《急性中毒中血液灌流應(yīng)用急診專(zhuān)家共識(shí)》的詳細(xì)解讀2026一、引言與背景概述急性中毒是指人體在短時(shí)間內(nèi)接觸毒物或過(guò)量藥物后引起的一系列病理生理變化和臨床表現(xiàn)，是急診科常見(jiàn)急癥。其特點(diǎn)是起病急、病情變化快、癥狀重，部分中毒缺乏特效解毒藥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙甚至死亡。我國(guó)急性中毒患者約占急診患者的2.7%–3.6%，且呈上升趨勢(shì)。常見(jiàn)毒物類(lèi)型包括農(nóng)藥（30.4%）、藥物（22.4%）、工業(yè)/日用化學(xué)品（20.4%）、動(dòng)物毒素（13.7%）和真菌毒素（6.9%）。高病死率毒物包括蟲(chóng)螨腈、敵草快、百草枯和有機(jī)磷類(lèi)殺蟲(chóng)劑。血液灌流（Hemoperfusion,HP）作為最常用的血液凈化技術(shù)，在急性中毒救治中發(fā)揮關(guān)鍵作用。一項(xiàng)多中心研究顯示，21.7%的中毒患者接受血液凈化治療，其中HP占90.4%。盡管?chē)?guó)際中毒體外治療（EXTRIP）工作組已提出相關(guān)指南，但其未涵蓋我國(guó)常見(jiàn)或高致死性毒物。因此，本共識(shí)旨在規(guī)范HP在急性中毒中的應(yīng)用，提升救治水平。二、共識(shí)制定方法本共識(shí)于2024年6月在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)（編號(hào)：PREPARE-2024CN878）。專(zhuān)家組系統(tǒng)檢索了中外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括CNKI、萬(wàn)方、PubMed、EMBASE等，檢索詞涵蓋“急性中毒”“血液灌流”“Hemoperfusion”等。文獻(xiàn)篩選結(jié)合最新研究成果與專(zhuān)家臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)多次討論修改后定稿。推薦意見(jiàn)經(jīng)專(zhuān)家表決達(dá)成一致，臨床推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)見(jiàn)表1和表2：推薦強(qiáng)度說(shuō)明A（強(qiáng)）證據(jù)肯定（Ⅰ–Ⅱ級(jí)）或指南明確推薦，利大于弊B（中）證據(jù)一般（Ⅲ–Ⅳ級(jí)），可改善結(jié)局C（弱）證據(jù)不足或矛盾，可能改善結(jié)局證據(jù)等級(jí)說(shuō)明I多個(gè)RCT的Meta分析或大宗隨機(jī)試驗(yàn)II至少1個(gè)高質(zhì)量RCT或設(shè)計(jì)規(guī)范的觀(guān)察性研究III非隨機(jī)病例對(duì)照研究或觀(guān)察性研究IV回顧性研究、病例報(bào)告或?qū)＜夜沧R(shí)三、血液灌流原理血液灌流是一種體外凈化技術(shù)，將患者血液引入灌流器，通過(guò)吸附劑（如活性炭、樹(shù)脂）吸附毒物、藥物及其代謝產(chǎn)物，從而實(shí)現(xiàn)體內(nèi)清除。其發(fā)展歷程如下：1948年：Murinead首次使用樹(shù)脂清除尿素氮；1964年：Yatzidis應(yīng)用未包裹活性炭進(jìn)行HP；1966年：火棉膠-白蛋白包裹技術(shù)提升生物相容性，HP進(jìn)入臨床；20世紀(jì)80年代：我國(guó)開(kāi)始應(yīng)用HP救治重度安眠藥中毒。HP的吸附機(jī)制包括外擴(kuò)散、內(nèi)擴(kuò)散和表面結(jié)合，吸附效率取決于材料特性。理想吸附材料應(yīng)具備良好的血液相容性、高機(jī)械強(qiáng)度、大吸附容量及合理效價(jià)?；钚蕴恳晕锢砦綖橹?，適用于小至中分子物質(zhì)；樹(shù)脂類(lèi)對(duì)脂溶性、中等分子物質(zhì)清除效果更佳。四、血液灌流適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證毒物/藥物缺乏特效解毒劑，且可被HP清除；中毒劑量大或已達(dá)致死量；已出現(xiàn)或可能引起器官功能損傷或衰竭；毒物不明確但病情進(jìn)展迅速；毒物具有延遲毒性或長(zhǎng)半衰期。相對(duì)禁忌證嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重貧血或活動(dòng)性出血；收縮壓>220mmHg；血管活性藥難以糾正的休克。注意：生命體征不穩(wěn)定者需個(gè)體化評(píng)估，如烏頭堿中毒伴惡性心律失常是HP的絕對(duì)適應(yīng)證五、血液灌流的臨床應(yīng)用5.1時(shí)機(jī)選擇HP應(yīng)在毒物達(dá)血漿峰濃度前實(shí)施，但因個(gè)體差異，實(shí)際達(dá)峰時(shí)間難以預(yù)測(cè)。