成人非預(yù)期困難氣管插管的處理詳細(xì)總結(jié)2026一、引言與背景要點總結(jié)：本指南是對2015年DAS指南的更新，反映了過去十年氣道管理領(lǐng)域的進(jìn)展，包括視頻喉鏡、第二代聲門上氣道裝置（SAD）、高流量鼻氧（HFNO）等技術(shù)的廣泛應(yīng)用。指南強(qiáng)調(diào)從“避免和管理失敗”轉(zhuǎn)向“最大化首次嘗試成功率”的理念，強(qiáng)調(diào)持續(xù)供氧、團(tuán)隊合作與教育培訓(xùn)。指南采用系統(tǒng)綜述和三輪Delphi法，結(jié)合國際專家共識，形成65條推薦意見。沿用線性算法：PlanA（氣管插管）→PlanB（SAD）→PlanC（面罩通氣）→PlanD（緊急頸前氣道，eFONA）。二、方法學(xué)要點總結(jié)：遵循AGREE2和PRISMA標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行系統(tǒng)綜述，納入1241篇文獻(xiàn)。由12名多學(xué)科專家組成指南小組，通過三輪Delphi法達(dá)成共識（≥70%同意則采納，50–69%修訂，<50%排除）。針對eFONA技術(shù)，另設(shè)專家小組（20名專家）進(jìn)行獨立討論。指南經(jīng)過DAS成員、社交媒體反饋及國際專家評審，最終由DAS委員會批準(zhǔn)。三、氣道評估要點總結(jié)：氣道評估是制定個體化氣道策略的基礎(chǔ)，應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前完成。評估內(nèi)容包括病史、體格檢查（如上門齒咬唇試驗）、影像學(xué)檢查（如超聲、鼻內(nèi)鏡）及生理狀態(tài)評估。預(yù)測困難氣道的工具包括HEAVEN（院前）和MACOCHA（重癥）評分系統(tǒng)。超聲在識別環(huán)甲膜和預(yù)測困難氣道方面具有潛力，但需進(jìn)一步培訓(xùn)與驗證。推薦意見總結(jié)：應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行氣道評估。評估應(yīng)包括病史、體格檢查及必要時的輔助檢查，并考慮生理性困難氣道。四、計劃與策略要點總結(jié)：氣道策略應(yīng)基于評估結(jié)果，明確應(yīng)對PlanA–D中任何一項困難的預(yù)案。若預(yù)測困難，應(yīng)考慮清醒氣管插管（ATI）或氣管切開。非工作時間或非手術(shù)室環(huán)境的氣道管理風(fēng)險更高，應(yīng)提前規(guī)劃并尋求資深醫(yī)生協(xié)助。使用核查表可提高團(tuán)隊協(xié)作與指南依從性。推薦意見總結(jié)：氣道策略應(yīng)涵蓋A)氣管插管、B)SAD置入與通氣、C)面罩通氣、D)eFONA的困難應(yīng)對。策略應(yīng)參考既往困難氣道史。若預(yù)測任何困難，應(yīng)考慮清醒氣管插管。策略應(yīng)與麻醉助手明確溝通，并在團(tuán)隊簡報中討論。患者體位應(yīng)在預(yù)氧合和插管前優(yōu)化。PlanA–D所需設(shè)備應(yīng)隨時可用。非工作時間氣道管理風(fēng)險高，應(yīng)提前規(guī)劃。應(yīng)選擇最合適的氣道管理場所。急診插管可考慮使用核查表。五、監(jiān)測要點總結(jié)：持續(xù)監(jiān)測是安全麻醉的核心，包括脈搏氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)血壓、體溫、吸入/呼出氧濃度及波形二氧化碳圖。預(yù)氧合期間應(yīng)監(jiān)測呼氣末氧濃度（ETO?>0.9），并確認(rèn)二氧化碳圖功能正常。插管后必須通過波形二氧化碳圖確認(rèn)氣管位置，避免食管插管。使用定時器和可聽見的SpO?警報可防止任務(wù)固著。推薦意見總結(jié)：麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)檢查波形二氧化碳圖。誘導(dǎo)前應(yīng)開啟可聽見的SpO?音調(diào)。所有氣道管理階段應(yīng)持續(xù)使用波形二氧化碳圖?？尚袝r應(yīng)使用定量神經(jīng)肌肉監(jiān)測以確認(rèn)阻滯充分。機(jī)構(gòu)應(yīng)提供符合當(dāng)前麻醉協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測設(shè)備。六、藥物要點總結(jié)：誘導(dǎo)藥物（如丙泊酚）可能引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需備好應(yīng)對措施。神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA）可改善面罩通氣、插管、SAD通氣和eFONA的成功率。羅庫溴銨與舒馬曲銨各有優(yōu)劣，舒馬曲銨可能導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥。