重癥監(jiān)測治療與復蘇外科教研室：李宏偉

何謂

ICU？加強護理單位第一節(jié)重癥監(jiān)測治療

何謂

ICU？加強護理單位重癥監(jiān)測治療室重癥監(jiān)測治療中心重癥監(jiān)護中心加強醫(yī)療單位加強醫(yī)療科

何謂

ICU？

是集中具有各相關(guān)專業(yè)知識和技術(shù)的醫(yī)務人員，專門對危重病例進行生理功能監(jiān)測和積極救治的專門醫(yī)療單位。12/22/20255中心ICU病房

ICU的分類綜合性ICU專科ICU外科ICU冠心病監(jiān)測治療ICU呼吸系統(tǒng)疾病ICU急診ICU兒科ICUICU的儀器設(shè)備監(jiān)測設(shè)備輔助檢查設(shè)備搶救設(shè)備其他設(shè)備12/22/20258監(jiān)護儀心功能監(jiān)測系統(tǒng)12/22/20259心電圖機12/22/202510便攜式血氣電解質(zhì)腎功檢驗儀12/22/202511呼吸機12/22/202512除顫器12/22/202513自體—2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機”12/22/202514制氧機血氧飽和儀

ICU的監(jiān)測設(shè)備特點實時、連續(xù)、動態(tài)、全方位方便快捷警報系統(tǒng)完備敏感基本監(jiān)測設(shè)備床旁生命體征監(jiān)測儀中央監(jiān)視器(護士工作站)

ICU的監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測項目基本生命體征心電圖、間接動脈血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、體溫血流動力學指標中心靜脈壓、直接BP壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓(PCWP)、心輸出量呼吸功能指標潮氣量、氣道壓、吸入氧濃度、呼氣末CO2濃度(ETCO2)其他監(jiān)測項目顱內(nèi)壓等

ICU的收治對象ICU的收治范圍經(jīng)嚴密監(jiān)測和積極治療，有可能恢復的危重患者

ICU的收治對象嚴重創(chuàng)傷，或大手術(shù)后需監(jiān)測治療者各類休克患者急性循環(huán)功能衰竭患者急性呼吸衰竭，尤其需機械通氣者(如ARDS)嚴重的全身性感染(如敗血癥)患者多器官系統(tǒng)功能障礙者嚴重水電解質(zhì)和酸堿平衡,或其他代謝紊亂者心肺腦復蘇患者腦血管意外患者各類意外傷害者(服毒、溺水、電擊傷或自縊等)

ICU的收治對象不屬于ICU收治的范圍腦死亡患者晚期腫瘤，或其它疾病終末期

無治愈可能者特殊傳染性疾病者12/22/202520重癥監(jiān)測技術(shù)[血流動力學的監(jiān)測][呼吸功能的監(jiān)測][腦功能監(jiān)測]12/22/202521血流動力學監(jiān)測12/22/202522

血流動力學循環(huán)系統(tǒng)的流體力學，研究循環(huán)功能血流動力學監(jiān)測技術(shù)的分類：無創(chuàng)性技術(shù)脈搏、心率、袖帶測血壓有創(chuàng)性技術(shù)經(jīng)動脈或靜脈穿刺，置入導管獲得數(shù)據(jù)12/22/202523血液循環(huán)12/22/202524

血流動力學監(jiān)測--動脈血壓常用穿刺部位：橈動脈足背動脈股動脈12/22/202525中心靜脈壓(CVP)CVP胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力。是評估血容量、右心前負荷及右心功能的重要指標。正常值為5~10cmH2O

。

CVP過低為血容量不足或靜脈回流受阻；CVP過高為輸入液體過多或心功能不全。適應癥:監(jiān)測中心靜脈壓:各類大中手術(shù)、各種休克、脫水、失血和血容量不足、心力衰竭。靜脈營養(yǎng)或輸注其他對血管有刺激的藥物(化療藥等)。放置肺動脈導管。安裝臨時心電起搏器。進行心內(nèi)超聲。12/22/202526

中心靜脈壓監(jiān)測

置管途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈12/22/202527CVP置管途徑:頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈12/22/202528

中心靜脈置管的用途監(jiān)測中心靜脈壓輸液途徑：快速輸血輸液實施靜脈營養(yǎng)輸注其他對血管有刺激的藥物(化療藥等)放置肺動脈導管安裝臨時心電起搏器進行心內(nèi)超聲檢查12/22/202529

