中風(fēng)早期康復(fù)

上海市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

程安龍一、概況

腦血管意外（CerebrovascularaccidentCVA）又稱腦卒中或中風(fēng)，主要指腦動脈系統(tǒng)病變引起血管痙攣，閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的功能損害。

腦血栓、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血年患病率400—700/10萬、年死亡＞150萬、全國存活600-700萬。

我國新發(fā)病例超過150萬。每年造成數(shù)百億人民幣損失。美國300億美元損失。2000年全球排序腦血管病從第六位上升為第四位。我國是以藥物為主體急性腦卒中基本治療模式。腦血管發(fā)病現(xiàn)狀——關(guān)鍵是防治和模式轉(zhuǎn)變。溶栓治療是急性腦梗死一個根本性的治療方法，但有時間窗問題，需要快速搶救模式。美國接受溶栓比例由2%上升為19%。二、中風(fēng)主要功能障礙特點(diǎn)

中風(fēng)因病變部位、性質(zhì)、范圍不同，可出現(xiàn)不同臨床癥狀和體征，并組成復(fù)雜臨床綜合征。

中樞性偏癱與周圍性偏癱區(qū)別

中樞性癱瘓

周圍性癱瘓

原因上運(yùn)動神經(jīng)元病變下運(yùn)動神經(jīng)元病變

等級及范圍一組肌群或整個一塊或幾塊肌肉

障礙點(diǎn)肢體弛緩、痙攣肌力喪失

姿勢反射、異常運(yùn)動

模式、運(yùn)動控制喪失

康復(fù)過程聯(lián)合人反應(yīng)——共同運(yùn)動0-5級肌力

——分離運(yùn)動

本質(zhì)質(zhì)改變量變化

訓(xùn)練原則以糾正異常運(yùn)動模式肌力訓(xùn)練

誘發(fā)隨意運(yùn)動為主

失去正常的肢體運(yùn)動功能，表現(xiàn)為粗大異常運(yùn)動模式。

中風(fēng)的高級中樞神經(jīng)受損，低級中樞失去高級中樞控制，于是出現(xiàn)脊髓反射異?？哼M(jìn)。上肢屈肌共同運(yùn)動模式和下肢伸肌共同運(yùn)動模式，嚴(yán)重妨礙肢體正常運(yùn)動。

1.聯(lián)合反射：健側(cè)肌肉用力收縮，患側(cè)肌肉收

縮

2.共同運(yùn)動（聯(lián)帶運(yùn)動）：偏癱患者期望完成某

項(xiàng)活動時引發(fā)一種組合運(yùn)動，沒有

選擇性運(yùn)動。

三、中風(fēng)康復(fù)機(jī)制及其影響因素

（1）有學(xué)者統(tǒng)計，存活中風(fēng)病人中，10%無明顯殘疾而恢復(fù)工作。40%遺留輕度殘疾。40%需特殊設(shè)備輔助。10%需專人照料。

HRnsk

報導(dǎo)經(jīng)康復(fù)處理的偏癱病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢復(fù)工作。中山醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計：

治療組90%恢復(fù)步行24%肢體功能基本恢復(fù)

對照組60%恢復(fù)步行5%肢體功能基本恢復(fù)

（2）運(yùn)動功能恢復(fù)機(jī)制

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，神經(jīng)不能再生，但其周圍神經(jīng)，可以通過軸突的側(cè)枝芽生，可使鄰近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配。

②調(diào)動機(jī)體內(nèi)部潛能，促進(jìn)神經(jīng)功能再現(xiàn)。

③調(diào)動患者信心。

四、康復(fù)評定

功能評定意義在于辨別患者障礙所在及障礙嚴(yán)重程度，評價預(yù)后、結(jié)局、指導(dǎo)治療。

康復(fù)醫(yī)學(xué)以功能障礙為主導(dǎo),功能障礙分器官的病損(impairment)、個體水平的殘疾(disability)和社會水平的殘障(handicap)。