不推薦在“不能插管、不能氧合”（CICO）情況下依賴舒更葡糖逆轉(zhuǎn)。推薦意見總結(jié)：應(yīng)常規(guī)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑以輔助氣管插管。七、預(yù)氧合要點總結(jié)：預(yù)氧合包括誘導(dǎo)前、窒息期間及插管嘗試中的持續(xù)供氧。頭高位聯(lián)合正壓通氣（如HFNO、無創(chuàng)通氣）可延長安全窒息時間。HFNO適用于生理性或解剖性困難氣道患者，但不能作為面罩通氣失敗后的搶救手段。推薦意見總結(jié)：所有患者在全麻誘導(dǎo)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)氧合。預(yù)氧合應(yīng)在頭高位并使用正壓技術(shù)進(jìn)行。對有困難氣道風(fēng)險的患者，應(yīng)使用預(yù)氧合，理想情況下采用高流量鼻氧。八、PlanA：氣管插管要點總結(jié)：目標(biāo)是首次嘗試成功插管，并使用視頻喉鏡作為首選工具?？墒褂靡龑?dǎo)器（如探條、管芯），避免盲目插入。外部喉部操作（如BURP手法）可改善聲門視野。嘗試次數(shù)限制為“3+1”，每次嘗試應(yīng)有改進(jìn)（如更換設(shè)備、調(diào)整體位）。確認(rèn)插管應(yīng)采用“兩點檢查”：波形二氧化碳圖+視覺確認(rèn)氣管導(dǎo)管通過聲門。推薦意見總結(jié)：應(yīng)盡可能使用視頻喉鏡進(jìn)行氣管插管。操作者應(yīng)了解不同喉鏡片類型與技術(shù)差異。操作者應(yīng)掌握并維持所在科室可用視頻喉鏡的使用能力。插管嘗試次數(shù)限制為最多三次，另加一次由經(jīng)驗更豐富者進(jìn)行的嘗試（3+1）。使用高角度視頻喉鏡片時應(yīng)配合管芯、探條或軟質(zhì)支氣管鏡。成功插管應(yīng)通過兩點檢查確認(rèn)：持續(xù)呼氣二氧化碳+視覺確認(rèn)導(dǎo)管通過聲門。喉鏡視野不佳時，應(yīng)考慮外部喉部操作。遇到困難時：a)持續(xù)供氧；b)維持麻醉；c)優(yōu)化頭頸位、喉鏡片、導(dǎo)管、神經(jīng)肌肉阻滯等。九、面罩通氣要點總結(jié)：面罩通氣是基礎(chǔ)技能，困難面罩通氣會使插管失敗風(fēng)險增加10倍以上。神經(jīng)肌肉阻滯可改善通氣效果，不應(yīng)因檢查通氣而延遲使用?？墒褂每谘?鼻咽通氣道、雙人技術(shù)等輔助手段。通氣困難時應(yīng)立即告知團(tuán)隊并調(diào)整策略。推薦意見總結(jié)：不應(yīng)為檢查面罩通氣而延遲使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。在氣道操作嘗試之間應(yīng)使用面罩通氣維持氧合。必要時可使用氣道手法或輔助器具改善面罩通氣。面罩通氣困難時應(yīng)立即告知團(tuán)隊、尋求幫助并調(diào)整策略。十、PlanB：聲門上氣道裝置要點總結(jié)：第二代SAD具有更高的密封性和引流功能，應(yīng)優(yōu)先使用。SAD插入嘗試限制為三次，每次應(yīng)有所調(diào)整（如更換尺寸或類型）。成功通氣后應(yīng)“停止、思考、溝通”，默認(rèn)選擇為中止麻醉并喚醒患者。經(jīng)SAD插管應(yīng)在可視條件下進(jìn)行，避免盲目操作。推薦意見總結(jié)：若氣管插管失?。≒lanA），應(yīng)使用第二代SAD進(jìn)行搶救。操作者應(yīng)掌握并維持所在科室可用第二代SAD的使用能力。SAD插入嘗試次數(shù)限制為最多三次。一旦通過SAD建立有效氧合，應(yīng)停止、思考并溝通。若非必要，應(yīng)喚醒患者。若必須繼續(xù)且SAD通氣滿意，可考慮使用SAD繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。若必須插管，可嘗試一次經(jīng)SAD插管（使用軟質(zhì)支氣管鏡）或進(jìn)行頸前氣道。不推薦盲目經(jīng)SAD插管。若SAD通氣困難，應(yīng)開始準(zhǔn)備eFONA。十一、PlanC：面罩通氣最終嘗試要點總結(jié)：在PlanA和B失敗后，進(jìn)行最后一次面罩通氣嘗試。應(yīng)確保神經(jīng)肌肉阻滯充分、使用輔助器具、雙人技術(shù)、優(yōu)化體位與麻醉深度。若成功，應(yīng)與資深醫(yī)生討論下一步；若失敗，立即宣布CICO并轉(zhuǎn)入PlanD。推薦意見總結(jié)：當(dāng)氣管插管和SAD通氣均失敗時，應(yīng)進(jìn)行最后一次面罩通氣嘗試。此次嘗試應(yīng)：確保神經(jīng)肌肉阻滯充分、優(yōu)化體位、使用輔助器具、采用雙人技術(shù)、確保麻醉深度足夠。十二、PlanD：緊急頸前氣道要點總結(jié)：eFONA是CICO場景下的最后手段，應(yīng)采用手術(shù)刀技術(shù)。首選垂直皮膚切口，適用于可觸及或不可觸及的環(huán)甲膜。