目錄

第一章科

第一節(jié)急性上呼吸道感染

第二節(jié)急性氣管一支氣管炎

第三節(jié)慢性阻塞性肺疾病

第四節(jié)支氣管哮喘（單純性）

第五節(jié)肺炎

第六節(jié)胃食管反流病

第七節(jié)急性單純性胃炎

第八節(jié)急性糜爛性胃炎

第九節(jié)慢性胃炎

第十節(jié)消化性潰瘍

第十一節(jié)功效性消化不良

第十二節(jié)腸易激綜合征

第十三節(jié)尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）

第十四節(jié)原發(fā)性高血壓

第十五節(jié)心絞痛

第十六節(jié)甲狀腺功效亢進(jìn)癥

第十七節(jié)糖尿病

第十八節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

第十九節(jié)缺鐵性貧血

第二十節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

第二十一節(jié)腔隙性梗死

第二章外科

第一節(jié)急性乳腺炎和乳腺膿腫

第二節(jié)乳腺囊性增生病

第三節(jié)乳腺纖維腺瘤

第四節(jié)乳腺導(dǎo)管乳頭狀瘤

第五節(jié)腸梗阻

第六節(jié)急性闌尾炎

第七節(jié)膽囊炎、膽囊結(jié)石

第八節(jié)腹股溝疝

第九節(jié)單純性下肢靜脈曲

第十節(jié)脾腫大、脾功效亢進(jìn)癥

第十一節(jié)痔

第十二節(jié)肛裂

第十三節(jié)肛屢

第十四節(jié)肛管直腸周邊膿腫

第十五節(jié)慢性前列腺炎

第十六節(jié)良性前列腺增生

第十七節(jié)腎結(jié)石

第十八節(jié)輸尿管結(jié)石

第十九節(jié)膀胱結(jié)石

第二十節(jié)尿道結(jié)石

第二十一節(jié)精索靜脈曲

第二十二節(jié)鞋膜積液

第二十三節(jié)包莖與包皮過(guò)長(zhǎng)

第二十四節(jié)隱睪

第二十五節(jié)并

第二十六節(jié)癰

第二十七節(jié)皮下急性蜂窩組織炎

第二十八節(jié)丹毒

第三章骨科

第一節(jié)甲溝炎和甲下膿腫

第二節(jié)膿性指頭炎

第三節(jié)腱鞘囊腫

第四節(jié)急性腰扭傷

第五節(jié)腰肌勞損

第六節(jié)肱骨外上鐮炎

第七節(jié)肩關(guān)節(jié)周邊炎

第八節(jié)頸椎病

第九節(jié)腰椎間盤(pán)突出癥

第十節(jié)低位頸椎半脫位

第十一節(jié)單純椎體壓縮骨折

第四章婦產(chǎn)科

第一節(jié)急性盆腔炎

第二節(jié)慢性盆腔炎

第三節(jié)功效失調(diào)性子宮出血

第四節(jié)流產(chǎn)

第五節(jié)霉菌性陰道炎

第六節(jié)早孕

第五章兒科

第一節(jié)急性上呼吸道感染

第二節(jié)小兒腹瀉病

第三節(jié)流行性腮腺炎

第四節(jié)水痘

第五節(jié)手足口病

第一章科

第一節(jié)急性上呼吸道感染

［病史采集］

1.誘因：淋雨、受涼、過(guò)分勞累等，老幼體弱，免疫功效低下或有慢性呼吸道疾

病者更易發(fā)本病。重要病原體為病毒，少數(shù)是細(xì)菌。

2.癥狀:

(1)全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等。

(2)局部癥狀：鼻卡他癥狀：噴嚏、流涕(初為漿液性，后為混濁膿性)和鼻塞,

咽、喉卡他癥狀(咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞)，干咳或胸骨后疼痛等。

【體格檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以與全身系統(tǒng)檢查。

2.專科檢查：

(1)鼻、咽腔粘膜C

(2)扁桃體。

(3)喉部。

(4)頜下淋巴結(jié)。

【輔助檢查】

1.血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi)，因多為病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)癥狀或偏低，伴淋

巴細(xì)胞比例升高，細(xì)菌感染者可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多現(xiàn)象。

2.病原學(xué)檢查：因病毒類(lèi)型繁多，普通無(wú)需病原學(xué)檢查。需要時(shí)可采用免疫熒光

法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診療或病毒別離鑒定等辦法。

【診療要點(diǎn)】

1.病史：起病多較急，但是預(yù)后良好，普通于5?7日痊愈。

2.癥狀和體征：僅體現(xiàn)上呼吸道卡他癥狀和鼻、咽腔充血水腫與分泌物；扁桃體

腫大充血，外表可見(jiàn)黃色點(diǎn)狀膿性分泌物；喉部水腫以與頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛等體征。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：周邊血在病毒感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比值升高;

細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比值升高，并有核左移。病原學(xué)檢測(cè)可作出病

因診療。

【鑒別診療】

1.過(guò)敏性鼻炎。

2.流行性感冒。

3.急性氣管、支氣管炎。

4：1性傳染出前驅(qū)癥狀:如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。

【治療原如此】

：對(duì)于急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者予以偽麻黃堿治療以減輕鼻部充血，亦可

局部滴鼻應(yīng)用。必要時(shí)使用解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)藥品。

2.抗菌藥品治療：現(xiàn)在已明確普通感冒無(wú)需使用抗菌藥品。除非有白細(xì)胞升高、咽

部膿苔、咯黃痰和流鼻涕等細(xì)菌感染證據(jù)，可根據(jù)流行病學(xué)和經(jīng)驗(yàn)用藥，可使用口服青

霉素、第一代頭抱菌素、大環(huán)酯類(lèi)或喳諾酮類(lèi)。

3.抗病毒藥品治療：現(xiàn)在尚無(wú)特效抗病毒藥品，廣譜抗病毒藥品利巴韋林和奧司他

韋對(duì)流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強(qiáng)的克制作用，可縮短病程。

：含有清熱解毒和抗病毒作用的中藥亦可選用，有助于改善癥狀，縮短病程。

第二節(jié)急性氣管一支氣管炎

【病史采集】

1.誘因：受涼、勞累。

2.癥狀：

（1）A身癥狀：全身癥狀較輕，可有發(fā)熱。

（2）局部癥狀：初為干咳或少量粘液痰，隨即痰量增多，咳嗽加劇，偶伴血痰。

【體格檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以與全身系統(tǒng)檢查。

2.?？茩z查：肺部聽(tīng)診。

【輔助檢查】

1.血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi)。

2.痰培養(yǎng)可見(jiàn)致病菌。

3.X線胸片檢查大多為肺紋理增粗°

【診療要點(diǎn)】

根據(jù)病史、咳嗽和咳痰等呼吸道癥狀，兩肺散在干、濕性啰音等體征，結(jié)合血象和X

線胸片，可作出臨床診療c病因和細(xì)菌學(xué)檢查有助于病因診療。

【鑒別診療】

1.流行性感冒。

2.急性上呼吸道感染。

3：翼它肺部疾局而支與管肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多個(gè)疾

病可變現(xiàn)為類(lèi)似的咳嗽咳痰體現(xiàn)，應(yīng)具體檢查，以資鑒別。

【治療原如此】

1.普通治療：多休息，多飲水，避免勞累。

2.抗菌藥品治療：有細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)應(yīng)與時(shí)使用。能夠首選新大環(huán)脂類(lèi)、青霉素

類(lèi)，亦可選用頭袍菌素類(lèi)或喳諾酮類(lèi)等藥品。多數(shù)患者口服抗菌藥品即可，癥狀較重者

可經(jīng)肌注射或靜脈注射給藥，少數(shù)患者需要根據(jù)病原體培養(yǎng)成果指導(dǎo)用藥。

3.對(duì)癥治療：咳嗽無(wú)痰或少痰，可用右美沙芬、噴托維林（咳必清）鎮(zhèn)咳?？人?/p>

有痰不易咳出可選用鹽酸氨澳索、澳已新（必漱平），桃金娘油提取物祛痰。較為慣用

的為兼顧止咳和化痰的棕色合劑，也可選用中成藥止咳祛痰。發(fā)生支氣管痙攣時(shí)，可用

平喘藥如茶堿類(lèi)、也受體激動(dòng)劑等。發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療。

