，需在截骨前、截骨中、截骨后分別記錄MEPs和SEPs，實(shí)時(shí)評(píng)估脊髓狀態(tài)。神經(jīng)根功能監(jiān)測(cè)：游離肌電的“預(yù)警價(jià)值”神經(jīng)根功能監(jiān)測(cè)主要通過自由肌電圖（Free-runEMG）和觸發(fā)肌電圖（TriggeredEMG）實(shí)現(xiàn)，主要用于評(píng)估神經(jīng)根的機(jī)械性損傷（如牽拉、壓迫）。1.自由肌電（Free-runEMG）：-原理：記錄神經(jīng)根自發(fā)電活動(dòng)，異常放電（如正尖波、纖顫波）提示神經(jīng)根受激惹或損傷。-監(jiān)測(cè)方法：在椎弓根螺釘置入或神經(jīng)根松解時(shí)，將記錄電極置于相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群（如L5神經(jīng)根支配脛前肌）。-報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)出現(xiàn)正尖波或纖顫波（頻率>2Hz），提示神經(jīng)根機(jī)械性損傷。ASS患者因神經(jīng)根周圍骨化，松解時(shí)易出現(xiàn)異常放電，需立即停止操作。神經(jīng)根功能監(jiān)測(cè)：游離肌電的“預(yù)警價(jià)值”2.觸發(fā)肌電圖（TriggeredEMG）：-原理：通過椎弓根螺釘電極刺激神經(jīng)根，記錄相應(yīng)肌群的CMAPs，反映神經(jīng)根與螺釘?shù)木嚯x。-監(jiān)測(cè)方法：在椎弓根螺釘置入后，采用0.1-0.5mA電流刺激螺釘，記錄CMAPs。若閾值<5mA，提示螺釘穿出椎弓根或靠近神經(jīng)根，需調(diào)整螺釘位置。-ASS患者的特殊處理：ASS患者因椎體骨質(zhì)疏松，螺釘把持力較差，易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)或移位，需術(shù)中反復(fù)監(jiān)測(cè)觸發(fā)肌電圖，避免術(shù)后神經(jīng)根受壓。IOM的影響因素與質(zhì)量控制IOM的準(zhǔn)確性受多種因素影響，需術(shù)中嚴(yán)格控制：-麻醉管理：避免使用肌松藥（可抑制CMAPs），吸入麻醉藥（如異氟烷）濃度需<1MAC（最小肺泡有效濃度），以免影響MEPs波幅。-體溫管理：體溫<36℃可導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，需維持體溫≥36.5℃。-血壓管理：平均動(dòng)脈壓（MAP）較基礎(chǔ)值下降>20%可導(dǎo)致脊髓缺血，需維持MAP≥65mmHg（高血壓患者需維持基礎(chǔ)值的70%）。04關(guān)鍵技術(shù)操作：神經(jīng)保護(hù)的“核心防線”關(guān)鍵技術(shù)操作：神經(jīng)保護(hù)的“核心防線”術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)操作是神經(jīng)保護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需結(jié)合術(shù)前規(guī)劃及IOM結(jié)果，精細(xì)操作，避免直接或間接神經(jīng)損傷。ASS手術(shù)的核心操作包括“椎管減壓”“截骨矯形”及“內(nèi)固定置入”，每一步均需以“神經(jīng)保護(hù)”為優(yōu)先原則。椎管減壓：解除“壓迫”是前提椎管減壓是解除脊髓及神經(jīng)根受壓的前提，但過度減壓可能導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，需在“充分減壓”與“保留穩(wěn)定性”之間尋找平衡。1.后路減壓：-適應(yīng)證：適用于椎管狹窄主要由后路骨贅、黃韌帶骨化導(dǎo)致的病例。-操作要點(diǎn)：-椎板切除術(shù)：需保留雙側(cè)小關(guān)節(jié)（至少保留50%），避免脊柱失穩(wěn)。對(duì)于ASS患者，因“竹節(jié)樣”骨化，椎板常與硬膜囊粘連，需用高速磨鉆將椎板磨薄，再用神經(jīng)剝離子分離，避免硬膜囊撕裂。-椎間孔擴(kuò)大術(shù)：對(duì)于神經(jīng)根受壓病例，需切除上位椎體的下關(guān)節(jié)突及部分椎弓根，擴(kuò)大椎間孔（直徑≥5mm），避免神經(jīng)根牽拉。椎管減壓：解除“壓迫”是前提2.前路減壓：-適應(yīng)證：適用于椎管狹窄主要由前方椎間盤突出、骨贅導(dǎo)致的病例，或后路減壓不徹底者。-操作要點(diǎn)：-椎間盤切除+cage植入：需徹底切除病變椎間盤，避免殘留骨贅壓迫脊髓。cage植入時(shí)需注意高度（避免過高導(dǎo)致后路張力過大）、位置（居中植入，避免偏向一側(cè)壓迫神經(jīng)根）。-椎體次全切除+鈦網(wǎng)植入：適用于嚴(yán)重椎體后壁骨化病例，切除椎體后壁時(shí)需用神經(jīng)剝離子保護(hù)脊髓，避免骨塊墜入椎管。截骨矯形：控制“張力”是核心截骨矯形是ASS手術(shù)的關(guān)鍵，但截骨過程中脊髓張力驟增，易導(dǎo)致神經(jīng)損傷。需通過“分步截骨”“緩慢撐開”及“實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)”控制脊髓張力。1.經(jīng)椎弓根截骨（PSO）：-操作步驟：-暴露與置釘：顯露截骨節(jié)段（如L1）的椎板、關(guān)節(jié)突及椎弓根，置入椎弓根螺釘（直徑6.0-6.5mm，長(zhǎng)度40-45mm），避免螺釘穿出椎弓根內(nèi)側(cè)壁（神經(jīng)根走行區(qū)）。