操作需在充分神經(jīng)肌肉阻滯、最大頸伸位下進(jìn)行，使用“手術(shù)刀-探條-導(dǎo)管”組合。成功后應(yīng)排除并發(fā)癥，并提供心理支持。推薦意見總結(jié)：若PlanA–C均失敗且出現(xiàn)CICO，必須進(jìn)行eFONA。應(yīng)盡可能在最大頸伸位下進(jìn)行eFONA。進(jìn)行eFONA前應(yīng)給予足量神經(jīng)肌肉阻滯劑。應(yīng)為參與eFONA的人員提供心理支持。十三、快速順序誘導(dǎo)和插管要點總結(jié)：RSI適用于誤吸風(fēng)險高的患者，需特別注意生理性困難氣道。環(huán)狀軟骨壓迫的效用存在爭議，若使用應(yīng)由訓(xùn)練有素的助手執(zhí)行，并在視野不佳或出現(xiàn)嘔吐時解除。推薦意見總結(jié)：若使用環(huán)狀軟骨壓迫且喉鏡視野差，應(yīng)解除壓迫以改善視野。執(zhí)行環(huán)狀軟骨壓迫的助手應(yīng)接受定期培訓(xùn)。十四、生理性困難氣道要點總結(jié)：生理性困難氣道指患者因年齡、妊娠、sepsis、心衰等導(dǎo)致氧合或血流動力學(xué)不穩(wěn)定。應(yīng)在誘導(dǎo)前優(yōu)化血流動力學(xué)，指定專人管理。首選正壓預(yù)氧合，限制插管嘗試次數(shù)，避免低血壓。推薦意見總結(jié)：應(yīng)在誘導(dǎo)前優(yōu)化血流動力學(xué)狀態(tài)，并指定專人管理不穩(wěn)定患者。十五、肥胖患者管理要點總結(jié)：肥胖患者氣道并發(fā)癥風(fēng)險高，易出現(xiàn)快速氧飽和度下降。建議頭高位預(yù)氧合，考慮清醒插管、HFNO和早期使用SAD。推薦意見總結(jié)：應(yīng)考慮對肥胖患者進(jìn)行清醒氣管插管?；颊邞?yīng)在頭高位（≥30°）進(jìn)行預(yù)氧合。應(yīng)考慮在手術(shù)室進(jìn)行氣道管理。應(yīng)考慮使用高流量鼻氧進(jìn)行預(yù)氧合。若面罩通氣不佳，應(yīng)考慮早期使用第二代SAD。十六、人為因素要點總結(jié)：人為因素與團(tuán)隊協(xié)作是氣道安全的核心?！皽?zhǔn)備”指在PlanA–C期間提前準(zhǔn)備eFONA設(shè)備與人員?！稗D(zhuǎn)換”指在失敗時迅速轉(zhuǎn)入下一階段，避免任務(wù)固著。應(yīng)早期呼救，助手應(yīng)具備情境意識并提示轉(zhuǎn)換。推薦意見總結(jié)：無單獨推薦條目，但強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊訓(xùn)練、溝通與角色分配。十七、點式護(hù)理超聲要點總結(jié)：超聲可用于氣道評估、環(huán)甲膜定位和胃內(nèi)容物評估。目前臨床應(yīng)用中仍受限，需進(jìn)一步培訓(xùn)與驗證。推薦意見總結(jié)：無明確獨立推薦，但鼓勵在困難氣道患者中使用超聲定位環(huán)甲膜。十八、文檔要點總結(jié)：應(yīng)詳細(xì)記錄氣道評估、操作過程、困難與結(jié)果。困難氣道應(yīng)口頭與書面告知患者及其初級護(hù)理提供者，并錄入國家登記系統(tǒng)。推薦意見總結(jié)：個人有責(zé)任按照所在機(jī)構(gòu)要求記錄氣道管理過程。十九、教育與培訓(xùn)要點總結(jié)：所有氣道團(tuán)隊成員應(yīng)接受多學(xué)科培訓(xùn)，包括技術(shù)與非技術(shù)技能。機(jī)構(gòu)應(yīng)提供設(shè)備與培訓(xùn)機(jī)會，支持模擬訓(xùn)練與團(tuán)隊演練。每次失敗插管或eFONA后應(yīng)進(jìn)行病例討論與復(fù)盤。推薦意見總結(jié)：機(jī)構(gòu)應(yīng)支持各級人員進(jìn)行氣道管理的臨床與非臨床多學(xué)科培訓(xùn)。機(jī)構(gòu)應(yīng)支持醫(yī)生培訓(xùn)使用新設(shè)備或新指南。氣道負(fù)責(zé)人應(yīng)強(qiáng)化團(tuán)隊對PlanA–D的熟悉度。培訓(xùn)應(yīng)包括人為因素與團(tuán)隊在壓力下的表現(xiàn)。所有參與氣道管理的人員應(yīng)接受二氧化碳圖解讀培訓(xùn)。所有氣道操作者應(yīng)定期接受eFONA培訓(xùn)。每次失敗插管和eFONA應(yīng)在發(fā)病率與死亡率會議上討論。氣道培訓(xùn)記錄可用于年度績效評估。二十、討論與結(jié)論要點總結(jié)：本指南強(qiáng)調(diào)首次嘗試成功、持續(xù)供氧、團(tuán)隊合作與教育培訓(xùn)。技術(shù)細(xì)節(jié)（如eFONA切口方式）不如決策與執(zhí)行重要。未來人工智能、新型設(shè)備與患者特征變化（如GLP-1藥物使用）將影響氣道管理。指南具有局限性，部分推薦基于專家意見，可能不適用于資源匱乏環(huán)境?？傮w推薦意見匯總類別推薦內(nèi)容氣道評估1.誘導(dǎo)前進(jìn)行評估