第三節(jié)慢性阻塞性肺疾病

［病史采集］

1.病因：確切的病因不清晰，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常嚴(yán)重反

響有關(guān)。如吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、感染因素等有關(guān)。

2.癥狀：起病緩慢、病程較長(zhǎng)，重要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、

喘息和胸悶，晚期患者可有體重下降、食欲減退。

【體格檢查】

早期體征可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)下列體征：

1.視診：胸廊前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。局

部患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸。

2.觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫削弱。

3.叩診：肺部過(guò)清音，心濁音縮小，肺下屆和肝濁音屆下降。

4.聽(tīng)診：兩肺呼吸音削弱，呼氣延長(zhǎng)，局部患者可聞與濕性啰音和（或）干性啰

音

“°【輔助檢查】

1.肺功效檢查：是判斷氣流受限的重要客觀指標(biāo)，對(duì)診療、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病

進(jìn)展、預(yù)后與治療反響等有重要意義。

2.胸部X線檢查：早期胸片可無(wú)變化，后來(lái)可出現(xiàn)肺紋理增加，紊亂等非特異性

變化外，重要為肺氣腫變化。對(duì)診療特異性不高，重要擬定肺部并發(fā)癥與與其它肺疾病

鑒別之用。

3.胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查，對(duì)有疑問(wèn)的鑒別診療有一定意義。

4.血?dú)夥治觯簩?duì)擬定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以與判斷出呼吸

衰竭的類(lèi)型有重要意義。

5.其它：合并感染時(shí)檢查血常規(guī)、痰培養(yǎng)等。

【診療要點(diǎn)】

重要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征與肺功效檢查等綜合分析擬定。不完

全可逆的氣流受限是COPD診療的必備條件。有少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺

功效檢查時(shí)有不完全可逆的氣流受限，亦可診療為C8D。

【鑒別診療】

1.與其它能引發(fā)慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、矽肺或其它塵肺

相鑒別。

2.有喘息者應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。但有些COPD患者可合并哮喘或支氣管哮喘合并

慢性支氣管炎。

【治疔原如此】

1.穩(wěn)定器治療：

(1)教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染

環(huán)境。

(2)支氣管擴(kuò)藥涉及短期按需應(yīng)用以臨時(shí)緩和癥狀，與長(zhǎng)久規(guī)如此應(yīng)用以減輕癥

狀。％腎上腺受體激動(dòng)劑；重要有沙丁胺醇?xì)忪F劑等，抗膽堿能藥：是COPD慣用的藥

品，重要有異丙托澳核氣霧劑，茶堿類(lèi)藥：氨茶堿0.1g,每日3次。

(3)祛痰藥：對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用鹽酸氨澳索。

(4)糖皮質(zhì)激素：有客觀證據(jù)顯示對(duì)糖皮質(zhì)激奏有反響的COPD病人，可使用定量

吸入制劑。急性發(fā)作時(shí)可用注射或口服制劑。對(duì)皮質(zhì)激素有反響的定義是：指穩(wěn)定時(shí)COPD

病人，用強(qiáng)的松30mg/天，連用3周后，F(xiàn)EV1改善超出10%以上。

(5)長(zhǎng)久家庭氧療：對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。

2危、性加重期治療.

?(1『擬定急性加重云的因素與病情嚴(yán)重程度，最多見(jiàn)的急性加重因素是細(xì)菌或病

毒感染。

(2)根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門(mén)診或住院治療。

(3)支氣管舒藥：藥品同穩(wěn)定時(shí)。

(4)低流量吸氧：可予以鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高引發(fā)二

氧化碳潴留，吸入氧濃度28%-30%。

(5)抗生素治療。

(6)糖皮質(zhì)激素與祛痰劑治療。

【療效原則】

慢性阻塞性肺疾病為肺部不可逆器質(zhì)性病變。療效原則為：

1.肺功效已達(dá)最大程度的改善。

2.肺功效下降的速度減緩。

3.改善活動(dòng)能力，生活質(zhì)量提高。

【出院原則】

1.穩(wěn)定時(shí)病人勿需住院。

2.對(duì)于急性發(fā)作病人，引發(fā)急性發(fā)作的病因(如感染)得到控制。心、肺功效穩(wěn)

定，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪a02,PaC()2口恢復(fù)至病人穩(wěn)定時(shí)的根底水平。無(wú)血酸堿度，電解質(zhì)

失衡。

第四節(jié)支氣管哮喘

【病史采集】

1.病因：患者個(gè)體過(guò)敏體質(zhì)與外界環(huán)境因素的影響是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。與多基因

遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。多與接觸變應(yīng)原，冷空氣，物理或

化學(xué)刺激，病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

2.臨床體現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼吸性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重者

被迫采用坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)組等，有時(shí)咳嗽可

作為唯一的癥狀。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒藥或自行緩

和。某些患者在緩和數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作。在夜間與凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特性之

0【體格檢查】

發(fā)作期胸部呈過(guò)分充氣狀態(tài)，胸廓膨隆，叩診呈過(guò)清音，多數(shù)有廣泛的呼氣相為主

的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、發(fā)縉、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、

心率增快、奇脈等體征。緩和期可無(wú)異常體征。

【輔助檢查】

1.痰液檢查：涂片在纖維鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。

2.呼氣功效檢查：通氣功效檢測(cè)在發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功效變化、支氣管激發(fā)實(shí)

驗(yàn)用以測(cè)定氣道反響性、支氣管舒實(shí)驗(yàn)用以測(cè)定氣道可逆性、呼吸峰流速與其變異率測(cè)

定PEF可反映氣道通氣功效的變化。

3.胸部X線檢查：在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)肺過(guò)分充氣，透明度增高，注意有無(wú)氣胸或

肺炎。

4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯患毙园l(fā)作時(shí)Pa。2升高，PaCOz減少，

45.特異性病應(yīng)原的檢測(cè)。

【并發(fā)癥】

發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱膈氣腫、肺不；長(zhǎng)久重復(fù)和感染或并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣

管擴(kuò)、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。

【診療要點(diǎn)】

對(duì)于有典型癥狀和體征的患者，除外其它疾病引發(fā)的喘息、氣急、胸悶和咳嗽后，

可作出臨床診療；對(duì)不典型病例，應(yīng)作支氣管舒或激發(fā)實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性者可確診。

【鑒別診療】

鑒別診療涉及左心衰竭引發(fā)的喘息樣呼吸困難、慢性阻塞性肺疾病、上氣道阻塞、

變態(tài)反響性肺浸潤(rùn)等。

【治療原如此】

現(xiàn)在尚無(wú)特效的治療辦法，但長(zhǎng)久規(guī)化治療可使哮喘癥狀能得到控制，復(fù)發(fā)至不

發(fā)作。

1.脫離過(guò)敏原：是防治哮喘最有效的辦法。

2.藥品治療：

(1)緩和哮喘發(fā)作：重要作用為舒支氣管，涉及抗膽堿藥、茶堿類(lèi)、B2腎上腺素受

體激動(dòng)劑等。

(2)控制或防止哮喘發(fā)作：這類(lèi)藥品重要治療哮喘的氣道炎癥，糖皮質(zhì)激素、LT

調(diào)節(jié)劑、其它藥品如酮替芬等。

3.急性發(fā)作期的治療：盡快緩和氣道阻塞，恢復(fù)肺功效，進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，

避免并發(fā)癥。

4.嚴(yán)重發(fā)作的治療：嚴(yán)重發(fā)作時(shí)需住院治療，根據(jù)臨床資料特別是動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

