NCCN臨床實(shí)踐指南：多發(fā)性骨髓瘤（2025.V2）解讀權(quán)威解讀與臨床實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章指南概述與更新要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期系統(tǒng)初治患者治療方案目錄第四章第五章第六章復(fù)發(fā)/難治性骨髓瘤管理特殊臨床情況處理支持治療與隨訪監(jiān)測(cè)指南概述與更新要點(diǎn)1.2025.V2版核心更新內(nèi)容分子分層診療策略優(yōu)化：新增基于二代測(cè)序技術(shù)的預(yù)后分層體系，整合高危細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)志（如del(17p)、t(4;14)）與微小殘留?。∕RD）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)個(gè)體化治療強(qiáng)度調(diào)整。免疫治療適應(yīng)癥擴(kuò)展：將雙特異性抗體（如BCMAxCD3）納入復(fù)發(fā)/難治性患者的二線治療方案，并補(bǔ)充CAR-T細(xì)胞療法在早期治療失敗患者中的序貫應(yīng)用證據(jù)。支持治療標(biāo)準(zhǔn)升級(jí)：更新骨病管理方案，強(qiáng)調(diào)椎體成形術(shù)聯(lián)合放療的時(shí)機(jī)選擇，同時(shí)細(xì)化抗感染預(yù)防策略（如肺炎球菌疫苗的接種流程）。多發(fā)性骨髓瘤疾病背景全球年發(fā)病率約2/10萬(wàn)，中位診斷年齡70歲，伴隨腎功能損害、高鈣血癥等急癥風(fēng)險(xiǎn)，需多學(xué)科協(xié)作管理。疾病負(fù)擔(dān)沉重游離輕鏈檢測(cè)、PET-CT評(píng)估及液體活檢技術(shù)的普及，顯著提升了早期診斷和療效評(píng)估的精準(zhǔn)度。診療技術(shù)革新臨床醫(yī)師群體血液科、腫瘤科醫(yī)師需掌握分層治療框架，熟悉新型免疫療法的毒性管理（如細(xì)胞因子釋放綜合征分級(jí)干預(yù)）?；鶎俞t(yī)生應(yīng)了解轉(zhuǎn)診指征（如不明原因骨痛合并腎功能異常），確?；颊呒皶r(shí)進(jìn)入專科診療流程。要點(diǎn)一要點(diǎn)二患者教育與決策支持提供治療預(yù)期生存獲益與生活質(zhì)量影響的量化數(shù)據(jù)，輔助患者參與治療選擇（如自體移植vs.持續(xù)藥物治療）。建立長(zhǎng)期隨訪體系，涵蓋第二原發(fā)腫瘤篩查及心血管事件預(yù)防（尤其接受蒽環(huán)類藥物治療者）。指南適用人群與目標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期系統(tǒng)2.要點(diǎn)三CRAB癥狀：高鈣血癥（Calciumelevation）、腎功能損害（Renalinsufficiency）、貧血（Anemia）、骨?。˙onelesions）是典型臨床表現(xiàn)，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確認(rèn)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二單克隆漿細(xì)胞增殖證據(jù)：通過(guò)血清或尿免疫固定電泳檢測(cè)M蛋白，骨髓活檢顯示克隆性漿細(xì)胞≥10%或活檢證實(shí)漿細(xì)胞瘤。修訂版IMWG診斷標(biāo)準(zhǔn)：新增生物標(biāo)志物（如游離輕鏈比值≥100或骨髓漿細(xì)胞≥60%）作為獨(dú)立診斷依據(jù)，即使無(wú)CRAB癥狀也可確診。要點(diǎn)三臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)01必須包含血常規(guī)（貧血/血小板減少）、血生化（高鈣血癥/肌酐升高）、血清游離輕鏈測(cè)定（κ/λ比值），有條件者加做免疫固定電泳。血液檢測(cè)組合02采用雙側(cè)髂骨穿刺，漿細(xì)胞比例需通過(guò)CD138免疫組化確認(rèn)，同步完成細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)（FISH檢測(cè)del17p/t(4;14)等高危因素）。