保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)版一、總則（一）制定目的為規(guī)范保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)全流程操作，提升服務(wù)質(zhì)量與效率，維護(hù)保險(xiǎn)合同雙方合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《保險(xiǎn)公司理賠管理指引》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)踐，制定本規(guī)程。（二）適用范圍本規(guī)程適用于本公司各類保險(xiǎn)產(chǎn)品（財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、人身險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)等）的理賠管理，涵蓋報(bào)案受理、查勘定損、責(zé)任認(rèn)定、理算核賠、支付結(jié)案及爭(zhēng)議處理等環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.依法合規(guī)：嚴(yán)格遵循法律法規(guī)、監(jiān)管要求及保險(xiǎn)合同約定，確保理賠操作合法合規(guī)。2.客戶至上：以客戶需求為導(dǎo)向，優(yōu)化服務(wù)流程，確保客戶獲得及時(shí)、透明、專業(yè)的理賠服務(wù)。3.及時(shí)高效：明確各環(huán)節(jié)時(shí)限要求，壓縮理賠周期，避免不合理拖延。4.實(shí)事求是：以事實(shí)為依據(jù)，通過調(diào)查取證客觀認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任與損失，杜絕主觀臆斷。5.保密原則：嚴(yán)格保護(hù)客戶隱私及商業(yè)秘密，未經(jīng)授權(quán)不得泄露理賠相關(guān)信息。二、理賠業(yè)務(wù)流程（一）報(bào)案受理1.受理渠道客戶可通過以下渠道報(bào)案：官方服務(wù)熱線：撥打統(tǒng)一熱線，由坐席人員記錄報(bào)案信息；線上平臺(tái)：通過公司官網(wǎng)、移動(dòng)端APP、微信公眾號(hào)等提交報(bào)案；營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)：至公司營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)報(bào)案，由柜面人員受理。2.信息記錄與核實(shí)受理人員需完整記錄客戶姓名/企業(yè)名稱、保單號(hào)、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、損失概況、聯(lián)系人及方式等信息，同時(shí)初步核實(shí)保單有效性（是否在保、是否符合承保范圍）。若保單無效，需向客戶說明并終止流程；若有效，即時(shí)生成報(bào)案編號(hào)并反饋客戶。3.報(bào)案回執(zhí)受理后24小時(shí)內(nèi)（特殊情況不超過48小時(shí)），向客戶發(fā)送報(bào)案回執(zhí)（含報(bào)案編號(hào)、受理人員、后續(xù)流程指引），確?？蛻糁ぐ讣M(jìn)展節(jié)點(diǎn)。（二）查勘定損1.查勘調(diào)度受理報(bào)案后，理賠部門于24小時(shí)內(nèi)（小額案件≤24小時(shí)，重大案件≤48小時(shí)）調(diào)度查勘人員。查勘人員需具備相應(yīng)資質(zhì)（如財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)查勘需熟悉財(cái)產(chǎn)評(píng)估，人身險(xiǎn)需具備醫(yī)學(xué)常識(shí)），并攜帶相機(jī)、測(cè)量?jī)x等工具。2.現(xiàn)場(chǎng)查勘查勘人員應(yīng)在約定時(shí)間內(nèi)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)（遇不可抗力需及時(shí)與客戶溝通并重新約定），開展以下工作：核實(shí)出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因是否與報(bào)案一致，拍攝現(xiàn)場(chǎng)照片/視頻（含全景、損失細(xì)節(jié)、參照物）；清點(diǎn)、記錄損失標(biāo)的（財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)登記物品名稱、數(shù)量、型號(hào)；人身險(xiǎn)記錄傷情、診療情況）；收集事故認(rèn)定書、醫(yī)療單據(jù)等證明材料，要求客戶或相關(guān)方簽字確認(rèn)查勘記錄。3.定損評(píng)估自主定損：損失明確、金額較小的案件，查勘人員依據(jù)合同、市場(chǎng)價(jià)格直接定損，出具《定損單》并由客戶確認(rèn)。