1、腦損傷嚴(yán)重程度評定格拉斯哥昏迷量表（GCS)

臨床神經(jīng)功能缺損程度評定、中國（MESS)、

美國（NIHSS)

2、日常生活活動評定（ADL）

Bathel指數(shù)、FIM(功能性獨(dú)立評定)

3、運(yùn)動功能評定

Bobath、Brunmstrom、FuglMeyer。

偏癱恢復(fù)六階段

上肢手下肢階段

無任何運(yùn)動無任何運(yùn)動

I僅出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動模式僅有極細(xì)微屈伸僅有極少的隨意運(yùn)動Ⅱ可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動可作勾狀抓握，但不能在坐和站立上，有寬、Ⅲ

伸指膝、踝、協(xié)同性屈曲出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動的活動：能側(cè)捏及松開拇指，手坐位屈膝90度以上，Ⅳ肩0度肘屈90度下前臂旋指有半隨意的小范圍伸可使足后滑到椅下方，前旋后肘伸直盲可取90度；展活動在足跟不離地的情況手背可觸及腰骶部下能使踝背屈出現(xiàn)相對獨(dú)立的協(xié)同運(yùn)動活動；可作球狀和圓柱狀抓握健腿站，病腿可先屈Ⅴ肘伸直肩外展90度；肘伸直手指同時伸展，但不能膝后伸髖在伸膝下作肩前屈30-90度時前臂旋前和單獨(dú)伸展踝背屈（中心落在健旋后肘伸直前臂取中間位上肢腿上）上舉過頭運(yùn)動協(xié)調(diào)近于正常，手指指鼻所有抓握均能完成但速在站立位可使髖外展Ⅵ

無明顯辯距不良，速度比健側(cè)度和標(biāo)準(zhǔn)性比健側(cè)差到超出抬起該側(cè)骨盆所差（＜5s＝能達(dá)到的范圍；坐位下伸直膝可內(nèi)外旋下肢，能完成合并足的內(nèi)外翻

表運(yùn)動系統(tǒng)的神經(jīng)支配

運(yùn)動統(tǒng)合水平形態(tài)水平不穩(wěn)定型精細(xì)動作大腦皮質(zhì)穩(wěn)定型精細(xì)動作基底核半自動型精細(xì)動作小腦平衡反應(yīng)直立反應(yīng)中腦、腦橋姿勢反射延髓聯(lián)合反應(yīng)共同運(yùn)動脊髓牽張反射

人體反射與調(diào)控水平調(diào)控水平反射體位陽性反應(yīng)陽性意義脊髓屈肌收縮反射仰臥下肢伸展刺激足底,刺激側(cè)下肢出現(xiàn)異常屈肌反射伸肌伸張反射仰臥一側(cè)下肢刺激足底出現(xiàn)刺激側(cè)下肢異常屈曲伸直反射交叉性伸展1仰臥一側(cè)下肢伸側(cè)下肢屈曲時屈側(cè)下肢異常屈曲伸展交叉性伸展2仰臥下肢伸展大腿內(nèi)側(cè)輕叩,對策下肢異常內(nèi)收、內(nèi)旋、屈趾腦干姿勢反射非對稱性緊張仰臥頭中位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)的肢體伸展，異常性頸反射四肢伸展對側(cè)肢體屈曲(張力過高)

對稱性緊張性膝手位頭前屈時上肢屈曲，下肢異常頸反射伸展（張力過高）頭后伸時上肢伸展，下肢屈曲（張力過高）緊張性迷路反俯臥位體內(nèi)屈肌張力過高，伸肌異常射張力過低調(diào)整反射頸調(diào)整反射仰臥頭中間頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時,舌頭隨同向異常位轉(zhuǎn)動腦皮質(zhì)平衡反射仰臥傾斜反射仰臥于平板向一側(cè)傾斜,抬高側(cè)肢體外正常四肢伸展展伸直坐位反射坐位將上肢向一側(cè)牽接時,對側(cè)正常體伸直外展五、康復(fù)治療

