2025年口腔修復(fù)服務(wù)合同甲方（患者）：姓名_________，身份證號(hào)碼_________，住址_________，聯(lián)系電話_________。乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)生）：名稱_________，地址_________，聯(lián)系電話_________，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/執(zhí)業(yè)許可證號(hào)_________。鑒于甲方因口腔健康問題需修復(fù)牙齒，乙方具有相應(yīng)的資質(zhì)和能力提供口腔修復(fù)服務(wù)，雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍甲方委托乙方為甲方進(jìn)行口腔修復(fù)服務(wù)，具體項(xiàng)目包括：1.1牙齒檢查、診斷及方案制定；1.2因甲方同意，乙方為甲方進(jìn)行的_________（例如：右上頜第一前磨牙烤瓷冠修復(fù)）；1.3因甲方同意，乙方為甲方進(jìn)行的_________（例如：左下頜第一前磨牙嵌體修復(fù)）；1.4其他雙方約定的服務(wù)，如_________（例如：拍攝口腔全景片、模型制作等）。本合同服務(wù)范圍僅限于上述列明項(xiàng)目，除非雙方另行簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議，否則乙方不得擅自增加或變更服務(wù)內(nèi)容。修復(fù)所使用的主要材料品牌為_________，具體型號(hào)為_________（或約定材料選擇權(quán)歸甲方，若選擇特定材料，則型號(hào)為_________）。第二條費(fèi)用、支付方式與期限2.1本合同項(xiàng)下服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣_(tái)________元（大寫：_________元整），該費(fèi)用包含但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、技工費(fèi)、麻醉費(fèi)等所有乙方提供本合同約定服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用。2.2費(fèi)用構(gòu)成明細(xì)如下：2.2.1檢查診斷費(fèi)：人民幣_(tái)________元；2.2.2材料費(fèi)：a)_________（例如：右上頜第一前磨牙烤瓷冠）材料費(fèi)：人民幣_(tái)________元；b)_________（例如：左下頜第一前磨牙嵌體）材料費(fèi)：人民幣_(tái)________元；2.2.3技工費(fèi)：人民幣_(tái)________元；2.2.4其他費(fèi)用（如拍片、模型等）：人民幣_(tái)________元；2.3甲方同意按以下方式及比例支付服務(wù)費(fèi)用：2.3.1預(yù)付款：合同簽訂后/預(yù)約時(shí)，甲方需支付總費(fèi)用的____%即人民幣_(tái)________元；此款項(xiàng)用于_________（例如：訂購(gòu)材料、啟動(dòng)治療等）。2.3.2階段付款：_________（例如：牙體預(yù)備完成并取得模型后），甲方需支付總費(fèi)用的____%即人民幣_(tái)________元。2.3.3尾款：最終修復(fù)體完成并粘接/交付給甲方后____日內(nèi)，甲方需支付剩余總費(fèi)用的____%即人民幣_(tái)________元。2.4支付方式：甲方應(yīng)通過_________（例如：現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、支付寶、微信支付）方式將款項(xiàng)支付至乙方指定賬戶：賬戶名稱：_________開戶銀行：_________銀行賬號(hào)：_________2.5乙方應(yīng)在收到甲方支付的費(fèi)用后，向甲方開具等額有效發(fā)票。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：3.1.1甲方的權(quán)利：a)有權(quán)了解乙方提供的服務(wù)的相關(guān)情況，包括治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及替代方案；b)有權(quán)要求乙方按照合同約定提供服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全；c)有權(quán)要求乙方對(duì)其個(gè)人信息和隱私保密；d)對(duì)治療結(jié)果不滿意，在符合合同約定和法律規(guī)定的條件下，有權(quán)提出異議或要求相應(yīng)的處理；e)有權(quán)獲得符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療文書（如知情同意書、治療記錄等）。