中心靜脈壓監(jiān)測CVP監(jiān)測的局限性：僅反映右心前負荷，粗略估計血容量對左心負荷加重的反應滯后受肺動脈高壓、右心瓣膜病變的影響12/22/202530

中心靜脈壓和血壓的臨床意義CVPBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全,容量相對過多高正常容量血管收縮,肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低,容量血管過度收縮12/22/202531CVP注意事項注意事項:判斷導管插入上、上腔靜脈或右房無誤。玻璃管零點對第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。測壓時確保靜脈內(nèi)導管通暢無阻。加強管理，嚴格無菌操作。影響因素:病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機械通氣、其它如缺氧等。測CVP時暫停使用呼吸機。并發(fā)癥:感染、出血和血腫、其它血氣胸、血氣栓等。12/22/202532心率(HR)正常值60-100次/分臨床意義判斷心輸出量(CO)CO＝每搏輸出量(SV)×HR(50＜HR＜160)求算休克指數(shù)＝HR/SBp正常0.5，指數(shù)為1表示失血20-30%，指數(shù)大于1表示失血30-50%估計心肌耗氧(MVO2)正常＜1200，大于1200表示心肌耗氧增加12/22/202533動脈壓(Bp)影響血壓的因素:心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁彈彈性、血液粘滯度。測量方法無創(chuàng)性血壓監(jiān)測:袖帶測壓、自動無創(chuàng)測壓(NIBP)床旁監(jiān)護必備。自動充氣放氣。顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓值。測壓間隔時間可以任意設(shè)定。能夠自動報警。優(yōu)點:無創(chuàng)方便。缺點:血壓過低時測不出,“血壓為零”？動脈穿刺插管直接測壓:12/22/202534動脈穿刺插管直接測壓動脈內(nèi)留置導管，連接換能器，壓力信號被轉(zhuǎn)換為電信號顯示屏報告血壓和脈率同時顯示動脈搏動波形連續(xù)、動態(tài)、精確缺點:有創(chuàng)，技術(shù)及設(shè)備高常用穿刺部位:橈動脈、足背動脈、股動脈平均動脈壓(MAP)是指心動周期的平均血壓。能評估左室泵功能、器官和組織血流。正常值8~13.3kPa。MAP=DBp＋1/3(SBp－DBp)12/22/202535心電圖ECG應用范圍:心臟病人心臟或非心臟手術(shù)各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預激綜合征、病竇綜合征嚴重電解質(zhì)紊亂、COPD呼吸衰竭12/22/202536ECG臨床意義及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能DP-2.0型手持式心電圖分析儀(三導聯(lián)）12/22/202537ECG監(jiān)測的方法心電監(jiān)護系統(tǒng)動態(tài)心電監(jiān)測(Holter)遙測心電監(jiān)護系統(tǒng)心電導聯(lián)連接及其選擇12/22/202538心輸出量(CO)正常值4~6L/min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。CO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。心功能曲線12/22/202539[呼吸功能的監(jiān)測]床旁觀察既簡單又實用。一般觀察:意識狀態(tài)，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運動，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。簡易測定法:屏氣試驗吹氣試驗胸圍差測定法。12/22/202540呼吸運動的觀察呼吸頻率(RR)正常成人RR為10-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=[潮氣量(VT)－死腔量(VD)]×RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點頭式呼吸、潮式呼吸12/22/202541呼吸功能測定肺容量測定潮氣量補吸氣量深吸氣量補呼氣量殘氣量功能殘氣量肺活量肺總量12/22/202542肺活量(vitalcapacity,VC)指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測儀或肺活量計測定。正常值30~70ml/kg。＜15ml/kg為氣管插管或呼吸機指征。＞15ml/kg為撤掉呼吸機指標。12/22/202543脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。SpO2監(jiān)測的影響因素正常值96~100%。正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當<50mmHg，SpO2下降。測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測值下降。12/22/202544呼氣末C02監(jiān)測PETC02主要根據(jù)紅外線原理、質(zhì)譜原理、拉曼散射原理和圖—聲分光原理而設(shè)計，主要測定呼氣末二氧化碳。呼氣末二氧化碳濃度(EtC02)呼出氣二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平(約3.5％～5％)，其與PaC02的相關(guān)性良好，可據(jù)此間接估計PaC02。PETC02正常值35~45mmHg12/22/202545常用血氣分析指標pH:7.35～7.45PaO2