第三方評(píng)估：重大、復(fù)雜案件（如大額財(cái)產(chǎn)損失、傷殘鑒定），委托具備資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)評(píng)估，評(píng)估報(bào)告需經(jīng)雙方認(rèn)可。4.異議處理客戶對(duì)定損結(jié)果有異議的，查勘人員需重新核查或組織協(xié)商；協(xié)商不成的，可引入行業(yè)調(diào)解或司法途徑。（三）責(zé)任認(rèn)定理賠審核人員結(jié)合報(bào)案信息、查勘記錄、證明材料及合同條款，判定：1.保險(xiǎn)責(zé)任：確認(rèn)出險(xiǎn)原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍（是否為除外責(zé)任、免責(zé)條款是否適用）。2.責(zé)任比例：涉及多方責(zé)任（如交通事故、共同保險(xiǎn)）時(shí)，依據(jù)法律或合同約定劃分責(zé)任比例。3.結(jié)果告知：于5個(gè)工作日內(nèi)以書面或電子形式告知客戶責(zé)任認(rèn)定結(jié)果，說明依據(jù)及拒賠理由（若拒賠）。（四）理算核賠1.損失理算理算人員根據(jù)責(zé)任認(rèn)定、定損金額及合同約定（免賠額、賠付比例、賠償限額），計(jì)算最終賠付金額，出具《理算書》（公式示例：賠付金額=（定損金額-免賠額）×賠付比例（≤賠償限額））。2.核賠審批小額案件：理算結(jié)果由理賠部門負(fù)責(zé)人審批；大額/復(fù)雜案件：提交核賠委員會(huì)審議，審批通過后出具《核賠決定書》。（五）支付結(jié)案1.賠款支付核賠通過后，財(cái)務(wù)部門于3個(gè)工作日內(nèi)將賠款支付至客戶指定賬戶（需核對(duì)賬戶信息與保單受益人一致），并向客戶發(fā)送支付通知。2.結(jié)案歸檔支付完成后，理賠部門將案件資料（報(bào)案單、查勘報(bào)告、定損單、核賠書、支付憑證等）整理歸檔，標(biāo)注“已結(jié)案”，并建立案件臺(tái)賬。（六）爭(zhēng)議處理客戶對(duì)理賠結(jié)果有異議的，可通過以下途徑解決：1.內(nèi)部申訴：向公司投訴部門提交申訴材料，公司于5個(gè)工作日內(nèi)復(fù)查并反饋結(jié)果；2.外部調(diào)解/仲裁：向保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，或依據(jù)合同約定申請(qǐng)仲裁；3.司法訴訟：通過人民法院訴訟解決爭(zhēng)議。三、特殊案件處理（一）重大案件管理1.定義：損失金額較大、涉及多人傷亡或社會(huì)影響較大的案件。2.處理要求：?jiǎn)?dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立專項(xiàng)工作組，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)監(jiān)管部門，每日向客戶反饋進(jìn)展，優(yōu)先查勘、核賠。（二）騙賠案件處置1.識(shí)別與調(diào)查：通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核識(shí)別騙賠線索，聯(lián)合公安、經(jīng)偵部門開展調(diào)查。2.處理措施：查實(shí)后拒賠并追回已支付賠款，涉嫌犯罪的移交司法機(jī)關(guān)，建立騙賠黑名單。（三）跨區(qū)域案件協(xié)作異地出險(xiǎn)案件由承保地公司牽頭，委托出險(xiǎn)地分支機(jī)構(gòu)協(xié)助查勘、定損，雙方共享信息、同步流程，確保服務(wù)一致性。四、理賠檔案管理（一）檔案收集理賠過程中形成的所有資料（紙質(zhì)、電子）需及時(shí)收集，確保完整、準(zhǔn)確（含報(bào)案單、查勘報(bào)告、定損單、證明材料、核賠書、支付憑證等）。（二）檔案整理與保管1.紙質(zhì)檔案按案件編號(hào)分類裝訂，電子檔案?jìng)浞荽鎯?chǔ)，確?？勺匪?；2.檔案保管期限：財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、短期人身險(xiǎn)案件≥5年，長(zhǎng)期人身險(xiǎn)案件≥10年（或至保險(xiǎn)責(zé)任終止后5年）。（三）檔案查閱內(nèi)部人員因工作需要查閱檔案，需經(jīng)部門負(fù)責(zé)人審批；外部單位（如司法機(jī)關(guān)、監(jiān)管部門）查閱，需出具正式函件及有效證件。五、監(jiān)督與改進(jìn)（一）內(nèi)部審計(jì)審計(jì)部門定期審計(jì)理賠流程，重點(diǎn)檢查合規(guī)性、時(shí)效性、賠付準(zhǔn)確性，形成報(bào)告并督促整改。（二）客戶反饋機(jī)制通過滿意度調(diào)查、投訴分析收集客戶意見，針對(duì)高頻問題優(yōu)化流程（如簡(jiǎn)化手續(xù)、縮短時(shí)限）。（三）流程優(yōu)化理賠部門每年度復(fù)盤流程，結(jié)合行業(yè)趨勢(shì)、技術(shù)創(chuàng)新（如AI定損、線上化理賠）更新規(guī)程，提升服務(wù)效能。六、附則1.本規(guī)程由本公司理賠部負(fù)責(zé)解