來(lái)評(píng)定病情的嚴(yán)重程度。治療原如此為供氧。支氣管舒等，B2激動(dòng)劑可霧化吸入。劑量

為沙丁胺醇1ml加生理鹽水2nd?？诜蜢o脈注射激素，靜注氨苯殮，從未用過(guò)苯堿者

初次劑量為每公斤體重4?6mg,繼之以每小時(shí)每公斤體重?靜滴。如血?dú)夥治鍪径趸?/p>

碳分壓進(jìn)展性升高，考慮機(jī)械通氣。

第五節(jié)肺炎

【病史采集】

1.忽然或在幾天起病。

2.咳嗽：伴咳痰，可有鐵銹色痰或膿痰。

3.發(fā)熱：多為持續(xù)高熱。

4.胸痛。

5,呼吸困難。

6：較少見(jiàn)的藁狀有咯血、嘔吐、腹瀉，肌肉疼痛。

嚴(yán)重病例可故意識(shí)變化。

【體格檢查】

1.體溫升高。

2.唇泡疹。

3.患部叩診實(shí)音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，細(xì)濕啰音，支氣管呼吸音。

4.呼吸頻率加緊。

5.意識(shí)變化，紫維，低血壓，見(jiàn)于嚴(yán)重病例。

【輔助檢查】

1.確立診療：胸部X片。

2.擬定病因：

(1)血培養(yǎng)；

(2)痰革蘭氏染色和培養(yǎng)；

(3)胸水革蘭氏染色和培養(yǎng)；

(4)血清學(xué)：急性期和恢復(fù)期血清，測(cè)定抗病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等抗體。

(5)支氣管鏡：獲取下呼吸道分泌物作病原學(xué)檢查，免疫功效缺點(diǎn)的病人常需作此

項(xiàng)檢查，普通病人如此極少需要。

3.擬定嚴(yán)重程度：以下?tīng)顩r提示危險(xiǎn)性升高：

(1)動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮簻p少，二氧化碳分壓升高，PH減少。

(2)血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)V4或＞20X109/1,。

(3)血液生化：血尿素升高，血鈉減少。

(4)血白蛋白減少。

【診療要點(diǎn)】

1.根據(jù)典型的癥狀，體征和X線檢查，可建立肺炎的臨床診療。

2.肺炎的病因診療重要靠病原學(xué)檢查，以下資料可提供有關(guān)病因的線索：

(1)75%的社區(qū)獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。

(2)50%以上的院獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。

(3)吸入性肺炎要注意厭氧菌感染。

(4)免疫功效缺點(diǎn)病人可有多個(gè)機(jī)會(huì)感染，見(jiàn)第6節(jié)。

(5)支原體肺炎多見(jiàn)15?30歲的青少年。

(6)軍團(tuán)菌肺炎多見(jiàn)于中、老年人，病人常有高熱、意識(shí)變化、肌肉疼痛、腹痛、

嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿(50%病例)。

【鑒別診療】

1.肺水腫。

2.慢性支氣管炎急性發(fā)作。

3.肺栓塞。

4.肺癌。

【治療原如此】

1.普通治療：

(1)口腔或靜脈補(bǔ)液，以糾正脫水。

(2)有低氧血癥者應(yīng)予吸氧。

(3)親密觀察呼吸，循環(huán)狀況，嚴(yán)重病例收進(jìn)ICUo有呼衰病例經(jīng)治療無(wú)改善者應(yīng)

行機(jī)械通氣。

2.抗生素使用：

(1)開(kāi)始時(shí)抗生素的選用為經(jīng)驗(yàn)性，后來(lái)根據(jù)臨床體現(xiàn)與病原學(xué)檢查調(diào)節(jié)。

(2)輕癥者可口服抗生素，嚴(yán)重或有嘔吐者需靜脈給藥。

(3)療程需至退燒，白細(xì)胞正常后三天。多數(shù)為一周左右，嚴(yán)重病例需長(zhǎng)達(dá)三周。

(4)抗生素的經(jīng)驗(yàn)選用：

1)院外獲得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素(如羥氨羊基青霉素)，或紅霉素。

嚴(yán)重病例需選用第2或第3代頭施霉素，必要時(shí)同時(shí)使用紅霉素。

2)院感染肺炎：第2或第3代頭抱霉素加氨基鈍類(lèi)抗生素。

3)吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唾。

【療效原則】

1.體溫正常。

2.白細(xì)胞恢復(fù)正常。

【出院原則】

已達(dá)療效原則。

第六節(jié)胃食管反流病

【病史采集】

1.病因：是由物理、化學(xué)、生物因素等造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病。

2.癥狀：燒心和反流是本病最常見(jiàn)的癥狀?？捎行赝?、食管外癥狀(咽喉炎、慢

性咳嗽和哮喘)，少數(shù)患者有吞咽困難。嚴(yán)重者可發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖

維化。

3.并發(fā)癥：

(1)上消化出血。

(2)食管狹窄。

(3)Barrett食管。

【體格檢查】

上腹部輕壓痛?？捎醒屎硌?、慢性咳嗽和哮喘等體現(xiàn)。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、便常規(guī)、血電解質(zhì)。

2.胃鏡檢查：食管黏膜破損，嚴(yán)重者可見(jiàn)黏膜破損有融合。

3.X線檢查：胃腸領(lǐng)透見(jiàn)病變粘膜粗糙，局部壓痛、激惹。

【診療要點(diǎn)】

1.臨床體現(xiàn)：燒心、反流?？捎行赝础⑹彻芡獍Y狀(咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘)，

少數(shù)患者有吞咽困難。

2.體征：上腹部輕壓痛。可有咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等體現(xiàn)。

3.胃鏡：食管黏膜破損，嚴(yán)重者可見(jiàn)黏膜破損與融合。

【鑒別診療】

1.其它病因引發(fā)的食管病變(真菌性食管炎、藥品性食管炎、食管癌和食管賁門(mén)

失弛緩癥等)

2.消化性潰瘍。

3.膽道疾病。

【治療原如此】

胃食管反流病的治療目的是控制癥狀、治愈食管炎、減少?gòu)?fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。

1.普通治療：變化生活方式與飲食習(xí)慣。為了減少臥位與夜間反流可將床頭抬高

15-20cmo避免唾前2小時(shí)進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不適宜立刻臥床。注意減少一切引發(fā)腹

壓增高的因素，避免進(jìn)食使食管下括約肌壓減少的食物。戒煙禁酒，避免應(yīng)用減少食管

下括約肌壓的藥品與引發(fā)胃排空延遲的藥品。

2.藥品治療：

(1)促胃腸動(dòng)力藥：如多立酮、莫沙必利、依靠比利等，由于這類(lèi)藥品療效有限

且不擬定，因此只合用于經(jīng)癥患者，或作為抑酸藥合用的輔助治療。

(2)抑酸藥

1)乩受體拮抗劑：如西咪替丁、雷尼替丁、達(dá)莫替丁等，合用于輕、中癥患者,

療程8-12周。

2)質(zhì)子泵克制劑：包含奧美拉唾、蘭索拉嗖、泮托拉嗖、雷貝拉哇和埃索美拉

嘎等，對(duì)本病的治療優(yōu)于比受體拮抗劑，特別合用于癥狀重有嚴(yán)重食管炎的患者，療程

4-8周。

3)抗酸藥：僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)緩和癥狀用。

3.維持治療。

4.抗反流手術(shù)治療。

5.并發(fā)癥的治療。

第七節(jié)急性單純性胃炎

【病史采集】

1.病因：多個(gè)物理、化學(xué)、生物因素等。

2.癥狀：上腹飽脹、隱痛、食欲減退、曖氣、惡心、嘔吐等。由細(xì)菌或其毒素致

病者可伴有腹瀉、發(fā)熱，重者有脫水、酸中毒或休克等。

【體格檢查】

上腹或臍周輕壓痛，腸鳴者活躍。嘔吐、腹瀉激烈者可見(jiàn)脫水、酸中毒、休克等體

現(xiàn)。

?【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、便常規(guī)、血電解質(zhì)。

2.胃鏡檢查：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血或糜爛等。

3.X線檢查：胃腸鋼透見(jiàn)病變粘膜粗糙，局部壓痛、激惹。

【診療要點(diǎn)】

1.臨床體現(xiàn)：上腹痛、腹脹、曖氣、惡心、嘔吐、脫水等。

2.體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。

3.胃鏡：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血糜爛等。

【鑒別診療】

1.早期急性闌尾炎。

2.急性膽囊炎。

3.急性胰腺炎。

【治療原如此】

1.普通治療：去除病因、臥床休息，進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，必要時(shí)禁食1?2餐。