共識(shí)推薦在中毒后4小時(shí)內(nèi)盡快啟動(dòng)HP，超過(guò)4小時(shí)若病情需要仍可進(jìn)行。延遲至12小時(shí)后效果顯著下降，可能影響預(yù)后。5.2臨床決策HP決策應(yīng)遵循“3C原則”：后果：評(píng)估中毒是否導(dǎo)致不良結(jié)局，支持治療是否無(wú)效；成本-獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：HP預(yù)期獲益是否大于風(fēng)險(xiǎn)；毒物特性：包括表現(xiàn)分布容積、清除率、蛋白結(jié)合率、分子量等。最適合HP的毒物特性包括：分子量<60kDa、Vd<1.0L/kg、EC<4.0mL/(kg·min)、蛋白結(jié)合率80%–95%。部分毒物即使不滿(mǎn)足上述條件，HP仍可能有效。5.3常見(jiàn)毒物HP方案毒物類(lèi)型HP建議備注聯(lián)吡啶類(lèi)（百草枯、敵草快）首選HP，聯(lián)合CRRT更佳混合中毒病死率高，需多次HP蟲(chóng)螨腈首選HP，可聯(lián)合HD/CVVH存在肝腸循環(huán)，需反復(fù)進(jìn)行有機(jī)磷類(lèi)重度中毒24小時(shí)內(nèi)HP，2–3次早期多次HP降低并發(fā)癥烏頭堿絕對(duì)適應(yīng)證，HP可糾正心律失常2小時(shí)清除率達(dá)76%–80%胡蜂蟄傷重癥8–12小時(shí)內(nèi)HP，聯(lián)合CRRT/PE蜂毒致MODS，HP可清除毒素抗精神類(lèi)藥物個(gè)案報(bào)道HP有效，需多次進(jìn)行存在“反跳”現(xiàn)象，需濃度監(jiān)測(cè)混合/未知毒物首選HP或串聯(lián)凈化病情復(fù)雜，需個(gè)體化方案5.4串聯(lián)血液凈化HP聯(lián)合其他凈化方式可發(fā)揮協(xié)同作用，常用組合包括聯(lián)合方式適用毒物特征優(yōu)勢(shì)HP+CRRT中等蛋白結(jié)合率、脂溶性、需持續(xù)清除吸附+濾過(guò)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境HP+HD部分水溶性、可透析毒物吸附+彌散，快速降濃度HP+PE高蛋白結(jié)合率、大分子毒物吸附+置換，快速降負(fù)荷5.5特殊情況：中毒相關(guān)性心搏驟停中毒相關(guān)性心搏驟?；颊呖煽紤]體外膜肺氧合聯(lián)合HP治療。ECMO可提供循環(huán)支持，為HP清除毒素創(chuàng)造條件。盡管缺乏大規(guī)模RCT，ECMO在A(yíng)PCA救治中存活率可達(dá)62%，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。六、血液灌流管理6.1操作規(guī)范項(xiàng)目?jī)?yōu)選實(shí)踐建議通路選擇中心靜脈雙腔導(dǎo)管，首選股靜脈灌流器根據(jù)毒物特性選擇活性炭或樹(shù)脂血流速100–200mL/min抗凝治療肝素、枸櫞酸鈉、阿加曲班等個(gè)體化選擇更換時(shí)機(jī)灌流器通常2小時(shí)飽和需更換6.2抗凝治療普通肝素：無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者，首劑62.5–125.0IU/kg，維持ACT/APTT為1.5–2.5倍；低分子肝素：60–80IU/kg，治療前靜脈注射；枸櫞酸鈉：適用于出血風(fēng)險(xiǎn)者，控制游離鈣濃度；阿加曲班：高出血風(fēng)險(xiǎn)者，首劑250μg/kg；萘莫司他：半衰期短，適用于活動(dòng)性出血。6.3并發(fā)癥及處理并發(fā)癥表現(xiàn)與處理低血壓緩慢引血、補(bǔ)液、血管活性藥生物不相容性發(fā)熱、寒戰(zhàn)，地塞米松處理出血評(píng)估凝血功能，補(bǔ)充血小板/凝血因子血栓/栓塞規(guī)范穿刺，超聲評(píng)估，肝素封管血小板減少監(jiān)測(cè)血小板，必要時(shí)輸注6.4撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)血中毒物濃度低于損傷閾值；臨床癥狀及器官功能顯著改善；若病情持續(xù)惡化，需重新評(píng)估HP必要性。6.5流程優(yōu)化優(yōu)化HP啟動(dòng)流程可顯著提高救治成功率。一項(xiàng)研究顯示，流程改進(jìn)后HP啟動(dòng)時(shí)間縮短，救治成功率從6.57%提升至26.28%。建議在搶救室內(nèi)同步完成評(píng)估、置管與預(yù)沖，縮短決策至實(shí)施時(shí)間。七、推薦意見(jiàn)詳細(xì)總結(jié)推薦意見(jiàn)1內(nèi)容：急性中毒患者入院后應(yīng)盡早完成HP臨床決策，判斷是否啟動(dòng)HP或包含HP的血液凈化。

