稽留流產(chǎn)臨床診療路徑指南一、概述稽留流產(chǎn)（missedabortion）指胚胎或胎兒已死亡但滯留宮腔內(nèi)未自然排出的流產(chǎn)類(lèi)型，曾稱“過(guò)期流產(chǎn)”。其發(fā)生率約占自然流產(chǎn)的10%~15%，若診療不規(guī)范，可能引發(fā)凝血功能障礙、宮腔感染、子宮穿孔等并發(fā)癥，甚至影響后續(xù)生育力。建立標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑，對(duì)改善患者預(yù)后、降低遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。二、診斷流程（一）病史采集詳細(xì)詢問(wèn)癥狀特點(diǎn)：停經(jīng)后陰道流血、腹痛（程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間）、早孕反應(yīng)消失時(shí)間；既往史：孕產(chǎn)史（尤其是不良妊娠史）、宮腔操作史（如清宮、人流）、慢性疾病史（如糖尿病、甲狀腺疾病、自身免疫?。?、藥物過(guò)敏史等；生育需求：患者及家屬對(duì)后續(xù)妊娠的規(guī)劃，對(duì)治療方式的接受度（如是否接受手術(shù)、藥物風(fēng)險(xiǎn)）。（二）體格檢查婦科檢查重點(diǎn)評(píng)估：宮頸狀態(tài)（是否擴(kuò)張、有無(wú)妊娠物堵塞）、子宮大?。ㄅc停經(jīng)孕周是否相符，如孕8周子宮未如孕周增大，需警惕稽留流產(chǎn)）、附件區(qū)（有無(wú)包塊、壓痛，排除異位妊娠或合并癥）。需注意：稽留流產(chǎn)時(shí)子宮質(zhì)地偏軟，操作需輕柔，避免暴力刺激誘發(fā)大出血。（三）輔助檢查1.超聲檢查：診斷金標(biāo)準(zhǔn)，明確妊娠囊/胚胎形態(tài)（有無(wú)胎心搏動(dòng)、胎芽長(zhǎng)度、妊娠囊枯萎/變形）、孕周（根據(jù)頭臀長(zhǎng)、妊娠囊大小推算）、宮腔內(nèi)有無(wú)積血。若孕周≥7周仍無(wú)胎心，或胚胎大小與孕周不符（如頭臀長(zhǎng)≥7mm無(wú)胎心），結(jié)合臨床癥狀可診斷。2.實(shí)驗(yàn)室檢查血液學(xué)：血常規(guī)（評(píng)估貧血、感染）、凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體，警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向）、肝腎功能（指導(dǎo)藥物選擇）；內(nèi)分泌學(xué)：血清β-HCG（稽留流產(chǎn)時(shí)HCG升高緩慢或下降，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)輔助判斷預(yù)后）、孕酮（低水平支持診斷，但單獨(dú)診斷價(jià)值有限）、甲狀腺功能（TSH異?？赡芘c流產(chǎn)相關(guān)）；感染指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、陰道分泌物培養(yǎng)（疑合并感染時(shí)）。3.遺傳學(xué)檢查：對(duì)復(fù)發(fā)性稽留流產(chǎn)（≥2次）或單次但胚胎染色體異常風(fēng)險(xiǎn)高者（如高齡、胚胎形態(tài)差），建議留取妊娠物行染色體核型分析，后續(xù)可結(jié)合夫妻外周血染色體檢查。三、病情綜合評(píng)估（一）孕周分層根據(jù)超聲推算孕周，分為早期稽留流產(chǎn)（孕周＜12周）和晚期稽留流產(chǎn)（孕周≥12周）。孕周直接影響治療方案選擇（如藥物敏感性、手術(shù)方式）。（二）凝血功能評(píng)估稽留時(shí)間＞4周者，需重點(diǎn)評(píng)估凝血狀態(tài)：若纖維蛋白原＜1.5g/L、血小板進(jìn)行性下降、D-二聚體顯著升高，提示DIC前期，需先糾正凝血再干預(yù)。（三）感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有發(fā)熱、陰道分泌物異味、白細(xì)胞及CRP升高者，診斷“稽留流產(chǎn)合并感染”，需抗感染治療后再處理妊娠物，避免感染擴(kuò)散。（四）合并癥評(píng)估評(píng)估心血管、內(nèi)分泌（如糖尿病、甲亢/甲減）、自身免疫?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）等合并癥，制定個(gè)體化治療方案（如甲狀腺功能異常者需先調(diào)整甲功）。