2.對(duì)癥治療：

(1)嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者注意糾正水與電解質(zhì)與酸堿失衡。

(2)細(xì)菌感染所致者應(yīng)予以抗生素。

(3)腹痛者可予以阿托品或山葭若堿解痙止痛。

【療效原則】

治愈：急性癥狀消失。

【出院原則】

達(dá)成上述原則者可出院。

第八節(jié)急性糜爛性胃炎

【病史采集】

1.病因：涉及急性應(yīng)激、藥品、缺血、膽汁反流和幽門(mén)螺桿菌感染等U

2.癥狀：在原發(fā)病的病程中突發(fā)上消化道出血，體現(xiàn)為嘔血與黑糞。出血普通為

少量、間歇性，可自行停止。大量出血可引發(fā)暈厥或休克。

【體格檢查】

上腹或臍周輕壓痛，揚(yáng)鳴音稍亢進(jìn)。大出血者可有休克體現(xiàn)。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白減少，糞便潛血陽(yáng)性。

2.胃鏡檢查：發(fā)病24?48小時(shí)行急診胃鏡檢查，可見(jiàn)胃粘膜充血、水腫、糜爛、

出血或淺表潰瘍。

【診療要點(diǎn)】

1.上腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑糞等。

2.上腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)、血容量局限性體現(xiàn)。

3.胃鏡檢查見(jiàn)粘膜充血、水腫、糜爛、出血、淺表潰瘍等。

【鑒別診療】

1.消化性潰瘍。

2.食管賁門(mén)粘膜撕裂征。

3.胃癌。

4.食管胃底靜脈曲破裂出血。

【治療原如此】

1.主動(dòng)治療原發(fā)病，去除可能的致病因素。

2.嘔血停止后給流質(zhì)飲食。

3.靜脈滴注H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵克制劑，維持胃pH>4。

4.彌漫性胃粘膜出血可應(yīng)用8mg%腎上腺素冰鹽水洗胃。

5.小動(dòng)脈出血可在胃鏡直視下采用高頻電凝止血或激光凝固止血。

6.經(jīng)科治療無(wú)效的大出血者，可考慮手術(shù)治療。

【療效原則】

L治愈

：癥狀消失、出血停止、胃粘膜病變完全恢復(fù)。

好

轉(zhuǎn)

：病情明顯好轉(zhuǎn)。

未

愈

2.工

：病因未能去除，重復(fù)出血并危與生命。

【出院原則】

凡達(dá)成臨床治愈或好轉(zhuǎn)原則者，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。

第九節(jié)慢性胃炎

【病史采集】

1.病因：多個(gè)物理、化學(xué)和生物因素等。

2.癥狀：程度不同的消化不良癥狀，如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸、曖

氣等。萎縮性胃炎可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等。

【體格檢查】

重要體征：中上腹部觸壓痛，有典型貧血時(shí)，可出現(xiàn)舌萎縮和周邊神經(jīng)病變。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：胃酸測(cè)定，血清胃泌素測(cè)定，幽門(mén)螺桿菌檢查，或血清壁細(xì)胞抗體,

因子抗體，胃泌素抗體測(cè)定。

2.胃鏡檢查：

(1)淺表性胃炎：粘膜充血、水腫，呈花斑狀紅白相間的變化，以紅為主，外表

有灰白或黃白色分泌物附著，可有散在出血點(diǎn)和局限性糜爛。

(2)萎縮性胃炎：粘膜多呈淡紅色或灰白色，也可有紅白相間，以白為主，皺疑

變細(xì)平坦，粘膜下血管透見(jiàn)如樹(shù)枝狀或網(wǎng)狀。有時(shí)在萎縮粘膜上見(jiàn)到上皮細(xì)胞增生而形

成的顆粒，也可見(jiàn)到出血與糜爛灶。

3.X線檢查：X線銀餐檢核對(duì)診療協(xié)助不大，但有助于鑒別診療。

【診療要點(diǎn)】

診療重要根據(jù)臨床體現(xiàn)，胃鏡檢查和直視下胃粘膜活組織檢查。

【鑒別診療】

1.消化性潰瘍。

2.胃癌。

3.慢性膽囊炎。

4.慢性胰腺炎。

【治療原如此】

1.普通治療：去除病因，注意飲食，忌煙酒、濃茶等。

2.鏟除幽門(mén)螺桿菌治療：對(duì)HP陽(yáng)性者，可用CBS、四環(huán)素、甲硝嚏三聯(lián)療法或奧

美拉嗖和羥氨羊青霉素二聯(lián)療法。

3.健胃與對(duì)癥治療：腹脹、惡心、嘔吐可予以胃腸動(dòng)力藥；高酸者可予以抑酸藥;

有膽汁反流可予以胃腸動(dòng)力藥與中和膽鹽的藥品；伴惡性貧血予以維生素B12知葉酸。

4.外科手術(shù)：萎縮性胃炎伴重度不典型增生或重度腸化生，特別是大腸型腸化者,

必要時(shí)可考慮手術(shù)治療。

【療效原則】

1.治愈：癥狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡檢查與粘膜活檢根本恢復(fù)正常。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀根本消失或減輕，胃酸分泌靠近正常，胃鏡檢查與粘膜活檢組織學(xué)

變化減輕或病變圍縮小。

【出院原則】

達(dá)成上述原則者可出院。

第十節(jié)消化性潰瘍

［病史采集］

1.病因：與幽門(mén)螺桿菌感染、服用非圖體消炎藥、胃酸和胃蛋白酶、氣候變化，

過(guò)分勞累和精神緊，進(jìn)餐不規(guī)律與刺激性食物，煙酒嗜好有關(guān)。

2.臨床體現(xiàn):

(1)上腹痛是消化性潰瘍的重要癥狀：慢性過(guò)程，病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年；周期

性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩和相交替，發(fā)作期可有數(shù)周或數(shù)月；規(guī)律性，體現(xiàn)為空腹、午夜

痛，多在進(jìn)食或服用抗酸藥品后所緩和。

(2)可伴有反酸、暖氣、上腹脹等癥狀。

3.并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門(mén)梗阻、癌變。

【體格檢查】

潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性輕壓痛，緩和期無(wú)明顯體征。

【輔助檢查】

1.胃鏡檢查：消化性潰瘍多呈圓形、橢圓形或線形，邊沿銳利，根本光滑，為灰

白色或灰黃色苔膜所覆蓋，周邊黏膜充血、水腫，略隆起。

2.X線領(lǐng)餐檢查：合用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌與不肯承受胃鏡檢查者。龕影是直接征

象，對(duì)潰瘍有確診價(jià)值；局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部急性、胃大彎側(cè)痙攣性切

跡為間接征象，僅提示可能有潰瘍。

3.幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)。

4.胃液分析和血清胃泌素測(cè)定。

【診療要點(diǎn)】

1.慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進(jìn)食或服用抑酸藥可緩和。

2.X線領(lǐng)餐檢查見(jiàn)典型龕影。

3.胃鏡與胃粘膜活檢可確診，并可鑒別良惡性潰瘍。

【鑒別診療】

1.功效性消化不良。

2.胃泌素瘤。

3.癌性潰瘍。

【治療原如此】

1.普通治療：涉及精神和生活治療、休息、飲食等。

2.藥品治療：

(1)抑酸藥品：

1)lb受體拮抗劑：能制止組胺與其112受體結(jié)?合從而使壁細(xì)胞胃酸分泌減少。可

選用西咪替丁(Cimitidine)x雷尼替丁(Ranitidine)或法莫替丁(Famotidine)<?