骨髓活檢標(biāo)準(zhǔn)03全身低劑量CT替代傳統(tǒng)X線篩查溶骨病變，MRI用于評(píng)估脊髓壓迫或軟組織腫塊，PET-CT用于代謝活躍病灶監(jiān)測(cè)。影像學(xué)優(yōu)選方案04針對(duì)高?；颊咄扑]二代測(cè)序（NRAS/KRAS突變檢測(cè)）和循環(huán)腫瘤DNA分析，用于微小殘留病(MRD)評(píng)估。特殊檢測(cè)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查規(guī)范生存期階梯差異：I期患者生存期超100個(gè)月，III期驟降至43個(gè)月，凸顯早期診斷價(jià)值。生物標(biāo)志物組合：β2微球蛋白+白蛋白+LDH+遺傳學(xué)異常構(gòu)成預(yù)后四維評(píng)估體系。治療窗口界定：II期作為過(guò)渡階段，83個(gè)月生存期提示需及時(shí)干預(yù)防止進(jìn)展。遺傳學(xué)關(guān)鍵作用：高危染色體異常使III期生存期縮短60%，驅(qū)動(dòng)精準(zhǔn)治療選擇。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)必要性：30%患者會(huì)分期升級(jí)，需定期復(fù)查血清游離輕鏈和PET-CT。分期β2微球蛋白(mg/L)白蛋白(g/L)細(xì)胞遺傳學(xué)異常LDH水平中位生存期(月)I期<3.5≥35標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)正常>100II期3.5-5.5<35過(guò)渡特征-83III期≥5.5-高危異常升高43R-ISS分期與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估初治患者治療方案3.蛋白酶體抑制劑聯(lián)合方案：推薦使用硼替佐米（Velcade）聯(lián)合來(lái)那度胺（Revlimid）和地塞米松（VRd方案），該方案顯著提高緩解率并延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期（PFS），且耐受性良好。免疫調(diào)節(jié)劑為基礎(chǔ)的方案：如來(lái)那度胺聯(lián)合地塞米松（Rd方案）或環(huán)磷酰胺（RCd方案），適用于部分高?；蚶夏昊颊?，可降低治療相關(guān)毒性。三聯(lián)與四聯(lián)方案對(duì)比：對(duì)于年輕高?；颊撸煽紤]四聯(lián)方案（如達(dá)雷妥尤單抗+VRd），但需權(quán)衡療效提升與增加的感染風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。適合移植患者的誘導(dǎo)治療如來(lái)那度胺+地塞米松（Rd）持續(xù)給藥直至疾病進(jìn)展，適合老年或虛弱患者，可延長(zhǎng)PFS并保持生活質(zhì)量。持續(xù)治療策略采用硼替佐米皮下注射聯(lián)合小劑量地塞米松（Vd-lite），減少周圍神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)維持療效。減量聯(lián)合方案如伊沙佐米（Ixazomib）+來(lái)那度胺+地塞米松（IRd），便于門診治療，尤其適合行動(dòng)不便患者。全口服方案根據(jù)腎功能、并發(fā)癥（如糖尿?。﹦?dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量，例如肌酐清除率<30ml/min時(shí)需減少來(lái)那度胺用量。個(gè)體化劑量調(diào)整不適合移植患者的治療方案鞏固與維持治療策略推薦2-4個(gè)周期的VRd或KRd（卡非佐米+來(lái)那度胺+地塞米松）鞏固，進(jìn)一步清除微小殘留病灶（MRD）。移植后鞏固治療標(biāo)準(zhǔn)低?；颊呔S持治療首選，劑量通常為10-15mg/天，需監(jiān)測(cè)第二原發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。來(lái)那度胺單藥維持高?；颊呖煽紤]蛋白酶體抑制劑（如伊沙佐米）聯(lián)合來(lái)那度胺，但需密切管理血液學(xué)毒性和感染風(fēng)險(xiǎn)。