:10.7～13.3kPa(80~100mmHg)PaCO2:4.53～6kPa(35~45mmHg)實際HCO-3(AB)和標準HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)。AB>SB:呼酸，AB<SB:呼堿，AB=SB正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸。緩沖液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值45～55mmHg。堿剩余(BE):-3～+3mmol/L。陰離子間隙(AG):正常值16。12/22/202546[體溫監(jiān)測]正常體溫口腔舌下36.3-37.2℃，腋窩溫度36-37℃直腸溫度36-37.5℃測溫部位:直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2℃平均皮膚溫度常測大腿內(nèi)側(cè)。發(fā)熱分類(口腔溫度)低熱37.4-38℃，中等高熱38-39℃高熱39-40℃(41℃)，超高熱40℃以上(41℃以上)12/22/202547[腦功能監(jiān)測]顱內(nèi)壓監(jiān)測方法:腦室內(nèi)測壓、硬膜外測壓、腰穿測壓、纖維光導測壓適應癥:進行性顱內(nèi)壓↑、顱腦手術(shù)后、PEEP病人影響因素:PaCO2、PaO2

、氣管插管、咳嗽、噴涕、體溫、血壓、頸靜脈受壓腦電圖腦血流圖腦電阻(REG)檢查、Doppler血流測定12/22/202548[腎功能的監(jiān)測]尿量、尿比重、尿常規(guī)及血、尿生化指標。腎小管功能檢測腎濃縮-稀釋試驗酚紅排泄率(PSP):15min＞25%，2h＞55%尿/血滲透壓比值腎小球功能檢測腎小球濾過率(GFR)血漿肌酐(SCR)正常值83-177μmol/L(1-2mg/dl)血尿素氮(BUN)正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)內(nèi)生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min)12/22/202549[胃腸功能的監(jiān)測和支持]胃腸功能測定儀胃腸測壓儀食管24hPH監(jiān)測儀胃電圖胃動素(motilin,MTL)胃腸通過時間測定腸粘膜PH值監(jiān)測12/22/202550[肝功能的監(jiān)測和支持]有黃疸一般檢測:血清膽紅素、尿膽紅素、尿中尿膽素原、糞內(nèi)尿膽素原、血清ALP及7-GT活性、脂蛋白-X測定。溶血性黃疸:網(wǎng)織紅細胞計數(shù)和紅細胞脆性試驗。肝細胞性或阻塞性黃疸:鋇餐，血清總蛋白及白/球比例，血清蛋白電泳，凝血酶原。肝細胞受損檢測:空腹血糖，血氨，轉(zhuǎn)氨酶。無黃疸磺溴酞鈉潴留試驗，尿內(nèi)膽紅素定量試驗，空腹血糖、血氨、血清轉(zhuǎn)氨酶測定等。12/22/202551重癥治療方法:氧治療氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度(FiO2)和肺泡氣的氧分壓(PAO2)升高，以升高動脈血氧分壓(PaO2)，達到緩解或糾正低氧血癥的目的。適應癥:低氧血癥，PaO2＜70mmHg。SpO2

＜90%氧療方法:低流量系統(tǒng)，如鼻導管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧等(FiO2不穩(wěn)定)。高流量系統(tǒng)，如文圖里(Venturi)面罩(FiO2穩(wěn)定)。12/22/202552機械通氣:人工氣道人工氣道:氣管插管氣管切開人工氣道適應癥:上呼吸道梗阻氣道保護性機制受損清除呼吸道分泌物提供機械通氣的通道12/22/202553機械通氣:呼吸機適應癥:外科疾病及手術(shù)后呼吸支持術(shù)后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治療氣體交換障礙呼吸肌活動障礙第二節(jié)心肺腦復蘇

CPR&CPCR

Resuscitation復蘇，回生術(shù)，起死回生術(shù)

，救命術(shù)針對危重急癥的搶救措施

CPR，CardiacPulmonaryResuscitation心肺復蘇，心肺復蘇術(shù)針對心跳呼吸驟停的搶救措施

CPCR，CardiacPulmonaryCerebralResuscitation心肺腦復蘇強調(diào)腦復蘇和腦保護至關(guān)重要12/22/202556心臟驟停的病因心臟性:

心肌梗塞非心臟性:窒息、觸電、溺水、藥物中毒。12/22/202557

1992年全美CPR會議提出，2000國際指南會議重申提高存活率的4個關(guān)鍵步驟，相互銜接，環(huán)環(huán)相扣

及早進入急救程序

及早CPR及早電除顫

及早進一步治療生存鏈心跳呼吸停止的診斷12/22/202558快

!爭分奪秒

!!時間就是生命

!!!