2)質(zhì)子泵阻滯劑：克制壁細(xì)胞分泌H+的最后環(huán)節(jié)H+-K+-ATP酶，有效減少胃酸分

泌，奧美拉理(Omeprazole),慣用劑量為20?40mg/d。

(2)增強(qiáng)粘膜防御力藥品：膠體次枸椽酸銳、硫糖鋁等。

(3)幽門(mén)螺桿菌感染者鏟除幽門(mén)螺桿菌(HP)治療。

3.手術(shù)治療：

適應(yīng)證為：

(1)大量出血經(jīng)科主動(dòng)解決無(wú)效者；

(2)急性穿孔；

(3)器質(zhì)性幽門(mén)梗阻；

(4)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍；

(5)胃潰瘍疑有癌變。

【療效原則】

1.治愈：

(1)癥狀與體征消失；

(2)X線領(lǐng)餐檢查龕影消失；

(3)鏡顯示潰瘍愈合或疤痕期。

2.好轉(zhuǎn)：

(1)癥我、體征消失或好轉(zhuǎn)；

(2)X線鋼餐檢查龕影縮??；

(3)鏡示潰瘍縮小。

3.未愈：未達(dá)成上述原則者。

【出院原則】

凡達(dá)成臨床治愈或好轉(zhuǎn)者均可出院。

第十一節(jié)功效性消化不良

【病史采集】

1.病因：至今尚未清晰，可能與多個(gè)因素有關(guān)，精神社會(huì)因素被認(rèn)為與發(fā)病有親

密關(guān)系。

2.癥狀：涉及上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多個(gè)，可同時(shí)存在

上腹脹、曖氣、食欲不振、惡心、嘔吐等。常以某一種或某一組癥狀為主，在病程中癥

狀也能夠發(fā)生變化。起病多緩慢，病程經(jīng)年累月，呈持續(xù)性或重復(fù)發(fā)作。

【體格檢查】

無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

【輔助檢查】

實(shí)驗(yàn)室、胃鏡等輔助檢查排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病。

【診療要點(diǎn)】

1.有上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多個(gè)，呈持綾或重復(fù)發(fā)作的

慢性過(guò)程(病程超出六個(gè)月，近三個(gè)月癥狀持續(xù))。

2.上述癥狀排便后不能緩和。

3.排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病。

【鑒別診療】

需要鑒別的疾病涉及：食管、胃和十二指腸的多個(gè)器質(zhì)性疾病，多個(gè)肝膽胰疾病，

由全身性或其它系統(tǒng)引發(fā)的上消化道癥狀，藥品引發(fā)的上消化道癥狀等。

【治療原如此】

重要是對(duì)癥治療，遵照綜合治療和個(gè)體治療的原如此。

1.普通治療：建立良好的生活習(xí)慣，避免煙酒與服用非幽體類(lèi)消炎藥。無(wú)特殊食

譜，避免?個(gè)人生活中會(huì)誘發(fā)癥狀的食物。注意根據(jù)患者不同特點(diǎn)進(jìn)展心理治療c失眠、

焦慮者能夠合適予以鎮(zhèn)靜藥。

2.藥品治療：無(wú)特效藥，重要是經(jīng)驗(yàn)性治療。

(1)克制胃酸分泌藥：普通合用于以上腹痛、上腹灼熱感為重要癥狀的患者，可

選用壓受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑。

(2)促胃腸動(dòng)力藥：普通合用于餐后飽脹、早泡為重要癥狀患者。對(duì)于療效不佳

者，可克制胃酸分泌藥和促胃腸動(dòng)力藥換用或合用。

(3)鏟除幽門(mén)螺桿菌(HP)治療：對(duì)有幽門(mén)螺桿菌感染患者可試用。

(4)抗抑郁藥：上述治療療效欠佳而隨著精神癥狀明顯者可試用。

【療效原則】

1.治愈：癥狀消失；

2.好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)；

3.未愈：癥狀沒(méi)有改善。

第十二節(jié)腸易激綜合征

【病史采集】

1.病因：至今尚未清晰，可能與多個(gè)因素有關(guān)，據(jù)認(rèn)為腸道感染后和精神心理障

礙是發(fā)病的重要因素。

2.癥狀：腹痛，部位不定，下列腹和左下腹多見(jiàn)，多于排便或排氣后緩和；腹瀉

日3-5次，多成糊狀，可帶有粘液；便秘，可與腹瀉交替發(fā)生；同時(shí)伴有失眠、焦慮、

抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀。

【體格檢查】

無(wú)明顯陽(yáng)性體征，可在對(duì)應(yīng)部位偶輕壓痛，局部患者能夠觸與臘腸樣腸管，直腸指

間可感到肛門(mén)痙攣、力較高，可有觸痛。

【輔助檢查】

實(shí)驗(yàn)室、腸鏡等輔助檢查排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病。

【診療要點(diǎn)】

1.病程六個(gè)月以上月近3個(gè)月以來(lái)持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有以下特點(diǎn)中

最少2項(xiàng)：①癥狀在排便后改善：②癥狀發(fā)生隨著排便次數(shù)變化：③癥狀發(fā)生隨著糞便

性狀變化。

2.下列癥狀不是診療所必備，但屬常見(jiàn)癥狀，這些癥狀越多越支持腸易激綜合征

的診療：①排便頻率異常(每天排便＞3次或每七天V3次)；②糞便性狀異常(塊狀或

硬便或稀水樣便)；③糞便排出過(guò)程異常(費(fèi)力、急迫感、排便不盡感)；④粘液便；⑤

胃腸脹氣或腹部膨脹感。

3.排除可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)變化和生化異常。

【鑒別診療】

腹痛為主者應(yīng)與引發(fā)腹痛的疾病相鑒別。腹瀉為主者應(yīng)與引發(fā)腹瀉的疾病鑒別。方

便秘為主者應(yīng)與引發(fā)便秘的疾病鑒別。

【治療原如此】

治療重要是主動(dòng)謀求并去除促發(fā)因素和對(duì)癥治療，強(qiáng)調(diào)綜合治療和個(gè)體治療的原如

此。

1.普通治療：具體詢問(wèn)病史以求發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素，并設(shè)法去除。飲食上避免誘發(fā)癥

狀的食物。對(duì)失眠、焦慮者能夠合適予以鎮(zhèn)靜藥。

2.針對(duì)重要癥狀的藥品治療：

(1)胃腸解痙藥：抗膽堿藥品可作為緩和腹痛的短期對(duì)癥治療。

(2)止瀉藥：洛哌丁胺或地芬諾酯止瀉效果好，合用于腹瀉癥狀較重者，但不適

宜長(zhǎng)久使用。輕癥者宜使用吸附止瀉藥如蒙脫石散、藥用炭等。

(3)瀉藥：對(duì)于便秘型患者酌情使用瀉藥，宜使用作用溫和的輕瀉藥以減少不良

反響和藥品依賴性。

(4)抗抑郁藥：上述治療療效欠佳而隨著精神癥狀明顯者可試用。

(5)其它：腸道菌群調(diào)節(jié)藥等。

3.心理和行為療法：癥狀嚴(yán)重而頑固，經(jīng)普通治療和藥品治療無(wú)效者應(yīng)考慮予以

心理行為治療，涉及心理治療、認(rèn)知療法、催眠療法和生物反響療法等。

【療效原則】

1.治愈：癥狀消失；

2.好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)；

3.未愈：癥狀沒(méi)有改善。

第十三節(jié)尿路感染1膀胱炎和腎盂腎炎)