雙藥維持探索復(fù)發(fā)/難治性骨髓瘤管理4.蛋白酶體抑制劑聯(lián)合方案對(duì)于首次復(fù)發(fā)的患者，推薦使用含蛋白酶體抑制劑（如硼替佐米）的聯(lián)合方案，因其可顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期并提高緩解率，尤其適用于對(duì)初始治療敏感的患者。CD38單抗再挑戰(zhàn)對(duì)于既往接受過(guò)CD38單抗（如達(dá)雷妥尤單抗）且獲得持久緩解的患者，可考慮再次使用該藥物聯(lián)合其他新藥，部分患者仍能獲益。個(gè)體化評(píng)估需結(jié)合患者年齡、合并癥、既往治療反應(yīng)及遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)等因素綜合選擇，高?；颊呖赡苄枰e極的治療策略。免疫調(diào)節(jié)劑為基礎(chǔ)的組合來(lái)那度胺或泊馬度胺聯(lián)合地塞米松是常用選擇，特別適合不適合移植的患者，具有較高的客觀緩解率和可控的毒性。首次復(fù)發(fā)治療選擇CAR-T細(xì)胞療法針對(duì)BCMA靶點(diǎn)的CAR-T療法（如伊基奧侖賽）在多線復(fù)發(fā)患者中展現(xiàn)出深度且持久的緩解，嚴(yán)格完全緩解率可達(dá)36%，但需密切監(jiān)測(cè)細(xì)胞因子釋放綜合征等不良反應(yīng)。BCMA/CD3雙抗（如埃納妥單抗）通過(guò)同時(shí)激活T細(xì)胞和靶向骨髓瘤細(xì)胞發(fā)揮作用，中位無(wú)進(jìn)展生存期約17.2個(gè)月，適用于既往接受過(guò)多種治療的患者。塞利尼索（XPO1抑制劑）聯(lián)合地塞米松可用于難治性患者，尤其對(duì)攜帶特定遺傳異常（如del17p）者有一定療效，但需注意血液學(xué)毒性管理。雙特異性抗體新型核輸出抑制劑多線復(fù)發(fā)治療策略BCMA靶向療法除CAR-T和雙抗外，抗體藥物偶聯(lián)物（如貝蘭他單抗）通過(guò)直接遞送細(xì)胞毒性藥物至BCMA陽(yáng)性細(xì)胞，在末線治療中總緩解率可達(dá)60%以上。針對(duì)GPRC5D的雙抗或CAR-T療法正在臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)潛力，為BCMA靶向治療失敗的患者提供替代選擇。組蛋白去乙?；敢种苿ㄈ缗帘人舅┞?lián)合方案可能逆轉(zhuǎn)耐藥機(jī)制，適用于特定分子亞型患者。BCMA/CD19或BCMA/CS1雙靶點(diǎn)CAR-T可減少抗原逃逸導(dǎo)致的復(fù)發(fā)，早期數(shù)據(jù)提示中位無(wú)進(jìn)展生存期可延長(zhǎng)至19.7個(gè)月。GPRC5D靶點(diǎn)藥物表觀遺傳調(diào)節(jié)劑雙靶點(diǎn)CAR-T設(shè)計(jì)新型靶向藥物應(yīng)用特殊臨床情況處理5.髓外病變管理方案局部放療聯(lián)合系統(tǒng)性治療：對(duì)于孤立性髓外病變，推薦采用局部放療（20-30Gy）聯(lián)合蛋白酶體抑制劑（如硼替佐米）或免疫調(diào)節(jié)藥物（如來(lái)那度胺）的系統(tǒng)性治療，以控制病灶進(jìn)展并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。高強(qiáng)度化療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植：年輕且體能狀態(tài)良好的患者可考慮大劑量化療（如環(huán)磷酰胺+阿霉素+地塞米松）序貫自體干細(xì)胞移植，顯著改善生存期，但需密切監(jiān)測(cè)治療相關(guān)毒性。新型靶向藥物應(yīng)用：針對(duì)CD38單抗（如達(dá)雷妥尤單抗）或BCMA靶向CAR-T細(xì)胞療法，適用于復(fù)發(fā)/難治性髓外病變，可顯著提高客觀緩解率，但需警惕細(xì)胞因子釋放綜合征等不良反應(yīng)。硼替佐米在肌酐清除率<30mL/min時(shí)需調(diào)整為皮下注射（1.3mg/m2每周一次），避免靜脈給藥導(dǎo)致的急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。