-截骨準(zhǔn)備：切除椎板、棘突及雙側(cè)關(guān)節(jié)突，顯露椎體后壁，用神經(jīng)剝離子將硬膜囊向一側(cè)牽開，保護(hù)脊髓。截骨矯形：控制“張力”是核心-截骨操作：從椎弓根開始，向椎體前緣截骨（呈“V”形），保留椎體前壁皮質(zhì)（避免骨塊移位壓迫脊髓），逐步截骨至椎體前壁皮質(zhì)。-緩慢撐開：通過連接棒逐漸撐開截骨間隙，矯正角度（每5分鐘增加1-2），同時(shí)密切監(jiān)測(cè)MEPs和SEPs，若波幅下降>30%，立即停止撐開，調(diào)整后再繼續(xù)。2.Smith-Peterson截骨（SPO）：-操作要點(diǎn)：在椎間盤水平楔形截骨（切除椎間盤及上下終板部分骨質(zhì)），通過后路加壓矯正后凸。需注意截骨角度（單節(jié)段SPO矯正角度通常為10-15），避免過度矯正導(dǎo)致脊髓缺血。內(nèi)固定置入：提高“精度”是關(guān)鍵內(nèi)固定置入是維持矯正效果的基礎(chǔ)，但椎弓根螺釘置入不當(dāng)（如穿出椎弓根、進(jìn)入椎管）可導(dǎo)致神經(jīng)根或脊髓損傷。需通過“術(shù)中導(dǎo)航”“徒手置釘”及“觸發(fā)肌電圖”提高置釘精度。1.椎弓根螺釘置入：-定位：以橫突中點(diǎn)連線與椎板外側(cè)緣交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)（胸椎需向頭端傾斜5-10，腰椎需向內(nèi)側(cè)傾斜10-15），避免損傷神經(jīng)根。-置釘技巧：用椎弓根探針探查骨道四壁（前壁、后壁、內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁），確認(rèn)無突破感后，置入螺釘。對(duì)于ASS患者，因椎體骨質(zhì)疏松，需避免反復(fù)探針（導(dǎo)致骨道擴(kuò)大），可術(shù)中C臂透視確認(rèn)螺釘位置。內(nèi)固定置入：提高“精度”是關(guān)鍵2.棒預(yù)彎與連接：-預(yù)彎角度：根據(jù)術(shù)前矢狀面平衡結(jié)果預(yù)彎棒（如胸椎后凸需預(yù)彎成“后凸”弧度），避免棒與椎弓根螺釘不匹配導(dǎo)致脊髓牽拉。-連接技巧：先連接截骨節(jié)段兩側(cè)的螺釘，再連接其他節(jié)段，避免“暴力”連接導(dǎo)致螺釘松動(dòng)或移位。05圍術(shù)期管理：神經(jīng)保護(hù)的“延續(xù)保障”圍術(shù)期管理：神經(jīng)保護(hù)的“延續(xù)保障”神經(jīng)保護(hù)不僅限于術(shù)中，圍術(shù)期管理（包括術(shù)后監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥處理及康復(fù)訓(xùn)練）是神經(jīng)功能恢復(fù)的重要保障。術(shù)后監(jiān)測(cè)：早期發(fā)現(xiàn)“遲發(fā)性損傷”01術(shù)后24-72小時(shí)是神經(jīng)并發(fā)癥的高發(fā)期，需密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化：02-生命體征監(jiān)測(cè)：維持血壓（MAP≥65mmHg）、體溫（≥36.5℃）、血氧飽和度（≥95%），避免脊髓缺血。03-神經(jīng)功能評(píng)估：每2小時(shí)評(píng)估一次感覺、運(yùn)動(dòng)及反射功能，若出現(xiàn)下肢麻木、無力或大小便障礙，立即行MRI檢查（排除血腫、骨塊壓迫等）。04-引流量監(jiān)測(cè)：術(shù)后引流量>200ml/h提示活動(dòng)性出血，需立即手術(shù)探查，避免血腫壓迫脊髓。并發(fā)癥處理：及時(shí)干預(yù)“挽救神經(jīng)”1.脊髓損傷：-原因：過度撐開、截骨角度過大、血腫壓迫等。-處理：立即解除壓迫（如調(diào)整內(nèi)固定、清除血腫），大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療（30mg/kg靜脈滴注，15分鐘內(nèi)完成，后續(xù)5.4mg/kgh維持23小時(shí)），必要時(shí)行脊髓減壓術(shù)。2.神經(jīng)根損傷：-原因：椎弓根螺釘穿出、椎間孔減壓不徹底等。-處理：若出現(xiàn)神經(jīng)根損傷癥狀（如足下垂），可給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（如甲鈷胺、維生素B12），物理治療（如針灸、康復(fù)訓(xùn)練），多數(shù)患者可在3-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練：促進(jìn)“功能恢復(fù)”STEP1STEP2STEP3STEP4術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是神經(jīng)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，需根據(jù)患者神經(jīng)功能狀態(tài)制定個(gè)體化方案：-早期康復(fù)（術(shù)后1-3天）：進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)（如CPM機(jī)）、踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深