第1篇一、總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療治療管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我國(guó)境內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等。第三條醫(yī)療治療登記管理制度應(yīng)遵循以下原則：1.規(guī)范化：建立健全醫(yī)療治療登記管理制度，確保醫(yī)療治療信息的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。2.科學(xué)化：運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，提高醫(yī)療治療登記管理工作的效率和準(zhǔn)確性。3.保密性：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，確保醫(yī)療治療信息的安全。4.責(zé)任制：明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療治療登記管理中的責(zé)任，確保醫(yī)療治療登記管理工作的落實(shí)。二、醫(yī)療治療登記的范圍第四條醫(yī)療治療登記的范圍包括：1.門診治療：包括初診、復(fù)診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診等。2.住院治療：包括入院、治療、出院等。3.診療項(xiàng)目：包括各類檢查、檢驗(yàn)、治療等。4.藥物使用：包括處方、用藥記錄等。5.手術(shù)治療：包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后等。6.特殊治療：包括放療、化療、免疫治療等。7.疾病預(yù)防與控制：包括疫苗接種、傳染病報(bào)告等。三、醫(yī)療治療登記的內(nèi)容第五條醫(yī)療治療登記的內(nèi)容應(yīng)包括：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等。2.診療信息：疾病診斷、治療方案、診療過程、用藥情況等。3.檢查、檢驗(yàn)結(jié)果：包括影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。4.手術(shù)治療信息：手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、麻醉方式等。5.疾病預(yù)防與控制信息：疫苗接種、傳染病報(bào)告等。6.患者滿意度調(diào)查：對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療環(huán)境等方面的評(píng)價(jià)。7.其他相關(guān)信息：如患者投訴、醫(yī)療糾紛等。四、醫(yī)療治療登記的管理第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療治療登記管理制度，明確職責(zé)分工，確保醫(yī)療治療登記工作的規(guī)范化、科學(xué)化。第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療治療登記管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)療治療登記工作的組織實(shí)施、監(jiān)督檢查和考核評(píng)估。第八條醫(yī)療治療登記管理部門應(yīng)履行以下職責(zé)：1.制定醫(yī)療治療登記管理制度，并組織實(shí)施。2.組織開展醫(yī)療治療登記培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員登記水平。3.監(jiān)督檢查醫(yī)療治療登記工作，確保登記信息的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。4.定期對(duì)醫(yī)療治療登記工作進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。5.負(fù)責(zé)醫(yī)療治療登記信息的保密工作。第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專職或兼職醫(yī)療治療登記管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療治療登記工作的具體實(shí)施。第十條醫(yī)療治療登記管理人員應(yīng)具備以下條件：1.具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神。2.熟悉醫(yī)療治療登記管理制度和相關(guān)法律法規(guī)。3.具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和管理能力。五、醫(yī)療治療登記的保密與安全第十一條醫(yī)療治療登記信息屬于患者隱私，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格保密。第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取以下措施確保醫(yī)療治療登記信息的安全：1.建立健全醫(yī)療治療登記信息安全管理制度。2.采用加密技術(shù)，確保醫(yī)療治療登記信息在傳輸、存儲(chǔ)過程中的安全。3.對(duì)醫(yī)療治療登記管理人員進(jìn)行保密教育，提高其保密意識(shí)。4.定期對(duì)醫(yī)療治療登記信息進(jìn)行安全檢查，及時(shí)消除安全隱患。六、醫(yī)療治療登記的監(jiān)督與考核第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療治療登記工作進(jìn)行監(jiān)督與考核，確保醫(yī)療治療登記管理制度的有效實(shí)施。第十四條監(jiān)督與考核內(nèi)容包括：1.醫(yī)療治療登記制度的執(zhí)行情況。2.醫(yī)療治療登記信息的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)性。3.醫(yī)療治療登記管理人員的工作能力。4.醫(yī)療治療登記信息的安全保密情況。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)監(jiān)督與考核結(jié)果，對(duì)醫(yī)療治療登記工作進(jìn)行改進(jìn)，提高醫(yī)療治療登記管理水平。七、附則第十六條本制度自發(fā)布之日起施行。第十七條本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。第十八條本制度未盡事宜，按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第2篇一、引言隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)的日益普及，醫(yī)療治療登記管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，對(duì)于保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。為了規(guī)范醫(yī)療治療登記管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，本制度對(duì)醫(yī)療治療登記管理的職責(zé)、流程、內(nèi)容、監(jiān)督與考核等方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。二、制度目的1.規(guī)范醫(yī)療治療登記管理，確保醫(yī)療信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益。3.促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)療服務(wù)效率。4.為醫(yī)療質(zhì)量管理提供數(shù)據(jù)支持。三、適用范圍本制度適用于我國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所等。四、職責(zé)分工1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)制定、實(shí)施和監(jiān)督醫(yī)療治療登記管理制度，確保制度有效執(zhí)行。2.醫(yī)療質(zhì)量管理科：負(fù)責(zé)制定醫(yī)療治療登記管理細(xì)則，組織開展培訓(xùn)、檢查、考核等工作。3.臨床科室：負(fù)責(zé)醫(yī)療治療登記工作的具體實(shí)施，確保登記信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。4.