四、治療方案選擇需結(jié)合孕周、凝血狀態(tài)、感染風(fēng)險(xiǎn)、患者意愿等綜合決策，遵循“安全、有效、微創(chuàng)”原則。（一）期待治療適應(yīng)癥：孕周＜8周、無(wú)感染及凝血異常、患者知情并愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、失敗需手術(shù)）。監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：每周復(fù)查超聲（觀察妊娠物排出跡象）、β-HCG（監(jiān)測(cè)下降趨勢(shì)），記錄陰道流血量、腹痛情況。若2周內(nèi)無(wú)自然排出、HCG未下降或出現(xiàn)感染/出血，轉(zhuǎn)為藥物或手術(shù)治療。（二）藥物治療核心藥物：米非司酮（抗孕激素）+米索前列醇（前列腺素類(lèi)似物），適用于孕周＜10周、凝血功能正常、無(wú)藥物禁忌證者。用法：米非司酮100mg分2日口服（第1、2日），第3日空腹頓服米索前列醇600μg（或陰道給藥400μg，提高生物利用度）；增效策略：對(duì)子宮敏感性差者（如稽留時(shí)間久、雌激素水平低），可予戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）2~4mgtid口服5~7日（雌激素可促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖，增強(qiáng)對(duì)宮縮劑的反應(yīng)）；替代方案：孕周≥12周者，可聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射（需超聲定位羊膜腔），或GnRH激動(dòng)劑（如亮丙瑞林）預(yù)處理后序貫宮縮劑。注意事項(xiàng)：用藥前需排除異位妊娠、青光眼、哮喘等禁忌證；用藥期間密切觀察腹痛、陰道流血及妊娠物排出情況，備好縮宮素、清宮包應(yīng)對(duì)大出血或殘留。（三）手術(shù)治療清宮術(shù)：為主要手術(shù)方式，適用于孕周＞10周、藥物治療失敗、合并感染/凝血異常需緊急干預(yù)者。術(shù)式選擇：孕周＜12周：負(fù)壓吸引術(shù)（避免過(guò)度搔刮，保護(hù)子宮內(nèi)膜）；孕周≥12周：鉗刮術(shù)（需先擴(kuò)張宮頸，可予米索前列醇或?qū)蚬?海藻棒宮頸預(yù)處理，減少子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)）；術(shù)前準(zhǔn)備：凝血異常者：輸注新鮮冰凍血漿、血小板，或小劑量肝素（0.5~1mg/kg）糾正DIC；感染控制：術(shù)前24~48h予廣譜抗生素（如頭孢類(lèi)+甲硝唑）；知情同意：告知子宮穿孔、大出血、宮腔粘連等風(fēng)險(xiǎn)，簽署同意書(shū)；術(shù)中管理：超聲引導(dǎo)或?qū)m腔鏡輔助，提高清宮準(zhǔn)確性，減少殘留；監(jiān)測(cè)生命體征，備血、宮縮劑（縮宮素20U宮體注射或靜滴）；若出血洶涌，可予宮腔填塞（紗布/球囊）、子宮動(dòng)脈栓塞或開(kāi)腹手術(shù)；術(shù)后處理：妊娠物送病理（常規(guī)+染色體，若有指征）；繼續(xù)抗生素2~3日，縮宮素/益母草促進(jìn)宮縮；禁盆浴、性生活2周，避孕3~6月（尤其有生育需求者，待內(nèi)膜修復(fù)）。五、圍手術(shù)期管理（一）術(shù)前管理凝血糾正：DIC前期予肝素+凝血因子支持，待纖維蛋白原＞1.5g/L、血小板＞50×10?/L再手術(shù)；感染控制：體溫正常、血常規(guī)及CRP好轉(zhuǎn)后手術(shù)，避免感染擴(kuò)散至盆腔；心理支持：對(duì)有生育焦慮的患者，解釋治療必要性及后續(xù)生育規(guī)劃，緩解負(fù)性情緒。（二）術(shù)中管理操作規(guī)范：術(shù)者需熟悉子宮位置（前傾/后屈）、大小，避免暴力擴(kuò)張宮頸；負(fù)壓吸引時(shí)壓力適中（400~500mmHg），吸凈后輕刮宮腔1~2周即可，避免反復(fù)搔刮；并發(fā)癥應(yīng)對(duì)：子宮穿孔時(shí)立即停止操作，小穿孔予縮宮素+抗生素保守，大穿孔或內(nèi)出血需開(kāi)腹修補(bǔ)；大出血時(shí)予宮縮劑、宮腔填塞或介入栓塞。