存活鏈

--核心思想12/22/202559心跳停止后，4分鐘內(nèi)開始第一階段的ABC8分鐘內(nèi)開始第二階段的進一步心臟生命支持12/22/202560★心跳呼吸停止的判斷標準意識突然喪失，深昏迷，呼之不應；★大動脈波動消失；自主呼吸停止或抽搐樣呼吸；瞳孔散大并固定；心電圖表現(xiàn)為心室顫動、心電-機械分離。12/22/202561

心跳驟停的主要ECG類型★心室顫動：最多見。心室停頓電-機械分離12/22/202562

心跳呼吸停止的判斷迅速判斷判斷患者有無反應判斷有無呼吸判斷有無心跳12/22/202563

心跳呼吸停止的判斷

判斷患者有無反應循環(huán)停止10s，

大腦因缺氧即昏迷

故意識消失，

當為首要表現(xiàn)判斷方法：

拍打或搖動

大聲呼喚12/22/202564

心跳呼吸停止的判斷

判斷有無呼吸方法：耳面靠近患者口鼻感覺氣息眼睛同時觀察胸廓隆起聽有無氣流呼出聲音時間不超過10秒鐘心跳停止者多無呼吸

偶有異常或不規(guī)則呼吸，

或有明顯氣道阻塞征

現(xiàn)代

CPR四大基本技術(shù)口對口人工通氣體表電除顫閉式胸外心臟按壓腎上腺素等血管活性藥物應用

復蘇程序

--三階段九步驟（Safar，1960年）第一階段：基本生命支持

(BasicLifeSupport,BLS)第二階段：進一步心臟生命支持

(AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS)第三階段：后續(xù)生命支持

(ProlongedLifeSupport,PLS)

復蘇程序--三階段九步驟（Safar，1960年）★基本生命支持(BLS)AAirway暢通氣道BBreathing人工呼吸CCardiacCompression建立循環(huán)進一步心臟生命支持

(ACLS)DDrugs心臟用藥EECG心電圖診斷FFibrillationTretment電除顫后續(xù)生命支持

(PLS)GGauge病情估計HHumanMentation恢復神志為重點的腦復蘇

IIntensiveCareUnit，加強監(jiān)測治療

復蘇程序--2000指南依然三階段基本生命支持

(BLS)進一步心臟生命支持

(ACLS)后續(xù)生命支持

(PLS)

復蘇程序--BLS階段的ABCDAAirway暢通氣道B

Breathing人工呼吸CCirculation建立循環(huán)DDefibrillation電擊除顫12/22/202570★基本生命支持(BLS)AAirway暢通氣道BBreathing人工呼吸CCardiacCompression建立循環(huán)初級復蘇12/22/202571

Airway--開放氣道昏迷后舌根后墜氣道梗阻

Airway--開放氣道仰頭抬頦法

（一）Airway--開放氣道托頜法

Airway--開放氣道若口腔咽部有異物或嘔吐應先直接用手指清除

腹部沖擊法(Heimlich手法：坐位、立位或臥位)胸部沖擊法(用于妊娠末期或過度肥胖者)5次沖擊后用手清除異物

Airway--氣道異物梗阻的處理12/22/202576哽塞患者手呈“V”體征氣管異物哽塞幼兒喉保護機制吞咽功能不全成人進食談話大笑老年人體弱吞咽機能差工作時口含釘子、鈕扣12/22/202577腹部沖擊6~10次12/22/202578胸部沖擊6~10次12/22/202579背部叩擊

（二）Breathing--人工呼吸口對口人工呼吸口對鼻人工呼吸口對氣管導管人工呼吸口對防護罩人工通氣口對面罩人工呼吸面罩呼吸球人工呼吸

Breathing--人工呼吸緩慢吹氣

持續(xù)2秒以上潮氣量10ml/kg(約700~1000ml)頻率：8~10次/min開始通氣次數(shù)：連續(xù)2次或5次面罩呼吸球人工通氣潮氣量：