【病史采集】

1.病因：尿路梗阻、機(jī)體免疫力低下如長(zhǎng)久使用免疫克制劑、糖尿病、長(zhǎng)久臥床、

嚴(yán)重的慢性病和艾滋病等、遺傳因素等。

2.癥狀：

(2)急性腎盂腎炎：可發(fā)生于各年紀(jì)段，育齡女性最多見(jiàn)。臨床體現(xiàn)與感染程度

有關(guān)，普通起病較急。

C以上，多為馳熱，也可呈稽留熱或間歇熱。

泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不

一，多為鈍痛或酸痛。

(3)慢性腎盂腎炎：臨床體現(xiàn)復(fù)雜，全身與泌尿系統(tǒng)局部體現(xiàn)均可不典型。

【體格檢查】

急性腎盂腎炎：除發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角

或輸尿管點(diǎn)壓痛和［或)腎區(qū)叩擊痛。

【輔助檢查】

1.尿液檢查：

(1)常規(guī)檢查：可有白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿C

(2)細(xì)菌學(xué)檢查：涂片細(xì)菌檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。

2.血液檢查：血常規(guī)和腎功效檢查。

3.影像學(xué)檢查：如B超、X線腹部平片等。

【診療】

1.尿路感染的診療：典型的尿路感染有尿路刺激癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液變

化和尿液細(xì)菌學(xué)檢查即可診療。但凡有真性細(xì)菌尿者，均可診療為尿路感染。無(wú)癥狀性

細(xì)菌尿的診療重要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，規(guī)定兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。當(dāng)

女性有明顯的尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)2107ml,并為常見(jiàn)

致病菌，可擬診療為尿路感染。

2.尿路感染的定位診療

(1)根據(jù)臨床休現(xiàn)定位：上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴

明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)壓痛和(或)肋脊角壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染，常以膀

胱刺激征為突出體現(xiàn)，普通少有發(fā)熱、腰痛等。

(2)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位，出現(xiàn)以下?tīng)顩r提示上尿路感染：

1)膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性。

2)尿沉渣鏡檢有白維胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病。

3)尿NAG升高、尿也-MG升高。

4)尿滲入壓減少。

【鑒別診療】

1.尿道綜合征。

2.腎結(jié)核。

3.慢性腎小球腎炎。

【治療原如此】

1.普通治療：注意休息，多飲水，勤排尿。發(fā)熱者予以易消化、高熱量、富含維

生素飲食。膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉片1g,每日3次，以堿化尿液、

緩和癥狀、克制細(xì)菌增加、避免形成血凝塊，對(duì)應(yīng)用磺胺類(lèi)抗生素者還能夠增強(qiáng)藥品的

抗菌活性并避免尿路結(jié)晶形成。尿路感染重復(fù)發(fā)作者，應(yīng)主動(dòng)謀求病因，與時(shí)去除誘發(fā)

因素。

2、抗感染治療：

(1)選用致病菌敏感的抗生素。無(wú)病原菌成果前，普通首選待遇革蘭陰性桿菌有

限的抗生素，特別是首發(fā)尿感。治療3天癥狀無(wú)改善，應(yīng)按照藥敏成果調(diào)節(jié)用藥。

(2)抗生素在尿和腎的濃度要高。

(3)選用腎毒性小，副作用小的抗生素。

(4)單一藥品治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。

(5)對(duì)不同類(lèi)型的尿路感染予以不同治療時(shí)間，

【療效原則】

1.治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程完畢后2周、6周復(fù)查尿菌仍陰性。

2.未愈：治療后尿菌仍陽(yáng)性，或治療后尿菌陰怛，但2周、6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)為陽(yáng)性

且為同一菌株。

第十四節(jié)原發(fā)性高血壓

高血壓是以血壓升高為重要臨床體現(xiàn)伴或不伴有多個(gè)心血管因素的綜合征C

［病史采集］

1.對(duì)在門(mén)診就診的病人必須建立病歷，做簡(jiǎn)要就診統(tǒng)計(jì)。入院后24小時(shí)之必須完

畢住院病歷統(tǒng)計(jì)。

2.病歷采集的容應(yīng)當(dāng)涉及：

(1)血壓升高的時(shí)間和水平；

(2)以往高血壓治療的效果和副作用；

(3)可能影響血壓控制的神經(jīng)精神和環(huán)境因素；

(4)家族史;

(5)與否有心、腦血管、腎病與糖尿病史；

(6)體重狀況、運(yùn)動(dòng)量、飲食狀況；

(7)其它藥品服用史。

【體格檢查】

1.初次體檢病人應(yīng)休息十分鐘，按原則測(cè)血壓辦法持續(xù)測(cè)上臂血壓三次；

2.發(fā)現(xiàn)兩側(cè)梯動(dòng)脈搏動(dòng)不一致需測(cè)兩側(cè)上臂血壓；

3.行心、肺、腹部檢查；

4.行頸、胸、腹部聽(tīng)診，與否有血管雜音存在；

5.必要行神經(jīng)系統(tǒng)和眼底檢查。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

涉及血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功效、血脂、心電圖、X線、UCG、必要腹部

CT和有關(guān)排除繼發(fā)性高血壓生化檢查。

【診療】

對(duì)高血壓患者需進(jìn)展診療性評(píng)定，容涉及下列三方面：①擬定血壓水平與其它心血

管危險(xiǎn)因素；②判斷高血壓的因素，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓；③尋找靶器官損害以與有

關(guān)臨床狀況。

高血壓定義為：在未使用降壓藥品的狀況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓2140mniHg

和/或舒壓290imnHg。收縮壓2140mmHg和舒壓(90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒?/p>

往有高血壓史，現(xiàn)在正在使用降壓藥品，血壓即使低于140/90mniHg,也診療為高血壓。

根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)(見(jiàn)表1)。

表1血壓水平定義和分類(lèi)

分類(lèi)收縮性(mmHg)舒壓(mmHg)

正常血壓<120和<80

正常高值120-139和/或80-89

高血壓：2140和/或290

1級(jí)高血壓(輕度)140-159和/或90-99

2級(jí)高血壓(中度)160-179和/或100-109

3級(jí)高血壓(重度)2180和/或》110

單純收縮期高血壓2140和(90

當(dāng)收縮壓和舒壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)

【治療原如此】

尚無(wú)根治辦法，即使降壓治療不是治本的，但也不是僅僅對(duì)癥的，降壓治療的最后

目的是減少高血壓患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。

1.改善生活行為：減輕體重、減少鈉鹽攝入、補(bǔ)充鈣和鉀鹽、減少脂肪攝入、戒

煙限制飲酒、增加運(yùn)動(dòng)等C

2.降壓治療對(duì)象：高血壓2級(jí)或以上患者(2160/100mmHg)；高血壓合并糖尿病,

或者已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓

仍未獲得有效控制患者。

3.血壓控制目的值：原如此上降血壓降到血壓患者能最大耐受的水平，現(xiàn)在普通

主血壓控制目的值最少＜140/40nmiHg.

4.降壓藥品治療：利尿劑、B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊素轉(zhuǎn)換酶克制

劑和血管緊素II受體阻滯劑。

5.降壓治療方案：降壓治療的藥品應(yīng)用應(yīng)遵照下列4項(xiàng)原如此，即小劑量開(kāi)始，

優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用與個(gè)體化。

【療效原則】

1.血壓控制在140/93mmHg水平下列，無(wú)明顯臨床癥狀的稱痊愈。

2.血壓未達(dá)成上述水準(zhǔn)，有臨床癥狀者，稱未愈。

3.血壓降到目的水平后，無(wú)明顯臨床其它并發(fā)癥存在，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。

第十五節(jié)心絞痛

［病史采集］

1.住院病人必須在24小時(shí)完畢病歷統(tǒng)計(jì)，門(mén)診病人必須建立病歷做簡(jiǎn)要有關(guān)病情

統(tǒng)計(jì)。

2.病歷的采集容應(yīng)涉及癥狀的發(fā)生、開(kāi)展、誘因、特別胸痛的位置、性質(zhì)、放射

部位、發(fā)作時(shí)間、治療反響、有無(wú)危險(xiǎn)因素與合并癥。

【體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.入院后必須在15分鐘完畢體格檢查，并做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2.心絞痛持續(xù)發(fā)作1小時(shí)不愈者需查心肌酶譜知肌鈣蛋白，排除心肌堵塞。