（三）術(shù)后管理觀察指標(biāo)：陰道流血量（＞月經(jīng)量伴頭暈需警惕）、腹痛性質(zhì)（排除宮腔積血、感染）、體溫（發(fā)熱提示感染）；復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1周復(fù)查超聲（排除殘留）、HCG（監(jiān)測(cè)降至正常，通常2~4周）；生育指導(dǎo)：無(wú)殘留、月經(jīng)恢復(fù)正常（周期21~35日，經(jīng)量正常）后，可備孕；復(fù)發(fā)性者需完成病因篩查后再妊娠。六、術(shù)后隨訪與康復(fù)（一）短期隨訪（術(shù)后1~2周）癥狀：有無(wú)異常陰道流血、腹痛、發(fā)熱；檢查：超聲（確認(rèn)宮腔無(wú)殘留）、HCG（較術(shù)前下降＞50%為有效，持續(xù)升高提示殘留或滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?。（二）中期隨訪（術(shù)后1月、3月）月經(jīng)恢復(fù)情況：周期、經(jīng)量、經(jīng)期，評(píng)估內(nèi)膜修復(fù)；避孕指導(dǎo)：推薦避孕套或短效避孕藥（避免宮內(nèi)節(jié)育器，減少感染風(fēng)險(xiǎn)），避孕3~6月；心理評(píng)估：對(duì)有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（如焦慮、抑郁）的患者，轉(zhuǎn)介心理科干預(yù)。（三）復(fù)發(fā)性稽留流產(chǎn)的長(zhǎng)期管理對(duì)≥2次稽留流產(chǎn)者，建議夫妻雙方行病因篩查：染色體：外周血染色體核型分析，排除平衡易位等；內(nèi)分泌：甲功（TSH、FT3/FT4）、糖代謝（OGTT）、性激素（基礎(chǔ)LH/FSH、E2、P）；免疫：抗磷脂抗體（aPL）、抗核抗體（ANA）、Th1/Th2細(xì)胞因子；血栓前狀態(tài)：D-二聚體、蛋白C/S、抗凝血酶Ⅲ、同型半胱氨酸；解剖：宮腔鏡（排查宮腔粘連、縱隔）、子宮輸卵管造影（評(píng)估輸卵管及宮腔形態(tài)）。根據(jù)病因制定治療方案（如免疫異常予阿司匹林+肝素，內(nèi)分泌異常予優(yōu)甲樂(lè)/二甲雙胍等），孕前3月啟動(dòng)干預(yù)，孕期密切監(jiān)測(cè)。七、特殊情況處理（一）合并凝血功能障礙輕度異常（纖維蛋白原1.0~1.5g/L）：予小劑量肝素（5000Ubid）+維生素K，24~48h后復(fù)查；重度DIC：輸注新鮮冰凍血漿（10~15ml/kg）、血小板（1~2U），肝素抗凝（0.5mg/kg），待凝血指標(biāo)改善后手術(shù)。（二）感染性稽留流產(chǎn)治療原則：“控制感染+清除妊娠物”，避免感染性休克；抗生素選擇：覆蓋厭氧菌（甲硝唑）+需氧菌（頭孢曲松），體溫正常后3日停藥；手術(shù)時(shí)機(jī)：感染控制（體溫＜38℃、血常規(guī)好轉(zhuǎn)）后48h內(nèi)清宮，避免妊娠物滯留加重感染。（三）子宮畸形/瘢痕子宮宮腔鏡輔助清宮：明確宮腔形態(tài)，避免盲目操作；藥物優(yōu)先：對(duì)瘢痕子宮（尤其是剖宮產(chǎn)史），優(yōu)先選擇藥物治療，減少子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)；多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合產(chǎn)科、超聲科、麻醉科，制定個(gè)體化方案。八、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）診療規(guī)范落地醫(yī)院層面制定《稽留流產(chǎn)診療流程》，明確各環(huán)節(jié)（問(wèn)診、檢查、治療、隨訪）的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、責(zé)任人，定期培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員。（二）多學(xué)科協(xié)作（MDT）建立“產(chǎn)科-婦科-超聲科-檢驗(yàn)科-病理科”協(xié)作組，對(duì)復(fù)雜病例（如合并DIC、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)）開(kāi)展聯(lián)合討論，優(yōu)化治療方案。（三）數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與分析定期統(tǒng)計(jì)稽留流產(chǎn)診療的