證據(jù)等級(jí)：I/A

一致率：100%

解讀：強(qiáng)調(diào)早期評(píng)估與決策的重要性，HP應(yīng)在具備適應(yīng)證時(shí)盡快啟動(dòng)。推薦意見(jiàn)2內(nèi)容：熟悉毒物/藥物代謝特點(diǎn)有助于快速完成HP臨床決策。

證據(jù)等級(jí)：I/A

一致率：100%

解讀：掌握毒物的Vd、清除率、蛋白結(jié)合率等參數(shù)是HP決策的基礎(chǔ)。推薦意見(jiàn)3內(nèi)容：有HP指征者應(yīng)在中毒后4小時(shí)內(nèi)盡快啟動(dòng)，超過(guò)4小時(shí)仍可根據(jù)病情進(jìn)行。

證據(jù)等級(jí)：I/A

一致率：93.4%

解讀：早期HP可提高清除效率，改善預(yù)后，但非絕對(duì)時(shí)間窗。推薦意見(jiàn)4內(nèi)容：持續(xù)HP可能優(yōu)于間歇HP，需進(jìn)一步研究。

證據(jù)等級(jí)：II/B

一致率：91.8%

解讀：持續(xù)HP在降低毒物濃度和改善存活率方面可能更具優(yōu)勢(shì)。推薦意見(jiàn)5內(nèi)容：建議有條件的單位進(jìn)行毒物濃度監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)HP治療。

證據(jù)等級(jí)：I/A

一致率：100%

解讀：濃度監(jiān)測(cè)有助于精準(zhǔn)評(píng)估清除效果與調(diào)整治療方案。推薦意見(jiàn)6內(nèi)容：未知毒物中毒若病情進(jìn)展迅速或出現(xiàn)器官衰竭，首選HP或串聯(lián)凈化。

證據(jù)等級(jí)：II/A

一致率：95.1%

解讀：HP作為廣譜清除方式，適用于毒物不明確的危重患者。推薦意見(jiàn)7內(nèi)容：混合中毒應(yīng)結(jié)合毒物特性與病情選擇凈化方式，必要時(shí)串聯(lián)治療。

證據(jù)等級(jí)：II/B

一致率：100%

解讀：混合中毒病情復(fù)雜，HP聯(lián)合其他方式可提高清除效率。推薦意見(jiàn)8內(nèi)容：對(duì)中毒相關(guān)性心搏驟停或難治性休克，應(yīng)嚴(yán)格把握ECMO聯(lián)合HP的適應(yīng)證。

證據(jù)等級(jí)：II/B

一致率：100%

解讀：ECMO可為HP創(chuàng)造條件，但需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)9內(nèi)容：HP應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行，遵循優(yōu)選實(shí)踐建議。

證據(jù)等級(jí)：II/A

一致率：98.4%

解讀：規(guī)范操作是保證HP安全有效的關(guān)鍵。推薦意見(jiàn)10內(nèi)容