【診斷】

1.含有典型心絞痛，對(duì)應(yīng)心電圖缺血和/或傳導(dǎo)系統(tǒng)的變化可做出明確診療。

2.凡癥狀不典型、心電圖變化可疑或正常者或含有典型癥狀但心電圖無(wú)變化者都

需進(jìn)一步檢查，涉及運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、X光心臟攝片、必要同位素心肌掃描、大

血管核磁共振檢查、與多個(gè)可能引發(fā)胸部疼痛的疾病進(jìn)展鑒別診療。

【治療】

凡診療明確的或可疑心絞痛者都應(yīng)當(dāng)按心絞痛進(jìn)展治療，診療不明確者首先治療并

觀察治療反響，另首先同時(shí)進(jìn)展鑒別診療有關(guān)檢查，避免貽誤病情。

【治療原如此】

1.根據(jù)病況限制一定體力活動(dòng)圍，避免過(guò)分工作緊，避免或消除一切誘發(fā)因素。

2.戒煙、避免大量飲酒和禁用烈性酒。

3.合并高血壓、糖尿病、高血脂、痛風(fēng)等都需同時(shí)治療。

4.以勞力性心絞痛體現(xiàn)者用藥以硝酸脂類(lèi)和阻滯劑為主的藥品聯(lián)合治療，注意

掌握適應(yīng)證、禁忌證，如肺部阻塞性疾病、哮喘者者3禁用阻滯劑。以自發(fā)性心絞痛

體現(xiàn)者以硝酸脂類(lèi)和鈣拮抗劑為主聯(lián)合用藥，同時(shí)注意掌握適應(yīng)證和禁忌證、用藥反響,

用藥劑量應(yīng)是個(gè)體化。

5.對(duì)癥解決、中西醫(yī)結(jié)合。

6.抗凝治療：目的是避免血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林、力抗栓、華

法令、肝素、低分子肝素等抗凝劑。對(duì)有出血性疾病、活動(dòng)性胃潰瘍、近期外傷、對(duì)上

藥有過(guò)敏者都是禁忌證。

7.經(jīng)藥品正規(guī)治療無(wú)效者，必須行冠脈造影，在造影的根底上必須采用PTCA、支

架或搭橋手術(shù)等，適應(yīng)證知禁忌證詳見(jiàn)介入性診療技術(shù)規(guī)。

【療效原則】

愈

1治

?:心絞痛的癥狀消失，心電圖缺血的變化恢復(fù)正常。

轉(zhuǎn)

2好

?:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作的程度減至，心電圖缺血狀態(tài)改善。

未

3愈

?：未達(dá)成上述原則者。

凡未達(dá)成臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。

第十六節(jié)甲狀腺功效亢進(jìn)癥

［病史采集］

癥狀的發(fā)生時(shí)間、誘因、開(kāi)展過(guò)程、程度(如多長(zhǎng)時(shí)間體重下降多少公斤)、有鑒

別意義的有關(guān)癥狀［涉及陰性癥狀)、治療通過(guò)與其轉(zhuǎn)歸。

1.高代征候群：怕熱、多汗、皮膚濕熱、體重減輕；

2.甲狀腺：腫大、對(duì)稱；

3.眼部體現(xiàn)：突眼；

4.精神神經(jīng)系統(tǒng)：精神亢奮或抑郁、多動(dòng)或少動(dòng)；

5.心血管系統(tǒng)：心悸、落空感；

6.消化系統(tǒng)；食欲亢進(jìn)或減退、大便次數(shù)增多、轉(zhuǎn)氨的升高；

7.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌無(wú)力、肌痛、吞咽困難、構(gòu)音不清；

8.皮膚、毛發(fā)：面頸部皮膚紅斑樣變化、斑禿、下肢脛前水腫。

【體格檢查】

1.皮膚：潮濕、斑禿；

2.眼：突眼、甲亢眼征；

3.甲狀腺：腫大程度、質(zhì)地、結(jié)節(jié)、雜音；

4.心臟：心界、心率；

5.下肢：脛前粘液水腫、腱反射。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.甲狀腺激素：TT3,TT4,ET3,ET4,rT3o

2.TSH免疫放射測(cè)定分析(STSHIRMA)正常：。

3.TRH興奮實(shí)驗(yàn)：靜注TRH200ug后TSH不增高者，支持甲亢診療。

4.甲狀腺攝1311率：3小時(shí)＞25%,24小時(shí)＞45%,且頂峰前移。

5.T3克制實(shí)驗(yàn):測(cè)根底攝⑶I率后，服T3200ug,每日三次，連服6天，第7天再作攝?

力率，甲亢患者克制率V50%。冠心病與甲亢心臟病者禁用此法。

6.甲狀腺刺激性抗體(TSAb)測(cè)定:甲亢病人TSAb陽(yáng)性率高達(dá)80%?90%,有預(yù)測(cè)復(fù)

發(fā)的價(jià)值。

【診療原則】

1.高代癥候群、突眼、甲狀腺腫大。

2.TT3,1T4,卜丁3,FT4增高。

3.TSH下降(IRMA法

4.⑶I攝取率增高且頂峰前移。

5.T3克制實(shí)驗(yàn)克制率＜50%。

6.TRH刺激實(shí)驗(yàn)陰性,

【鑒別診療】

1.單純性甲狀腺腫。

2.神經(jīng)官能癥。

3.更年期綜合征。

4.橋本甲狀腺炎。

5.單側(cè)突眼需與炎性假瘤，眶腫瘤鑒別。

【治療原如此】

1.休息與飲食：早期合適休息。低碘、高熱量、高蛋白、高糖、高維生素飲食。

2.抗甲狀腺藥品治療：

(1)他巴哇(MM)：初始期5?10mg每日三次,漸減量至5?10mg/日維持，共服?2

年。

(2)丙基硫氧密唳(PTU)：初始期50~100mg每日三次，漸減量至50~100mg/日維持,

共服1.5~2年。

(3)重要副作用：

1)粒細(xì)胞減少或缺少(MM較PTU多見(jiàn)),如中性粒細(xì)胞低于XIO'/L,如應(yīng)應(yīng)考慮

停藥。

2）藥疹，較常見(jiàn)，多可用抗組織胺藥控制，皮疹嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停藥。

3.輔助藥品治療：

（1）B—受體阻滯劑：普奈洛爾（心得安）、阿普洛爾（氨酰心安）、美托洛爾（倍

它洛克）。用于甲亢初治期，心率正常后停藥。哮喘病人禁用。

（2）復(fù)方碘溶液：僅用于甲亢術(shù)前準(zhǔn)備與甲亢危象，屬臨時(shí)短期給藥。

（3）維生素B族：復(fù)合維生素。

（4）輔助能量代：三磷酸腺昔（ATP）,肌音。

（5）粒細(xì)胞減少者，利血生，鯊肝醇，肌肝，VitB4O粒細(xì)胞缺少者，須即停抗甲

亢藥，使用白細(xì)胞集落刺激因子，改其它辦法治療。

（6）服抗甲狀腺藥過(guò)敏者，服抗過(guò)敏藥，直至過(guò)敏癥狀消失。嚴(yán)重過(guò)敏者，需停

抗甲狀腺藥，改其它辦法治療。

4.放射性⑶I治療:

（1）適應(yīng)證：

1）年紀(jì)＞25歲，中度甲亢；

2）抗甲狀腺藥品長(zhǎng)久治療無(wú)效或治療后復(fù)發(fā)，與藥品過(guò)敏者；

3）心、肝、腎疾病不適宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)、嚴(yán)重藥品過(guò)敏者；

4）某些結(jié)節(jié)性高功效性甲亢患者。

（2）禁忌證：

1）妊娠、哺乳期婦女；年紀(jì)20歲下列；

2）嚴(yán)重心、肝、腎功衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核；

3）中性粒細(xì)胞低于1500個(gè)/imn3；

4）重度浸潤(rùn)性凸眼;

5）甲狀腺危象。

病情嚴(yán)重者，先服抗甲狀腺藥3個(gè)月，癥狀減輕后，停藥3~5天，服放射碘治療,

5.手術(shù)治療適應(yīng)證：

甲狀腺巨大，有壓迫癥狀；中、重度甲亢，長(zhǎng)久服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)，不肯長(zhǎng)久