蛋白酶體抑制劑劑量?jī)?yōu)化來(lái)那度胺在嚴(yán)重腎功能不全（CrCl<30mL/min）時(shí)應(yīng)禁用，而泊馬度胺需根據(jù)CrCl分級(jí)調(diào)整劑量（如CrCl30-60mL/min時(shí)減量至3mg/天）。免疫調(diào)節(jié)藥物禁忌調(diào)整達(dá)雷妥尤單抗無(wú)需調(diào)整劑量，但需加強(qiáng)水化及預(yù)防性抗病毒治療，避免腎功能進(jìn)一步惡化。單克隆抗體劑量調(diào)整美法侖需根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）減量25-50%，并密切監(jiān)測(cè)血藥濃度，防止骨髓抑制加重?；熕幬锎x監(jiān)測(cè)腎功能不全劑量調(diào)整老年衰弱患者個(gè)體化治療采用G8或CRASH評(píng)分系統(tǒng)篩選衰弱患者，對(duì)評(píng)分≤14分者推薦減量方案（如硼替佐米每周一次+低劑量地塞米松）。衰弱評(píng)估工具應(yīng)用高齡（>75歲）或合并癥多者首選達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合地塞米松的靶向治療，避免傳統(tǒng)化療的骨髓毒性。非化療方案優(yōu)先常規(guī)補(bǔ)充鈣劑、維生素D及雙膦酸鹽，預(yù)防骨事件；同時(shí)使用促紅細(xì)胞生成素糾正貧血，改善生活質(zhì)量。支持治療強(qiáng)化支持治療與隨訪監(jiān)測(cè)6.放療與骨科干預(yù)：針對(duì)局部骨痛或脊髓壓迫，低劑量放療（8-10Gy）可快速緩解癥狀；對(duì)于承重骨骨折高?；颊?，需評(píng)估預(yù)防性內(nèi)固定術(shù)的可行性。雙膦酸鹽類藥物應(yīng)用：推薦使用唑來(lái)膦酸或帕米膦酸二鈉，每月靜脈輸注一次，持續(xù)1-2年以抑制破骨細(xì)胞活性，減少病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)。需監(jiān)測(cè)腎功能及頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)調(diào)整劑量。疼痛階梯管理：根據(jù)疼痛程度采用WHO三階梯原則，非甾體抗炎藥（NSAIDs）用于輕度疼痛，弱阿片類藥物（如曲馬多）用于中度疼痛，強(qiáng)阿片類藥物（如嗎啡）用于重度疼痛，同時(shí)聯(lián)合神經(jīng)病理性疼痛藥物（如加巴噴?。９遣》乐闻c疼痛管理抗菌藥物預(yù)防對(duì)接受蛋白酶體抑制劑或CD38單抗治療的患者，建議長(zhǎng)期口服復(fù)方新諾明預(yù)防肺孢子菌肺炎，氟康唑或伏立康唑預(yù)防真菌感染，尤其在高危人群（如IgG<400mg/dL）。疫苗接種策略在治療間歇期接種滅活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌多糖疫苗），避免活疫苗（如麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗）；治療后3-6個(gè)月可考慮接種COVID-19加強(qiáng)針。免疫球蛋白替代療法對(duì)反復(fù)細(xì)菌感染且IgG<500mg/dL的患者，每月靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG，0.4-0.6g/kg）以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。中性粒細(xì)胞減少管理使用G-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）預(yù)防化療后中性粒細(xì)胞減少，目標(biāo)ANC≥1.5×10?/L，并監(jiān)測(cè)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥。感染預(yù)防與疫苗接種要點(diǎn)三療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用IMWG（國(guó)際骨髓瘤工作組）標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)血清/尿M蛋白、游離輕鏈比值（FLC）及