標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度5

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度......................................................6

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度......................................................6

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度.............................................................7

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度.............................................................7

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度.............................................................7

醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作制度.......................................8

醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作制度.......................................8

相關(guān)計(jì)劃免疫工作制度...........................................................9

相關(guān)計(jì)劃免疫工作制度...........................................................9

產(chǎn)房消毒隔離制度..............................................................10

產(chǎn)房消毒隔離制度..............................................................10

新生兒沐浴室消毒隔離制度.....................................................11

新生兒沐浴室消毒隔離制度.....................................................11

產(chǎn)房工作制度..................................................................12

產(chǎn)房工作制度..................................................................12

母嬰同室護(hù)理工作制度..........................................................13

母同室護(hù)理工作制度?????????????????????????????????????????????????????13

早吸吮工作制度................................................................14

早吸吮工作制度................................................................14

母嬰同室病房消毒隔離制度.....................................................15

母嬰同室病房消毒隔離制度.....................................................15

腸道門診消毒隔離制度..........................................................16

腸道門診消毒隔離制度..........................................................16

導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理管控制度...................................................17

導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理管控制度...................................................17

核醫(yī)學(xué)診療防護(hù)制度............................................................19

核醫(yī)學(xué)診療防護(hù)制度............................................................19

介入診療器材購入、使用登記制度...............................................20

介入診療器材購入、使用登記制度...............................................20

清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度.................................................21

清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度.................................................21

醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作制度......................................22

醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作制度......................................22

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生命U度............................................................23

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度............................................................23

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度.....................................................24

透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度.................................................25

透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度.................................................25

血液凈化室接診制度............................................................26

血液凈化室接診制度............................................................26

透析器復(fù)用管理管控制度.......................................................27

透析器復(fù)用管理管控制度.......................................................27

相關(guān)計(jì)劃免疫工作制度..........................................................28

相關(guān)計(jì)劃免疫工作制度..........................................................28

預(yù)防接種證、卡（?。┑墓芾砉芸刂贫?.........................................29

預(yù)防接種證、卡（薄）的管理管控制度..........................................29

預(yù)防接種門診（點(diǎn)）工作職責(zé)...................................................30

預(yù)防接種門診（點(diǎn)）工作職責(zé)...................................................30

免疫規(guī)劃工作人員崗位職責(zé).....................................................31

免疫規(guī)劃工作人員崗位職責(zé).....................................................31

預(yù)防接種人員工作職責(zé)..........................................................31

預(yù)防接種人員工作職責(zé)..........................................................31

安全注射制度..................................................................32

安全注射制度..................................................................32

預(yù)防接種門診（點(diǎn)）消毒制度...................................................33

預(yù)防接種門診（點(diǎn)）消毒制度...................................................33

流動(dòng)兒童預(yù)防接種管理管控制度.................................................34

流動(dòng)兒童預(yù)防接種管理管控制度.................................................34

預(yù)防接種單位職責(zé)..............................................................35

預(yù)防接種單位職責(zé)..............................................................35

預(yù)防接種門診（點(diǎn)）管理管控制度...............................................36

預(yù)防接種門診（點(diǎn)）管理管控制度...............................................36

責(zé)任區(qū)域衛(wèi)生資源免疫預(yù)防工作利用管理管控制度...............................37

責(zé)任區(qū)域衛(wèi)生資源免疫預(yù)防工作利用管理管控制度...............................37

責(zé)任區(qū)域服務(wù)人群定期訪視制度.................................................38

責(zé)任區(qū)域服務(wù)人群定期訪視制度.................................................38

預(yù)防接種健康教育制度..........................................................39

預(yù)防接種健康教育制度..........................................................39

預(yù)防接種操作規(guī)程..............................................................40

預(yù)防接種操作規(guī)程..............................................................40

冷鏈管理管控制度..............................................................41

冷鏈管理管控制度..............................................................41

生物制品管理管控制度..........................................................42

生物制品管理管控制度..........................................................42

疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度............................................43

疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度............................................43

相關(guān)計(jì)劃免疫資料管理管控和信息統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度..................................45

免疫信息化監(jiān)測系統(tǒng)管理管控制度...............................................46

預(yù)防接種宣傳培訓(xùn)制度..........................................................48

預(yù)防接種宣傳培訓(xùn)制度..........................................................48

預(yù)防接種家長須知..............................................................51

防保科科長工作職責(zé)............................................................53

防?？漆t(yī)師職責(zé)................................................................55