（1）目標(biāo)

中風(fēng)康復(fù)的目標(biāo)是恢復(fù)或重建功能、發(fā)揮殘余功能、防止并發(fā)癥、減少后遺癥、調(diào)適心理、學(xué)習(xí)移動工具和輔助器具、為回歸家庭社會做好準(zhǔn)備、提高生活質(zhì)量。治療按疾病的不同時期各有側(cè)重面地進(jìn)行。

（2）偏癱訓(xùn)練原則

抑制異常，原始反射活動、改善運(yùn)動模式、重建正常運(yùn)動模式，其次才是加強(qiáng)軟弱肌肉力量訓(xùn)練。

（3）康復(fù)治療基本方法

1、良姿位（抗痙攣體位）取仰臥位頭枕在枕頭上不要過伸、過屈、及側(cè)屈?；技缟詨|起防后肩縮，患側(cè)上肢稍外展，前臂旋后拇指指向外方?；俭y稍墊起防后縮，膝微屈。

2、神經(jīng)肌肉易化法（Bobath、Rood、Brumstrom、PNF）通過中樞性反射，周圍皮膚感覺和本體感覺易化等不同途徑，遵循人體神經(jīng)發(fā)育規(guī)律、調(diào)整和改善腦部病變部位及其周圍神經(jīng)組織的興奮性，以實(shí)現(xiàn)高級神經(jīng)中樞對神經(jīng)肌肉的重新支配。

神經(jīng)促通技術(shù)成為現(xiàn)代偏癱康復(fù)醫(yī)療指導(dǎo)思想，發(fā)達(dá)國家列為臨床工作常規(guī)。

興奮性的促進(jìn)手法（右上肢伸?。?/p>

手法內(nèi)容

1.各種反射

聯(lián)合反射健側(cè)上肢抗阻伸肘拉弓反射頭轉(zhuǎn)向右，右臂伸肌興奮，左臂屈肌興奮旋腰反射腰像左旋斜板反射向左傾斜2.感覺刺激觸壓刺激快速刷檫和輕觸摸上肢伸側(cè)皮膚；輕扣、

拍打溫度刺激用冰快速、輕微地牽張伸肌群擠壓加強(qiáng)對肩、肘關(guān)節(jié)和伸肌肌膚的擠壓牽拉肌肉快速、輕微地牽張伸肌群特殊感受器將患側(cè)上肢置于可見的地方刺激3、功能性運(yùn)動訓(xùn)練（主被動）4、行走訓(xùn)練5、矯形器應(yīng)用6、語言訓(xùn)練7、心理治療8、理療

肌電生物反饋技術(shù)、肌肉神經(jīng)電刺激、TEN21

腦卒中特殊臨床問題處理1、肩手綜合癥（shouldev-handsyndromeSHS)2、痙攣3、深靜脈血栓形成4、腦卒中后抑郁癥（PSD)

卒中單元

概念：卒中單元是腦血管病管理模式，對腦血管病人進(jìn)行藥物治療、肢體康復(fù)、心理科康復(fù)、語言訓(xùn)練和健康教育，是整合治療。

卒中單元核心工作人員包括：臨床醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師及社會工作者。

腦卒中四種有效方法

1、卒中單元

2、溶栓治療

3、抗血小板治療

4、抗凝治療

歷史：起源于歐洲，1950年北愛爾蘭Adams首先報告；1980年美國報告7300例證明短期療效；1990年對卒中單元首先系統(tǒng)報告；2000年出現(xiàn)延伸卒中單位；

卒中治療效果：死亡率降低15%，致殘率降低30%，住院時間縮短25%。英國皇家醫(yī)學(xué)會指南（2000），歐洲卒中促進(jìn)會指南（2000）美國卒中協(xié)會指南（2003）都強(qiáng)調(diào)卒中單元康復(fù)早期介入多元醫(yī)療小組