無O2供時，10ml/kg(約700~1000ml)

有O2供時，7ml/kg(約400~600ml)人工呼吸（三）建立循環(huán)機制：胸骨中下1/3處（胸骨下半部）加壓，通過增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟，促使血液流向肺部及其他重要臟器胸泵機制？心泵機制？何為主導，因人而異，因時而異現(xiàn)場搶救，方便有效最常用的方法是：胸外心臟按壓

胸外心臟按壓體位：硬板床或地面仰臥，頭不高于心臟，或下肢抬高★按壓部位：

胸骨中下1/3處（胸骨下半部）手指先觸及肋弓下緣，滑向中線到肋骨與胸骨連接處向上手法：掌根置胸壁，另掌交叉重疊手指翹起肘關(guān)節(jié)與胸骨垂直下壓放松時雙手不離開胸壁按壓幅度：4~5cm頻率：100次/min(原指南規(guī)定：80~100次/min)按壓/放松時間：50%按壓/呼吸比：

30:2

（原規(guī)定：單人15:2，雙人

5:1）15次中間不換手

胸外心臟按壓12/22/202586有效標志！12/22/202587★二級復蘇進一步心臟生命支持

(ACLS)DDrugs心臟用藥EECG心電圖診斷FFibrillationTretment電除顫

（一）心臟電擊除顫

電除顫越早越好：是復蘇成功最關(guān)鍵的措施。

心跳驟停后，最常見的初始節(jié)律是室顫

室顫的唯一有效治療方法是電除顫

除顫成功可能性，隨時間推移而迅速減低

數(shù)分鐘內(nèi)，室顫有可能轉(zhuǎn)為更惡性的心律失常(電機械分離或心室停頓)

12/22/202589

電擊除顫電擊除顫機理：一定強度的電流瞬間通過心臟使所有心肌纖維同時去極化并處于不應期從而消除異位節(jié)律，恢復竇性節(jié)律12/22/202590

電擊除顫除顫電極部位:

標準位(胸骨右緣2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線)

前后位(胸骨右緣2～3肋間、背部肩胛骨下角)

12/22/202591

除顫電極標準位置胸骨右緣第二肋間左側(cè)第五肋間腋前線12/22/202592

電擊除顫除顫器類型：普通非同步性體表直流電除顫器自動體表除顫器12/22/202593

電擊除顫普通非同步性體表直流電除顫器院內(nèi)常用單相電能除顫電能(成人,體表)首次

200J第二次

200～300J第三次

360J觀察ECG，必要時3～5分內(nèi)重復,或變換體位12/22/202594（二）建立有效呼吸通道（三）建立靜脈通道12/22/202595（四）復蘇藥物的合理應用12/22/202596

藥物治療--用藥途徑

心內(nèi)注射過去常規(guī)應用需停止復蘇操作并發(fā)癥多

（氣胸、血胸、冠狀血管損傷、心包出血）其他途徑無效可試用!?

12/22/202597

藥物治療--用藥途徑

★靜脈給藥：首選中心靜脈外周靜脈(首選)12/22/202598

藥物治療--腎上腺素心跳驟停的首選藥物：腎上腺素作用：興奮α受體收縮外周血管，提高主動脈舒張壓,增加冠狀動脈灌注壓同時收縮頸動脈,增加腦血流量心肺復蘇時β受體作用不重要12/22/202599

藥物治療--阿托品效應：M受體阻滯劑降低心臟迷走神經(jīng)張力增強竇房結(jié)興奮性加快房室傳導用途:竇性心動過緩，房室傳導阻滯等對抗膽堿能作用所致外周血管阻力降低和血壓下降12/22/2025100

藥物治療--阿托品用法：心跳停止:1mgIV，3～5min重復心動過緩:0.5mgIV，使HR達60bpm以上總量3mg可獲完全性迷走神經(jīng)阻滯12/22/2025101

藥物治療--利多卡因糾正快速性室性心律失常:首選

室性早搏、室性心動過速及室顫首次用量:1～1.5mg/kg靜脈推注

或以2-4mg/min速率靜注追加量：0.5-1.5m