3.1.2甲方的義務(wù)：a)有義務(wù)如實(shí)、完整地向乙方提供個(gè)人口腔健康狀況、病史、用藥史、過敏史及其他可能影響治療的相關(guān)信息，不得隱瞞或提供虛假信息；b)有義務(wù)遵守乙方的診療安排，按時(shí)到約復(fù)診，配合完成各項(xiàng)治療步驟；c)有義務(wù)按合同約定按時(shí)足額支付服務(wù)費(fèi)用；d)有義務(wù)愛護(hù)修復(fù)體，遵照乙方的使用和維護(hù)指導(dǎo)，避免不良使用習(xí)慣；e)有義務(wù)配合乙方進(jìn)行必要的檢查和隨訪，以便評(píng)估治療效果和進(jìn)行必要的維護(hù)。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：3.2.1乙方的權(quán)利：a)有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整的個(gè)人健康信息；b)有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)為甲方提供服務(wù)；c)有權(quán)按照合同約定收取服務(wù)費(fèi)用；d)有權(quán)對(duì)甲方進(jìn)行必要的風(fēng)險(xiǎn)告知并獲得其書面同意。3.2.2乙方的義務(wù)：a)乙方及其參與服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)；b)有義務(wù)為甲方提供專業(yè)的檢查、診斷和治療方案，并詳細(xì)解釋，充分尊重甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)；c)有義務(wù)使用合法采購(gòu)、符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和約定的修復(fù)材料；d)有義務(wù)在提供服務(wù)過程中，采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，保障甲方的健康安全；e)有義務(wù)按照合同約定的服務(wù)內(nèi)容和流程提供服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量；f)有義務(wù)如實(shí)告知甲方治療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及處理預(yù)案；g)有義務(wù)為甲方保守個(gè)人隱私和商業(yè)秘密；h)有義務(wù)按照合同約定和醫(yī)療規(guī)范，為甲方提供必要的售后服務(wù)和復(fù)診指導(dǎo)。第四條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與免責(zé)4.1乙方應(yīng)向甲方充分告知口腔修復(fù)治療相關(guān)的固有風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于麻醉風(fēng)險(xiǎn)（如過敏、神經(jīng)損傷）、感染風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后疼痛、腫脹、出血、牙齒神經(jīng)損傷、修復(fù)體松動(dòng)、脫落、折斷、變色、牙齦退縮、鄰牙損傷、咬合干擾、效果與預(yù)期不符等。4.2甲方應(yīng)簽署《知情同意書》，表明已充分理解乙方告知的治療方案、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，并自愿接受治療。4.3甲方同意，因甲方未按醫(yī)囑配合治療、自身特殊體質(zhì)或存在乙方無法預(yù)見的未知疾病等原因?qū)е碌闹委熜Ч患鸦虺霈F(xiàn)不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任。4.4因不可抗力（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等）導(dǎo)致本合同無法履行或部分無法履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并采取措施減少損失。4.5對(duì)于非乙方原因造成的修復(fù)體損壞或問題（如甲方自行不當(dāng)使用、意外撞擊等），乙方根據(jù)情況不承擔(dān)或部分承擔(dān)責(zé)任。第五條服務(wù)期限與安排5.1乙方預(yù)計(jì)完成本合同約定的所有服務(wù)所需時(shí)間為_________天/月/年，自甲方支付預(yù)付款之日起算或自_________之日起算。5.2本合同服務(wù)可能涉及多個(gè)就診環(huán)節(jié)，具體時(shí)間安排以乙方通知為準(zhǔn)。甲方應(yīng)提前_________小時(shí)預(yù)約，如需更改或取消預(yù)約，應(yīng)提前_________小時(shí)通知乙方，否則甲方可能需要承擔(dān)已產(chǎn)生費(fèi)用____%的違約金，但該違約金不超過人民幣_(tái)________元。乙方因故需更改預(yù)約，應(yīng)提前通知甲方。5.3甲方應(yīng)按照乙方通知的時(shí)間按時(shí)復(fù)診，特殊情況需提前與乙方溝通。甲方無故缺席復(fù)診可能導(dǎo)致治療中斷或延期，相關(guān)責(zé)任由甲方承擔(dān)。