腦卒中危重患者及急性期

癥狀惡化的康復(fù)

大面積腦梗塞腦出血出血性腦梗塞惡化性卒中（ICH)腦出血后血腫擴(kuò)大蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH)癥狀惡化脊髓損傷康復(fù)

脊髓損傷（SCI）是由各種不同傷病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下運(yùn)動、感覺、自主功能的改變。涉及兩下肢或全部軀干的損傷稱為截癱，四肢軀干部分或全部均受累者稱四肢癱。根據(jù)致病因素，脊髓損傷分為外傷性和非外傷性損傷。SCI的主要原因交通事故，占45.4%；高空墜落占16.8%；運(yùn)動損傷占16.3%；暴力占14.6%；發(fā)生率每年為721人/100口。SCI患者主要是男性，男女比例為：2.4~4：1。40

35

30

25

20

15

10

5

0

中國英國美國

中、英、美脊髓損傷發(fā)病率比較

(例/百萬/年）

脊髓損傷的類型1、分完全性脊髓損傷2、不完全性脊髓損傷3、馬尾損傷。

脊髓損傷臨床特征

1、脊髓休克運(yùn)動感覺障礙

2、體溫控制障礙3、痙攣4、排便功能障礙

5、性功能障礙一、損傷嚴(yán)重程度分類（1999年ASIA標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表）

ASIA損傷分級

A-

完全性損害：在骶段無任何感覺運(yùn)動功能保留。

B-

不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括骶段（S4-S5）存在感覺功能，但無運(yùn)動功能。

C-

不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動功能，并且大部分關(guān)鍵肌肌力小于3級。

D-

不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動功能且大部分關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級。

E-

正常：感覺和運(yùn)動功能正常。

以下概念應(yīng)該注意：

（1）不完全損傷：如果發(fā)現(xiàn)損傷神經(jīng)平面以下包括骶段保留部分感覺和運(yùn)動功能。骶部感覺包括肛門粘膜聯(lián)結(jié)處和深部肛門感覺，運(yùn)動功能是指手指肛檢確定肛門外括約肌的自主收縮。

（2）完全損傷：骶段感覺運(yùn)動功能完全消失。

（3）脊髓休克（Spinalshock）指脊髓受到外力作用，短時間內(nèi)脊髓功能完全消失，持續(xù)時間數(shù)小時，至數(shù)周，偶數(shù)月之久。

二、脊髓損傷康復(fù)的分期和預(yù)后

（一）分期：臥床階段、輪椅階段、步行階段。

（二）脊髓損傷運(yùn)動功能康復(fù)的預(yù)后。

功能恢復(fù)取決于損傷平面和損傷程度：

1、C4平面損傷，由于膈神經(jīng)和支配呼吸肌神經(jīng)均受損靠呼吸機(jī)維持生命。

2、C7平面損傷，能自由控制上肢活動。C7是關(guān)鍵平面。

3、T1患者有完好的腕手功能。

4、T12患者能控制軀干活動。

完全性SCI幾個重要平面的預(yù)后

C4

C5C6C7C8~T2T3~T12L1~L2L3~L5

生活完全不能自理，√

全靠他人幫助。

生活基本不能自理，√

需大量幫助。

生活部分自理，√

需中等量幫助。

生活基本上能自理，√

需小量幫助。

生活能自理，在輪椅上能獨(dú)立，√

但不能走路，只能進(jìn)行治療性站立。

生活能自理，在輪椅上能獨(dú)立，但√

只能進(jìn)行治療性步行。

生活能自理，在輪椅上能獨(dú)立，能√

進(jìn)行家庭性功能性步行。

生活能自理，在輪椅上能獨(dú)立，能√

進(jìn)行社區(qū)性功能性步行。

C7及以上患者生活基本能自理。

C4及以上患者生活完全不能自理。

T3—T