衛(wèi)生室簽約協(xié)議書甲方（衛(wèi)生室方）：名稱：[衛(wèi)生室具體名稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[衛(wèi)生室地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（簽約方）：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]身份證號碼：[身份證號碼]地址：[乙方住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方有醫(yī)療服務(wù)需求，甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方與甲方建立醫(yī)療服務(wù)關(guān)系事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.基本醫(yī)療服務(wù)甲方為乙方提供常見疾病的診斷、治療服務(wù)，包括但不限于感冒、咳嗽、發(fā)熱、腹瀉等病癥的診治。根據(jù)乙方的身體狀況，為乙方提供必要的健康咨詢服務(wù)，如飲食建議、運(yùn)動指導(dǎo)等。2.預(yù)防保健服務(wù)開展預(yù)防接種工作，按照國家免疫規(guī)劃程序?yàn)橐曳郊耙曳郊彝コ蓡T提供疫苗接種服務(wù)，包括但不限于乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗等。定期為乙方進(jìn)行健康體檢，包括身體各系統(tǒng)的常規(guī)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)等）、影像學(xué)檢查（如X光、B超等，根據(jù)實(shí)際情況安排），建立個人健康檔案，并對健康檔案進(jìn)行動態(tài)管理。3.藥品供應(yīng)甲方根據(jù)乙方的病情需要，為乙方提供安全、有效的藥品。藥品的種類、規(guī)格、數(shù)量等根據(jù)乙方的實(shí)際診療情況確定。甲方保證所提供的藥品符合國家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，從正規(guī)渠道采購，并向乙方提供藥品的使用說明、注意事項(xiàng)等信息。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情和身體狀況，合理安排診療方案和檢查項(xiàng)目。對于乙方不配合治療或違反醫(yī)療規(guī)定的行為，有權(quán)進(jìn)行合理勸阻和告知相應(yīng)后果。2.義務(wù)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范和操作規(guī)程，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。配備具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)務(wù)人員為乙方服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對乙方的個人信息、病情資料等予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意的除外。定期對衛(wèi)生室的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和更新，確保設(shè)備正常運(yùn)行，為乙方提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。按照國家規(guī)定的藥品價格標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得擅自提高藥品價格或收取不合理費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)情況等進(jìn)行監(jiān)督，提出合理意見和建議。在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)了解自己的病情、診療方案、藥品使用等相關(guān)信息。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診療工作。按照本協(xié)議約定及甲方的要求支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。遵守甲方的診療秩序和規(guī)章制度，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動，不得干擾正常醫(yī)療秩序。不得自行要求甲方提供超出本協(xié)議約定范圍或不符合診療規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用甲方為乙方提供的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按照國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體收費(fèi)項(xiàng)目及金額在每次診療服務(wù)結(jié)束后，由甲方出具收費(fèi)清單給乙方。預(yù)防保健服務(wù)中的健康體檢費(fèi)用為[X]元/次，接種疫苗的費(fèi)用按照國家疫苗接種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另行收取。藥品費(fèi)用按照實(shí)際購買價格收取，甲方應(yīng)向乙方提供藥品價格明細(xì)。2.支付方式乙方應(yīng)在每次接受醫(yī)療服務(wù)后，當(dāng)場結(jié)清本次服務(wù)費(fèi)用。對于定期的健康體檢等服務(wù)，乙方可在體檢前一次性支付相應(yīng)費(fèi)用。甲方應(yīng)向乙方提供正規(guī)的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范和操作規(guī)程，導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并退還已收取的相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。若甲方泄露乙方的個人信息、病情資料等，給乙方造成損失的，應(yīng)依法賠償乙方因此遭受的全部損失。若甲方擅自提高藥品價格或收取不合理費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方退還多收部分，并按照多收金額的[X]%向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)告知甲方自己的健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，直至乙方結(jié)清費(fèi)用及違約金。若乙方干擾甲方正常醫(yī)療秩序，給甲方造成損失的，應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)