2025年口腔頜面外科手術協(xié)議鑒于患者（以下簡稱“患者”）因身體需要，就擬在醫(yī)療機構（以下簡稱“醫(yī)療機構”）接受口腔頜面外科手術事宜，與醫(yī)療機構經充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)，達成如下協(xié)議：第一條手術基本信息1.1患者姓名：__________，性別：____，年齡：____，身份證號：____________________，聯(lián)系電話：____________________，住址：____________________。1.2醫(yī)療機構名稱：____________________，地址：____________________，聯(lián)系方式：____________________。1.3授權主刀醫(yī)師姓名：__________，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號：____________________，職稱：__________。1.4擬施行的手術名稱：____________________。1.5手術目的：針對患者______病情，通過手術達到______等治療目的。1.6手術方案：醫(yī)療機構將根據(jù)患者具體情況，遵循醫(yī)療規(guī)范，制定并實施手術方案。若手術過程中情況變化或出現(xiàn)更優(yōu)方案，醫(yī)療機構有權調整，但應提前告知患者或其授權代理人，并征得其同意。第二條告知與知情同意2.1醫(yī)療機構有義務向患者或其授權代理人充分告知與擬施行的口腔頜面外科手術相關的以下信息：(1)手術的必要性及預期效果；(2)手術可能存在的固有風險，包括但不限于術中出血、術后感染、血腫形成、疼痛等；(3)與手術相關的特定風險，如神經損傷（包括感覺或運動神經）、血管損傷、重要器官損傷、骨折不愈合或畸形愈合、植入物相關并發(fā)癥（如排斥反應、斷裂）、涎腺損傷、牙齒損傷、面部外觀改變或不對稱、疤痕形成、術后繼發(fā)腫瘤（若適用）、麻醉相關風險（包括麻醉意外、過敏反應、呼吸抑制、心血管事件等）；(4)手術的具體流程和步驟；(5)手術所需的主要醫(yī)療器械或材料信息；(6)手術可能產生的費用構成及大致金額；(7)醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的資質信息；(8)術后恢復期的一般情況及注意事項；(9)其他醫(yī)療機構認為需要告知的患者應知悉的情況。2.2醫(yī)療機構應確?；颊呋蚱涫跈啻砣死斫馍鲜龈嬷獌热??；颊呋蚱涫跈啻砣私洺浞至私獠⒋_認后，表示自愿同意接受醫(yī)療機構實施的口腔頜面外科手術。2.3患者或其授權代理人應簽署本協(xié)議作為知情同意的證明。若患者為無行為能力人或限制行為能力人，其法定代理人或指定代理人應代為簽署。第三條患者權利與義務3.1患者享有以下權利：(1)要求醫(yī)療機構提供前條所述的真實、全面、清晰的手術相關信息；(2)自主決定是否接受本次手術，并有權在手術前任何時間撤回同意；(3)要求醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員遵守醫(yī)療規(guī)范，保障手術安全與質量；(4)了解手術前后的注意事項及康復指導；(5)對醫(yī)療過程提出合理意見和建議。3.2患者應履行以下義務：(1)如實、全面地告知醫(yī)療機構自己的健康狀況，包括但不限于既往病史、過敏史（藥物、食物等）、出血傾向、是否懷孕或哺乳、正在服用的藥物（包括處方藥、非處方藥、保健品等）、是否有其他醫(yī)療機構未告知的疾病或特殊情況；(2)遵守醫(yī)療機構關于術前準備的各項要求，如按時禁食水、按醫(yī)囑停用特定藥物、配合完成必要的術前檢查等；(3)術中應配合主刀醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的操作，如需特殊體位配合應盡力執(zhí)行；(4)按照醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員給出的醫(yī)囑，積極配合術后治療、護理和康復訓練；(5)保管好所有的醫(yī)療記錄、處方、繳費憑證等相關文件；(6)按照協(xié)議約定或醫(yī)療機構規(guī)定，按時足額支付手術及相關醫(yī)療費用；(7)尊重醫(yī)療機構的工作人員，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度。第四條醫(yī)療機構與醫(yī)師權利與義務4.1醫(yī)療機構享有以下權利：(1)要求患者提供真實、完整的健康信息，并對提供虛假信息造成不良后果的行為，保留追究責任的權利；(2)根據(jù)患者的具體情況和意愿，以及醫(yī)療規(guī)范，決定是否實施手術及選擇合適的手術方案；(3)按照已確定的手術方案和醫(yī)療規(guī)范實施手術；(4)按照國家規(guī)定和協(xié)議約定收取手術及相關醫(yī)療服務費用。4.2醫(yī)療機構應履行以下義務：(1)履行本協(xié)議第二條約定的充分告知義務，確?