服藥者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；自主性高功效性甲狀腺瘤；

甲狀腺冷結(jié)節(jié)疑與甲狀腺癌變者。

【臨床治愈原則】

TSH正常，甲功正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失

第十七節(jié)糖尿病

【病史采集】

病史采集容涉及癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、緩急、程度、診治通過(guò)與本次就診因素C

1.典型癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）與非典型癥狀（頭暈、乏力、外陰

瘙癢、重復(fù)皮膚療腫等）出現(xiàn)的時(shí)間、程度；

2.急、慢性并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間、程度與進(jìn)展?fàn)顩r，如有急性并發(fā)癥，注意詢問(wèn)可

能的誘因，如攝入高糖、中斷治療、應(yīng)激狀態(tài)等；

3.診治通過(guò)：有關(guān)診療的檢查成果（血糖、葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)、胰島素釋放實(shí)驗(yàn)等）,

有關(guān)控制飲食與藥品治療狀況，特別是降糖藥的具體使用狀況與其療效；使用胰島素者

應(yīng)注意詢問(wèn)初次使用胰島素的因素，治療中有無(wú)低血糖癥狀與體重的變化；

4.既往有無(wú)高血壓、腎病史與其它本身免疫性疾病史，女性有無(wú)巨大胎兒分娩史

與妊娠期糖尿病史；

5.糖尿病家族史。

【體格檢查】

除常規(guī)體檢外，還需測(cè)身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（體重kg/身高m2）。

【輔助檢查】

1.血糖：空腹血糖、餐后2h血糖；

2.口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)；

3.胰島素、C肽釋放實(shí)驗(yàn)；

4.糖化血紅蛋白測(cè)定；

5.免疫學(xué)指標(biāo)：胰島細(xì)胞抗體(ICA)、胰島素本身抗體(IAA)、谷氨酸脫段酶抗

體(GAD)；

6.有關(guān)糖尿病并發(fā)癥的檢查項(xiàng)目：血脂、腎功效、血尿酸、尿微量白蛋白；

7.心電圖、胸片、胰腺B超、肌電圖、B超測(cè)膀胱剩余尿、眼底檢查。

【診療原則】

1.無(wú)論有無(wú)糖尿病癥狀，均可根據(jù)血糖作出糖尿病診療：

(1)有糖尿病癥狀者符合以下一項(xiàng)可診療為糖尿病：一次空腹血糖2,或一次隨

機(jī)血糖力，或0GTT2h血糖2；

(2)無(wú)糖尿病癥狀者符合以下一項(xiàng)者可診療為糖尿?。簝纱我陨峡崭寡?,或

兩次以上隨機(jī)血糖2,或一次空腹血糖27.8mmo1/L與一次隨機(jī)血糖2,或兩次以上0

GTT2h血糖2。

2.根據(jù)發(fā)病年紀(jì)、起病緩急、有無(wú)自發(fā)性酮癥傾向、對(duì)胰島素依賴與否與胰島素、

C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫學(xué)指標(biāo)等綜合鑒定，予糖尿病分型。

3.根據(jù)癥狀、體征與輔助檢查，擬定有無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥，如糖尿病神經(jīng)病變、

糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。

［鑒另U診療］

需與肝、腎疾病與急性應(yīng)激、藥品影響與甲亢等分泌疾病所致血糖升高相鑒別，根

據(jù)血糖升高可除外腎性糖尿、尿崩癥。

【治療原如此】

糖尿病知識(shí)教育、糖尿病人自我監(jiān)測(cè)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法與降糖藥品治療。

1.糖尿病知識(shí)教育：容涉及糖尿病根底知識(shí)，糖尿病血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)、辦法，飲食、

運(yùn)動(dòng)、藥品治療的辦法與須知事項(xiàng)，糖尿病并發(fā)癥的防止等。

2.糖尿病監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)項(xiàng)目涉及空腹血糖、餐后血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)全天血糖(三餐

前后、晚睡前與夜間)、糖化血紅蛋白、血脂、血尿酸、腎功效、尿糖、尿酮、尿蛋白、

尿微量白蛋白、眼底、心電圖、肌電圖與血壓、體重。

3.飲食控制：合理的飲食治療是治療糖尿病的根底，應(yīng)在規(guī)定的熱量圍這成營(yíng)養(yǎng)

平衡，從而確保病人正常的體重和體力，并減輕胰島B細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。

(1)控制全日總熱量：根據(jù)病人的原則體重、生理狀況、活動(dòng)強(qiáng)度而定。

(2)擬定三大營(yíng)養(yǎng)素的量：糖類(lèi)占總熱量的60%,蛋白質(zhì)為15%或1??Kg-l-d-l,

有腎功效損害者應(yīng)減至?-Kg-1-d-l,脂肪占總熱量20~25%或?Kg-l-d-h

(3)膳食分派：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分派。

4.運(yùn)動(dòng)：選擇運(yùn)動(dòng)治療前行全方面體檢，有嚴(yán)重心、腦、腎損害或急性感染者或能為

力I型糖尿病病人血糖控制不良者不適應(yīng)運(yùn)動(dòng)療法。運(yùn)動(dòng)方式以散步、打拳、騎車(chē)、做

操為宜。

5.降糖藥：小劑量起始，根據(jù)血糖逐步加量。

(1)磺月尿類(lèi)：II型糖尿病非肥胖型首選。餐前服用，可與其它降糖藥品配合使用。

慣用藥品有優(yōu)降糖、達(dá)美康、美叱達(dá)、瑞易寧、糖適平等。

(2)雙胭類(lèi)：n型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高為主者首選。使用胰島素治療

的1型糖尿病人血糖波動(dòng)大時(shí)也可使用，餐時(shí)或餐后服用，慣用藥品有美迪康、二甲雙

胭、格華止等。

(3)a一糖普酶克制劑：以餐后血糖升高為主、伴有高胰島素血癥者首選，可與

其它類(lèi)降糖藥合用，慣用藥有拜糖平、倍欣。

(4)胰島素：適應(yīng)證為I型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥(糖尿病酮癥酸中毒、乳

酸性酸中毒、非酮癥高滲哇昏迷)、II型糖尿病口服磺脈類(lèi)藥品原發(fā)或繼發(fā)性失效、II

型糖尿病的應(yīng)激狀態(tài)(嚴(yán)重感染、腦卒中、急性心肌堵塞、外傷、手術(shù)、圍妊娠期)、

n型糖尿病并嚴(yán)重并發(fā)癥(糖尿病、腎病、腎功效不全、視網(wǎng)膜病變、眼底出血等)H

型糖尿病血糖明顯升高的正常或低體重者。

6.普通治療與對(duì)癥治療：維生素類(lèi)，小劑量阿司匹林，主動(dòng)降血壓、降血脂等針對(duì)并

發(fā)癥治療。

【療效與出院原則】

1.控制目的可分為：

(1)抱負(fù)：空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、甘油三脂、血壓達(dá)正

常圍。

(2)良好：空腹血糖，餐后2h血糖7.8~10nmiol/L,糖化血紅蛋白％,血壓V140/9

OmmHg,膽固醇，甘油三酯。

(3)普通：空腹血糖，餐后2h血糖＞10nmiol/L,糖化血紅蛋白＞%,血壓＞140/9

Ommllg,膽固醇＞，甘油三酯。

以達(dá)抱負(fù)目的為宜，但小朋友、老年人、有嚴(yán)重并發(fā)癥者或多次出現(xiàn)低血糖者，控

制目的合適放寬。

2.制訂糖尿病患者的控制目的必須個(gè)體化。

3.出院原則：治療達(dá)標(biāo)者可出院。

(1)臨床治愈：糖尿病控制達(dá)抱負(fù)目的；

(2)好轉(zhuǎn)：控制目的比入院時(shí)升一級(jí)，或血糖指標(biāo)、并發(fā)癥狀況較入院時(shí)改善并

穩(wěn)定；

(3)