2.包括病史、體檢與輔助檢查計劃與策略3.制定涵蓋A–D的策略

4.參考既往困難史

5.考慮清醒插管

6.與助手溝通策略

7.優(yōu)化體位

8.設(shè)備隨時可用

9.非工作時間提前規(guī)劃

10.使用核查表監(jiān)測11.檢查二氧化碳圖

12.開啟SpO?音調(diào)

13.持續(xù)使用二氧化碳圖

14.使用定量神經(jīng)肌肉監(jiān)測

15.機(jī)構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測設(shè)備藥物16.常規(guī)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑預(yù)氧合17.所有患者預(yù)氧合

18.頭高位+正壓技術(shù)

19.高風(fēng)險患者使用HFNOPlanA20.首選視頻喉鏡

21.了解不同喉鏡片

22.維持設(shè)備使用能力

23.限制嘗試次數(shù)為3+1

24.高角度片使用引導(dǎo)器

25.兩點確認(rèn)插管

26.考慮外部喉部操作

27.困難時持續(xù)供氧、維持麻醉、優(yōu)化操作面罩通氣28.不延遲使用NMBA

29.操作間維持氧合

30.使用輔助器具

31.困難時呼救并調(diào)整策略PlanB32.使用第二代SAD

33.維持SAD使用能力

34.限制SAD嘗試為3次

35.成功通氣后停止思考溝通

36.非必要則喚醒

37.必要時繼續(xù)使用SAD

38.必要時經(jīng)SAD插管或行FONA

39.避免盲目插管

40.SAD困難時準(zhǔn)備eFONAPlanC41.最后一次面罩通氣嘗試

42.確保NMBA、體位、輔助器具、雙人技術(shù)、麻醉深度PlanD43.CICO時必須行eFONA

44.最大頸伸位

45.使用NMBA

46.提供心理支持RSI47.喉鏡視野差時解除環(huán)狀軟骨壓迫

48.助手定期培訓(xùn)環(huán)狀軟骨壓迫生理性困難氣道49.誘導(dǎo)前優(yōu)化血流動力學(xué)并指定專人管理肥胖50.考慮清醒插管

51.頭高位預(yù)氧合

52.手術(shù)室進(jìn)行氣道管理

53.考慮HFNO

54.早期使用第二代SAD文