第六條質(zhì)量保證與售后服務(wù)6.1乙方提供的服務(wù)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。6.2本合同項(xiàng)下修復(fù)體（指乙方為甲方制作的牙冠、牙橋、嵌體、貼面等修復(fù)體）的常規(guī)質(zhì)保期為自最終粘接/交付之日起_________個(gè)月/年。質(zhì)保期內(nèi)，非因甲方使用不當(dāng)、外力損傷、意外磕碰、蛀牙、牙周病等原因造成的修復(fù)體崩瓷、脫落、折斷、損壞等，乙方應(yīng)在收到甲方通知并核實(shí)情況后，負(fù)責(zé)免費(fèi)維修或更換（具體方式由乙方根據(jù)損壞情況決定）。6.3質(zhì)保期外，甲方如需乙方進(jìn)行修復(fù)體的維修或更換服務(wù)，乙方將提供有償服務(wù)，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按乙方公示的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行或雙方另行協(xié)商。6.4甲方有義務(wù)按照乙方的指導(dǎo)，日常注意口腔衛(wèi)生，定期進(jìn)行口腔檢查（建議每_________年一次），以維護(hù)修復(fù)體的長(zhǎng)期健康和使用壽命。乙方應(yīng)提供必要的復(fù)診和維護(hù)建議。第七條個(gè)人信息保護(hù)雙方承諾嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》等相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)于在履行本合同過程中收集、使用的甲方的個(gè)人信息（包括但不限于身份信息、聯(lián)系方式、口腔健康信息等），僅用于提供本合同約定的口腔修復(fù)服務(wù)、內(nèi)部管理和學(xué)術(shù)研究（如經(jīng)甲方明確同意），未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方提供或泄露，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或獲得甲方授權(quán)。甲方同樣負(fù)有保護(hù)其個(gè)人信息的義務(wù)。第八條違約責(zé)任8.1若甲方未按合同約定支付任何一期款項(xiàng)，乙方有權(quán)暫停相應(yīng)階段的服務(wù)，直至甲方付清款項(xiàng)。若甲方在服務(wù)完成前完全停止治療，乙方已發(fā)生的合理費(fèi)用（包括但不限于材料費(fèi)、已投入的技工費(fèi)等）應(yīng)由甲方承擔(dān)，具體金額由雙方協(xié)商確定或由乙方證明。甲方支付尾款前，修復(fù)體及相關(guān)材料的所有權(quán)仍歸乙方所有。8.2若因甲方原因（如提供虛假信息、不配合治療、不當(dāng)使用等）導(dǎo)致治療失敗、修復(fù)體損壞或產(chǎn)生其他不良后果，乙方有權(quán)不承擔(dān)責(zé)任或相應(yīng)減免費(fèi)用。8.3若乙方未能按合同約定提供服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量存在嚴(yán)重問題，經(jīng)甲方指出后未能在合理期限內(nèi)糾正，甲方有權(quán)要求減免相應(yīng)費(fèi)用、要求重新制作修復(fù)體或解除合同，并要求乙方退還已支付但未提供相應(yīng)服務(wù)的款項(xiàng)。8.4若因乙方原因?qū)е录追饺松頁(yè)p害（如醫(yī)療事故），雙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第九條爭(zhēng)議解決因履行本合同發(fā)生的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條合同生效、變更與解除10.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。10.2對(duì)本合同的任何修改或補(bǔ)充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽署書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。10.3除本合同另有約定外，任何一方未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得單方變更或解除本合同。若發(fā)生不可抗力，導(dǎo)致合同目的無法實(shí)現(xiàn)，本合同可解除，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。第十一條不可抗力不可抗力是指雙方在簽訂合同時(shí)不能預(yù)見、對(duì)其發(fā)生和后果不能避免并不能克服的事件，包括但不限于地震、臺(tái)風(fēng)、洪水、火災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、傳染病疫情、政府行為、法律政策重大調(diào)整等。遭遇不可抗力的一方應(yīng)在事件發(fā)生后_________日內(nèi)書面通知對(duì)方，并提供