醫(yī)療信息科：負(fù)責(zé)醫(yī)療治療登記信息的收集、整理、存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)等工作。5.藥劑科：負(fù)責(zé)藥品使用信息的登記、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)等工作。五、醫(yī)療治療登記流程1.患者就診時(shí)，由臨床科室負(fù)責(zé)登記患者的基本信息、就診科室、就診時(shí)間等。2.患者就診過程中，臨床科室負(fù)責(zé)登記患者的診斷、治療方案、用藥情況、檢查結(jié)果等信息。3.醫(yī)療信息科負(fù)責(zé)收集、整理、存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療治療登記信息。4.醫(yī)療質(zhì)量管理科定期對(duì)醫(yī)療治療登記信息進(jìn)行審核、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給臨床科室。六、醫(yī)療治療登記內(nèi)容1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等。2.就診信息：就診科室、就診時(shí)間、就診醫(yī)生等。3.診斷信息：疾病名稱、診斷依據(jù)、診斷時(shí)間等。4.治療方案：治療方案、用藥情況、治療時(shí)間等。5.檢查結(jié)果：檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、檢查時(shí)間等。6.藥品使用信息：藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量、用藥時(shí)間等。7.病程記錄：病情變化、治療過程、病情好轉(zhuǎn)或惡化情況等。8.醫(yī)療費(fèi)用：治療費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。七、監(jiān)督與考核1.醫(yī)療質(zhì)量管理科定期對(duì)醫(yī)療治療登記工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保登記信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.臨床科室應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療治療登記工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。3.醫(yī)療信息科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療治療登記信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供數(shù)據(jù)支持。4.對(duì)違反醫(yī)療治療登記管理制度的單位和個(gè)人，根據(jù)情節(jié)輕重，給予警告、通報(bào)批評(píng)、罰款等處罰。八、附則1.本制度自發(fā)布之日起施行。2.本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。3.本制度如有未盡事宜，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行補(bǔ)充和修改。通過以上醫(yī)療治療登記管理制度，旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療治療登記工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。第3篇一、總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療治療管理工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本地區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。第三條醫(yī)療治療登記管理制度遵循以下原則：（一）依法管理，規(guī)范操作；（二）全面覆蓋，分類管理；（三）責(zé)任明確，獎(jiǎng)懲分明；（四）持續(xù)改進(jìn)，確保質(zhì)量。二、職責(zé)分工第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療治療登記管理工作全面負(fù)責(zé)。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療治療登記管理辦公室，負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)療治療登記管理工作。第六條醫(yī)療治療登記管理辦公室的主要職責(zé)：（一）制定醫(yī)療治療登記管理制度及實(shí)施細(xì)則；（二）組織實(shí)施醫(yī)療治療登記管理工作；（三）對(duì)醫(yī)療治療登記工作進(jìn)行監(jiān)督檢查；（四）處理醫(yī)療治療登記工作中的問題；（五）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療治療登記管理培訓(xùn)。第七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療治療登記管理制度，按照規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療治療登記。第八條醫(yī)務(wù)人員的主要職責(zé)：（一）熟悉并遵守醫(yī)療治療登記管理制度；（二）按照規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療治療登記；（三）配合醫(yī)療治療登記管理辦公室開展工作。三、醫(yī)療治療登記范圍第九條醫(yī)療治療登記范圍包括：（一）門診診療；（二）住院治療；（三）手術(shù)；（四）藥物治療；（五）中醫(yī)治療；（六）其他治療。第十條醫(yī)療治療登記應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：（一）患者基本信息；（二）就診科室；（三）就診日期；（四）診斷；（五）治療方案；（六）治療過程；（七）治療效果；（八）醫(yī)囑；（九）其他需要登記的內(nèi)容。四、醫(yī)療治療登記程序第十一條醫(yī)療治療登記程序如下：（一）患者就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問患者病史、癥狀、體征等，填寫《醫(yī)療治療登記表》；（二）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情，制定治療方案，并在《醫(yī)療治療登記表》上記錄；（三）患者接受治療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄治療過程、治療效果等；（四）治療結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)填寫《醫(yī)療治療登記表》的總結(jié)部分，并對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。五、醫(yī)療治療登記管理要求第十二條醫(yī)療治療登記應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。第十三條醫(yī)療治療登記應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)一的《醫(yī)療治療登記表》。第十四條醫(yī)療治療登記應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整地歸檔保存。第十五條醫(yī)療治療登記檔案應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家檔案管理要求進(jìn)行管理。第十六條醫(yī)療治療登記檔案的保存期限為：（一）門診診療登記檔案保存期限為5年；（二）住院治療登記檔案保存期限為10年；（三）手術(shù)、藥物治療、中醫(yī)治療等登記檔案保存期限為30年。六、監(jiān)督檢查第十七條醫(yī)療治療登記管理辦公室應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療治療登記工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。第十八條醫(yī)療治療登記管理辦公室應(yīng)當(dāng)對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行檢查：（一）醫(yī)療治療登記制度及實(shí)施細(xì)則的執(zhí)行情況；（二）醫(yī)療治療登記的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性；（三）醫(yī)療治療登記檔案