2025年口腔全景檢查合同影像診斷協(xié)議甲方（醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)生）：[填寫醫(yī)療機構(gòu)全稱]法定代表人/授權(quán)代表：[填寫姓名]地址：[填寫醫(yī)療機構(gòu)地址]統(tǒng)一社會信用代碼/醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：[填寫相應(yīng)號碼]乙方（患者/患者代表）：[填寫患者姓名或患者代表姓名]身份證號/護照號：[填寫身份證號或護照號]地址：[填寫患者地址]聯(lián)系方式：[填寫電話號碼]鑒于甲方具備開展口腔全景檢查和影像診斷服務(wù)的資質(zhì)與條件，乙方因健康需求需要接受口腔全景檢查及影像診斷服務(wù)，雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為乙方提供口腔全景檢查服務(wù)，使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的口腔全景X射線影像設(shè)備，按照相關(guān)操作規(guī)程進行操作。1.2甲方同意對乙方檢查獲取的口腔全景影像進行專業(yè)診斷，由具備相應(yīng)資質(zhì)的放射科醫(yī)生或口腔科醫(yī)生負(fù)責(zé)，出具診斷報告。1.3診斷范圍包括對乙方的牙齒、牙槽骨、上頜竇、鼻腔等區(qū)域的常規(guī)觀察，以及初步篩查齲齒、牙周病、骨密度變化、腫瘤、囊腫、異物、發(fā)育異常等問題。1.4診斷報告形式為[紙質(zhì)版/電子版]，預(yù)計在檢查完成后[填寫時間，如：當(dāng)天/X個工作日]內(nèi)提供給乙方。第二條雙方權(quán)利與義務(wù)2.1甲方權(quán)利與義務(wù)(1)依法合規(guī)開展口腔全景檢查和影像診斷服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量，保障乙方在接受服務(wù)過程中的安全。(2)按照約定時間向乙方提供清晰、合格的口腔全景影像及專業(yè)的診斷報告。(3)對檢查中發(fā)現(xiàn)的可能影響乙方健康安全的重大異常情況，應(yīng)立即告知乙方。(4)嚴(yán)格遵守國家及地方關(guān)于醫(yī)療廢物處置和個人信息保護的法律法規(guī)，保護乙方的隱私和信息安全。(5)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費用。2.2乙方權(quán)利與義務(wù)(1)有權(quán)獲得符合標(biāo)準(zhǔn)的口腔全景檢查和影像診斷服務(wù)，有權(quán)了解檢查和診斷的相關(guān)信息。(2)有權(quán)獲得真實、準(zhǔn)確的診斷報告，對報告內(nèi)容有疑問時，有權(quán)要求甲方解釋或復(fù)查。(3)檢查前應(yīng)如實告知甲方自己的病史、過敏史、所服用藥物等情況，并遵守甲方提出的檢查前準(zhǔn)備要求。(4)應(yīng)配合甲方的檢查操作，按要求配合檢查過程中的指示。(5)有義務(wù)按時足額支付本協(xié)議約定的服務(wù)費用。第三條費用與支付3.1本協(xié)議項下的服務(wù)費用總計為人民幣[填寫金額]元（大寫：[填寫大寫金額]）。3.2費用構(gòu)成：[如需，可簡述費用包含項目，如檢查費、診斷費等]。3.3支付方式：乙方應(yīng)于[選擇：檢查前/檢查后]通過[選擇：現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬/醫(yī)保卡/商業(yè)保險]方式支付上述費用。3.4如費用涉及醫(yī)保報銷或商業(yè)保險理賠，乙方應(yīng)主動提供必要資料，并按相關(guān)規(guī)定辦理報銷或理賠手續(xù)。甲方有義務(wù)協(xié)助乙方進行相關(guān)流程，但不保證一定能獲得報銷或理賠。第四條隱私保護與信息保密4.1甲方承諾嚴(yán)格遵守《中華人民共和國個人信息保護法》等相關(guān)法律法規(guī)，對乙方提供的個人信息及在服務(wù)過程中獲取的乙方健康信息承擔(dān)保密義務(wù)，未經(jīng)乙方書面同意或法律法規(guī)另有規(guī)定，不得向任何第三方泄露。4.2乙方的口腔全景影像資料和診斷報告屬于個人健康信息，甲方僅限于為乙方提供診療服務(wù)或法律法規(guī)要求的目的使用，乙方亦不得非法泄露或用于約定目的之外的活動。第五條風(fēng)險告知5.1甲方已向乙方充分告知口腔全景檢查可能存在的電離輻射暴露風(fēng)險，并說明常規(guī)檢查劑量在安全范圍內(nèi)。5.2甲方同時告知乙方，口腔全景檢查作為影像學(xué)檢查手段，存在一定的局限性，如影像重疊可能導(dǎo)致微小病變不易發(fā)現(xiàn)，或部分軟組織病變顯示不清等。5.3乙方在簽署本協(xié)議前已充分理解并自愿承擔(dān)本協(xié)議約定服務(wù)及風(fēng)險。第六條診斷報告的使用與效力6.1乙方獲取的診斷報告主要用于本人口腔健康評估和后續(xù)治療決策的參考。6.2乙方如需將本診斷報告用于[如：保險理賠、轉(zhuǎn)診等]，應(yīng)自行負(fù)責(zé)相關(guān)材料的準(zhǔn)備和提交，甲方提供必要的協(xié)助但不保證結(jié)果。第七條違約責(zé)任7.1若甲方未能按時、按質(zhì)提供服務(wù)，或提供的服務(wù)嚴(yán)重不符合約定標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致乙方權(quán)益受損，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。7.2若乙方未按時足額支付服務(wù)費用，甲方有權(quán)要求乙方支付，并可能按[填寫約定，如：每日千分之五]的標(biāo)準(zhǔn)收取逾期付款利息。7.3任何一方違反本協(xié)議的保密義務(wù)，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第八條爭議解決凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條通知方式雙方在本協(xié)議首部載明的地址、聯(lián)系方式為有效聯(lián)系方式。任何書面通知按此地址郵寄（以掛號信或快遞發(fā)出后[填寫天數(shù)，如：3]日視為送達）或按提供的電話號碼以電話方式告知（以對方確認(rèn)接收或通話錄音為有效通知）。第十條不可抗力因地震、臺風(fēng)、洪水、戰(zhàn)爭、政府行為等不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或延遲履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方，并采取措施減少損失。第十一條協(xié)議生效、變更與終止11.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。11.2本協(xié)議的任何變更或補充，均須經(jīng)雙方書面協(xié)商一致。11.3本協(xié)議在約定的服務(wù)完成、費用結(jié)清后自動終止；或經(jīng)雙方協(xié)商一致終止；或因一方違約導(dǎo)致協(xié)議目的無法實現(xiàn)而終止。第十二條其他12.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。12.2本協(xié)議一式[填寫份數(shù)，如：兩]份，甲方執(zhí)[填寫份數(shù)，如：一份]，乙方執(zhí)[填寫份數(shù)，如：一份]，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