；颊呋蚱涫跈啻砣苏嬲斫猓?2)由具備相應執(zhí)業(yè)資質和經驗的醫(yī)師擔任主刀醫(yī)師，并組建符合手術要求的醫(yī)療團隊；(3)采用符合國家標準的醫(yī)療技術、藥品和醫(yī)療器械，確保手術過程的安全與規(guī)范；(4)做好手術前的各項準備工作，以及手術后的觀察、監(jiān)護、處理和護理工作；(5)對患者的信息和醫(yī)療秘密承擔保密義務；(6)按照約定或醫(yī)療規(guī)范，安排必要的術后隨訪和康復指導；(7)對在醫(yī)療過程中可能發(fā)生的意外情況或并發(fā)癥，采取積極的應對措施。第五條費用與支付5.1本次手術及相關治療、護理、住院等預計產生的費用主要包括：(1)手術費：____________________；(2)麻醉費：____________________；(3)住院費（按實際占用床日計算）：____________________；(4)手術室使用費：____________________；(5)材料費：____________________（包括但不限于內固定材料、植入物、引流管等，具體種類和費用以實際使用為準）；(6)檢查費、化驗費：____________________（按實際檢查項目計算）；(7)藥物費：____________________（按實際用藥計算）；(8)術后護理費：____________________；(9)其他可能產生的費用：____________________。5.2上述費用總計（預估）：人民幣____________元。最終結算費用以醫(yī)療機構提供的正式發(fā)票和結算單為準。5.3支付方式：患者應于______前支付預估費用中的______%作為術前預交款，即人民幣____________元；手術結束后______日內，支付剩余費用及本次治療產生的其他費用。支付方式包括現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保結算（以醫(yī)保政策規(guī)定為準）等。5.4如因手術方案調整、術中情況變化或出現(xiàn)需要額外治療的并發(fā)癥等原因，導致費用增加，醫(yī)療機構應提前告知患者或其授權代理人，并經其書面同意后方可進行額外收費。第六條隱私保護與醫(yī)療保密6.1醫(yī)療機構承諾，將依法保護患者的隱私權和個人健康信息，對患者在診療過程中提供的個人信息及健康數(shù)據(jù)予以嚴格保密，非因法律規(guī)定或為患者診療需要，不得向無關第三方泄露。6.2患者的醫(yī)療記錄由醫(yī)療機構保管，患者有權在符合規(guī)定的前提下查閱、復制自己的醫(yī)療記錄，醫(yī)療機構應提供必要的協(xié)助。第七條術后隨訪與康復7.1醫(yī)療機構將根據(jù)患者術后恢復情況，安排定期的復查或隨訪，具體時間及方式將由主管醫(yī)師告知。7.2醫(yī)療機構會向患者提供術后基本康復期的注意事項指導，包括飲食、活動、傷口護理等。詳細的康復計劃將由主管醫(yī)師根據(jù)具體情況制定。第八條違約責任8.1若醫(yī)療機構或其醫(yī)務人員因違反醫(yī)療規(guī)范、操作不當?shù)冗^失行為，導致患者出現(xiàn)人身損害（包括但不限于健康受損、殘疾、死亡等），醫(yī)療機構應依法承擔相應的醫(yī)療損害賠償責任。賠償范圍及方式將依照國家相關法律法規(guī)處理。8.2若患者未如實告知重要健康狀況信息，或未遵守醫(yī)療機構關于手術前準備、術后護理的重要醫(yī)囑，導致手術效果不佳或出現(xiàn)不良后果，醫(yī)療機構已盡到告知和說明義務的，可依法減輕或免除相應責任。8.3雙方任何一方違反本協(xié)議其他約定，應承擔相應的違約責任，違約方應賠償因此給對方造成的直接損失。第九條爭議解決9.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。9.2協(xié)商不成的，任何一方均有權向醫(yī)療機構所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。第十條法律適用與不可抗力10.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。10.2因地震、洪水、戰(zhàn)爭、政府行為等不能預見、不能避免并不能克服的不可抗力因素，導致本協(xié)議無法全部或部分履行時，受影響一方不承擔違約責任。受影響一方應在不可抗力發(fā)生后合理期限內通知對方，并提供相關證明，雙方應根據(jù)不可抗力的影響，協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除協(xié)議。第十一條協(xié)議生效與份數(shù)11.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。11.2本協(xié)議一式______份，患者執(zhí)______份，醫(yī)療機構執(zhí)______份，具有同等法律效力。第十二條其他12.1本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。12.2本協(xié)議中的“日內”指工作日，“以上”、