肛周壞死性筋膜炎臨床診治中國(guó)專家共識(shí)Contents目錄疾病概述PNF的初步評(píng)估治療流程圍手術(shù)期管理疾病概述PNF是一種發(fā)生于肛周、會(huì)陰部的嚴(yán)重軟組織感染性疾病，由多種細(xì)菌協(xié)同作用引起。PNF的病理核心是皮下筋膜進(jìn)行性壞死，可累及皮膚、皮下脂肪、筋膜，嚴(yán)重時(shí)侵及肌肉。PNF具有“爆發(fā)性”特點(diǎn)，感染可經(jīng)血液循環(huán)迅速引發(fā)全身膿毒血癥、感染性休克、多器官功能衰竭。疾病定義病理核心爆發(fā)性特點(diǎn)定義與本質(zhì)流行病學(xué)PNF的發(fā)病率較低，約為1.6-3.7/10萬(wàn)，多見(jiàn)于男性，平均發(fā)病年齡約50.9歲。發(fā)病率與高危人群PNF是典型的混合感染，常見(jiàn)病原菌包括鏈球菌、葡萄球菌等，需氧菌與厭氧菌的協(xié)同作用是其致病力強(qiáng)大的關(guān)鍵。病因與病理機(jī)制早期癥狀不典型，進(jìn)展期出現(xiàn)皮膚顏色變?yōu)樽虾谏埩π运挼劝Y狀，診斷方法包括CT/MRI/超聲等影像學(xué)檢查。臨床表現(xiàn)與診斷方法010203核心治療原則PNF治療中，早期外科切開(kāi)引流是關(guān)鍵步驟，旨在快速降低感染壓力。早期外科切開(kāi)引流徹底清除壞死組織并聯(lián)合使用大劑量廣譜抗生素，以控制和消除感染。徹底清創(chuàng)與抗生素應(yīng)用包括液體復(fù)蘇、糾正休克等全身性措施，確?；颊哒w狀態(tài)穩(wěn)定以促進(jìn)恢復(fù)。積極的全身支持治療PNF的初步評(píng)估010203PNF由多種細(xì)菌協(xié)同作用引發(fā)，包括鏈球菌、葡萄球菌等。需氧菌與厭氧菌的協(xié)同作用是其致病力強(qiáng)大的關(guān)鍵。糖尿病、免疫抑制等因素增加PNF風(fēng)險(xiǎn)。細(xì)菌產(chǎn)生毒素破壞組織，導(dǎo)致缺血、壞死；厭氧菌代謝產(chǎn)生的氣體積聚皮下形成“握雪感”。早期癥狀不典型，進(jìn)展期出現(xiàn)皮膚紫黑、張力性水皰等標(biāo)志。病情急劇惡化時(shí)需高度警覺(jué)，避免延誤治療?；旌细腥镜奈⑸飳W(xué)特征易感因素與病理生理臨床表現(xiàn)與早期識(shí)別病因與病理機(jī)制010203早期臨床表現(xiàn)進(jìn)展期診斷標(biāo)志全身癥狀警示PNF的早期癥狀與肛周蜂窩織炎或膿腫相似，表現(xiàn)為局部紅腫和疼痛。皮膚顏色變?yōu)樽虾谏?、張力性水皰以及流出惡臭液體是PNF的進(jìn)展期診斷標(biāo)志。病情急劇惡化時(shí)，患者可能出現(xiàn)高熱、心動(dòng)過(guò)速和意識(shí)障礙等膿毒癥休克表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)與診斷實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性影像學(xué)檢查的應(yīng)用LRINEC評(píng)分輔助診斷實(shí)驗(yàn)室檢查如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、低蛋白血癥等，有助于診斷和監(jiān)測(cè)PNF的嚴(yán)重程度。CT/MRI/超聲是診斷PNF的關(guān)鍵工具，可顯示病變范圍及特征性氣體積聚。LRINEC評(píng)分≥6分提示中危，≥8分提示高危，應(yīng)強(qiáng)烈考慮PNF，作為輔助診斷工具。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查治療流程010203液體復(fù)蘇與休克糾正中心靜脈通路建立術(shù)前準(zhǔn)備與多學(xué)科會(huì)診在不清創(chuàng)前，立即進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，糾正休克狀態(tài)。開(kāi)放中心靜脈通路，必要時(shí)使用血管活性藥物和機(jī)械通氣支持。查血型備血，全身麻醉為首選，并邀請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科會(huì)診。一般準(zhǔn)備與患者優(yōu)化01.02.03.在PNF治療中，早期應(yīng)用廣譜抗生素是關(guān)鍵，推薦2-3聯(lián)抗生素方案覆蓋多種細(xì)菌?？股厥褂眯韪鶕?jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療?？股丿煶桃话銥?-2周，期間需密切監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)及感染指標(biāo)，確保療效。早期、經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)調(diào)整用藥抗生素療程與監(jiān)測(cè)抗生素應(yīng)用策略手術(shù)治療要點(diǎn)采用小切口探至筋膜層，若手指能輕易分離筋膜與皮下組織（“手指dissection征”），即可確診。避免使用腎上腺素以防加重組織缺血。探查與清創(chuàng)技術(shù)從壞死中心向外擴(kuò)展，采用“棋盤式”清創(chuàng)，徹底清除所有壞死組織，直至健康、出血的軟組織邊緣。保留尚有活力的皮膚。徹底清除壞死組織對(duì)于感染范圍廣泛、累及肛管直腸的嚴(yán)重病例，行轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口以減少糞便對(duì)創(chuàng)面的污染，利于感染控制和傷口愈合。輔助性造口圍手術(shù)期管理二次清創(chuàng)與病情監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的重要性二次甚至多次清創(chuàng)的必要性清創(chuàng)后的病情監(jiān)測(cè)策略通過(guò)每6-8小時(shí)監(jiān)測(cè)PCT、CRP和乳酸水平，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，指導(dǎo)再次清創(chuàng)的時(shí)機(jī)。若患者生命體征持續(xù)惡化，可能提示有壞死組織殘留，需果斷進(jìn)行二次甚至多次清創(chuàng)。首次清創(chuàng)后，需密切監(jiān)測(cè)患者的病情，包括生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，確保感染得到有效控制。010203推薦使用碘伏、銀離子敷料等以控制創(chuàng)面生物負(fù)荷。將NPWT應(yīng)用于PNF術(shù)后創(chuàng)面，有效引流減輕水腫，促進(jìn)愈合。作為輔助手段，提高組織氧分壓，增強(qiáng)白細(xì)胞殺菌能力，改善預(yù)后?？咕罅系膽?yīng)用負(fù)壓傷口療法（NPWT）高壓氧治療（HBO）傷口管理與敷料選擇結(jié)合阿片類藥物和非甾體抗炎藥，動(dòng)態(tài)評(píng)估調(diào)整方案。生命