腸道門診感染管理管控制度.....................................................56

腸道門診感染管理管控制度.....................................................56

腸道門診工作制度..............................................................57

腸道門診工作制度..............................................................57

發(fā)熱門診工作制度..............................................................58

發(fā)熱門診工作制度..............................................................58

免疫規(guī)劃工作制度..............................................................59

免疫規(guī)劃工作制度..............................................................59

預(yù)防接種體檢與登記告知制度...................................................60

預(yù)防接種門診（點(diǎn)）工作職責(zé)...................................................61

免疫規(guī)劃工作人員崗位職責(zé).....................................................62

預(yù)防接種門診（點(diǎn)）消毒制度...................................................62

疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度............................................64

免疫信息化監(jiān)測系統(tǒng)管理管控制度...............................................65

免疫信息化監(jiān)測系統(tǒng)管理管控制度...............................................65

樂山市人民醫(yī)院文件編號(hào)：ZD-

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度制訂日期：

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度修訂日期：2016.7第1次修

訂

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不

論是否有明顯的血跡污染或是否接觸不完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防

護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為：

1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。

2、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，即防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病

人。

3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微

粒隔離。

一級(jí)預(yù)防：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員。

（1）嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）工作時(shí)應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和防護(hù)口罩，必要時(shí)戴乳膠手套。嚴(yán)格

執(zhí)行洗手與手消毒制度。

（3）下班時(shí)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與粘膜的防護(hù)。

二級(jí)預(yù)防：適用于呼吸道傳染性疾病的留觀室、隔離區(qū)的醫(yī)務(wù)人員。

（1）嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)傳染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施,

并嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）進(jìn)入隔離區(qū)和專門病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員必須戴防護(hù)口罩，穿工作服、防護(hù)服或隔離

衣、鞋套、戴手套、工作帽。嚴(yán)格按照清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴和脫

摘防護(hù)用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼睛的衛(wèi)生與保護(hù)。

三級(jí)防護(hù)：適用于為病人實(shí)施吸痰、氣管插管和氣管切開的醫(yī)護(hù)人員。除二級(jí)放護(hù)外，

還應(yīng)當(dāng)加戴面罩或全面型呼吸防護(hù)器。

樂山市人民醫(yī)院文件編號(hào)：ZD-

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防

制訂日期：

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)護(hù)制度

修訂日期：2016.7第1次修

制度

訂

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度

一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及

被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)

措施。

二、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下措施。

（一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須帶手套，操

作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

（二）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積

飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿或具有防滲透性能的隔離衣或者圍

裙。

（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理

操作時(shí)必須戴雙層手套。

三、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意

防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

四、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注

射器、輸液器以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸

使用后的針頭、刀片等銳器。

五、使用紫外線消毒時(shí)，不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。

六、干熱滅菌時(shí)勿與烤箱底部及四壁接觸，滅菌后要待溫度降到40℃以下再開箱，

以防炸裂。

七、壓力蒸汽滅菌設(shè)備的具體操作步驟、常規(guī)保養(yǎng)和檢查措施應(yīng)按廠方說明書的要求

嚴(yán)格執(zhí)行。

八、接觸戊二醛等消毒溶液時(shí)應(yīng)戴橡膠手套、防止濺入眼內(nèi)、吸入體內(nèi)或皮膚粘膜上,

一旦濺上，應(yīng)及時(shí)用清水清洗。

樂山市人民醫(yī)院文件編號(hào)：ZD-

制訂日期：

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度修訂日期：2016.7第1次修

訂

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

為加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安

全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下：

一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理管

控制度。

二、對醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn)，使所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的

意識(shí)，掌握必要的手衛(wèi)生知識(shí)及方法，保證洗手與手消毒效果。

三、醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、口腔科、婦產(chǎn)科人流室等重點(diǎn)部門應(yīng)采用非手

觸式水龍頭開關(guān)。流動(dòng)水洗手，洗手液和干手設(shè)施避免二次污染。

四、進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。

五、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病

人的診療過程中，當(dāng)手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病

人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。

七、定期對全院各科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效臭的監(jiān)測，懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員

手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。

樂山市人民醫(yī)院文件編號(hào)：ZD-

醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職制訂日期：

業(yè)暴露防護(hù)工作制度醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)修訂日期：2016.7第1次修

暴露防護(hù)工作制度訂

醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作制度

醫(yī)務(wù)人員預(yù)防支滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的

血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些

物質(zhì)時(shí)?，必須采取防護(hù)撤施：

一、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：

（一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操

作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。

（二）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套，具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血、體液大面積飛

濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人的血液、體液的診療和護(hù)

理操作時(shí)必須戴雙層手套。

（四）、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要注意防止針頭、縫合針、

刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（五）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)宜接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)

行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止

將使用后的一次性針頭重新套上針頭套、禁止用手直接接觸使用用后的針頭、刀片等銳

器。

二、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即

實(shí)施以下局部處理措施：

（一）用肥皂和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理就水沖洗粘膜。

（二）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液

和流動(dòng)進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

（三）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%已醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒,

并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)錄反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

三、醫(yī)務(wù)人員反生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其暴露的級(jí)別和暴露源的

病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定。

四、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴

露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥合適的方案。

五、預(yù)防性用藥合適的方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序，基本用藥程序?yàn)閮?/p>

種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天；強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥程序

的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。預(yù)防用藥

應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小

時(shí)；即使超過24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。

六、隨訪期為6個(gè)月。應(yīng)分別在暴露24小時(shí)內(nèi)及之后的第4/8/12周和第6個(gè)月抽血

復(fù)查。對于暴露者存在基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下，產(chǎn)生抗體延遲等特殊情況的，隨訪期可

延遲至1年。

樂山市人民醫(yī)院文件編號(hào)：ZD-

制訂日期：

相關(guān)計(jì)劃免疫工作制度

相關(guān)計(jì)劃免疫工作制度修訂日期：2016.7第1次修

訂

相關(guān)計(jì)劃免疫工作制度

一、凡參加預(yù)防接種的工作人員應(yīng)取得預(yù)防接種資格證并在有效期內(nèi)。

二、工作人員要明確目的，具有高度的責(zé)任心、嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度，掌握免疫程序、制

品性質(zhì)、接種方法、途徑和禁忌癥以及反應(yīng)的觀察、處理方法，以確保工作質(zhì)量。

三、接種前詳細(xì)詢問病史，凡有禁忌癥者一?律不得接種。

四、接種對象、部位、方法、劑量、次數(shù)、間隔時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格按有關(guān)說明或上級(jí)主管部

門規(guī)定執(zhí)行。

五、接種時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，實(shí)行一人一針一管?？ń槊缃臃N器具專用。

六、預(yù)防接種疫苗等生物制品必須由醫(yī)院依法購進(jìn)，按要求妥善保存。凡不符合要求

的生物制品一律不準(zhǔn)使用。安甑啟開后應(yīng)按規(guī)定在允許的期限內(nèi)用完。

七、做好登記、統(tǒng)計(jì)、總結(jié)工作，及時(shí)報(bào)區(qū)疾病控制中心計(jì)免科”

樂山市人民醫(yī)院文件編號(hào)：ZD-

制訂日期：

產(chǎn)房消毒隔離制度

產(chǎn)房消毒隔離制度修訂日期：2016.7第1次修

訂

產(chǎn)房消毒隔離制度

一、產(chǎn)房布局合理?嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污

染區(qū)），區(qū)域之間標(biāo)志明確，并做好潔污分流。分娩室內(nèi)不得放置與分娩無關(guān)的物品。

二、保持產(chǎn)房環(huán)境清潔，溫度24-26C,濕度50-60%,每日用消毒液擦拭物體表面1

次，至少拖地2次，每弓常規(guī)空氣消毒2次并做好記錄，每周衛(wèi)生大掃除、清潔過濾網(wǎng)1

次，定期進(jìn)行物表、空氣及工作人員手衛(wèi)生及消毒液的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果有記錄，監(jiān)

測不合格的有整改措施及整改效果追蹤。

三、工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守職業(yè)防護(hù)原則，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

工作人員進(jìn)入產(chǎn)房必須更換專用衣褲、鞋、帽不得佩戴戒指和耳環(huán)。產(chǎn)婦專用的拖鞋定期

消毒保持清潔。

四、無菌物品應(yīng)當(dāng)按失效時(shí)間專柜有序存放，消毒標(biāo)志清楚，有序使用，每日檢查，

確保無過期。接產(chǎn)器械必須高壓滅菌，一人一用一滅菌。

五、氧氣濕化瓶、接頭、新生兒復(fù)溫臺(tái)、新生兒復(fù)蘇氣囊等接觸皮膚和粘膜的器具，

一人一用一消毒，干燥保存。

六、接產(chǎn)時(shí)所有污染物品應(yīng)及時(shí)按醫(yī)療垃圾處理規(guī)范分類處理，污染器械及時(shí)清洗后

由消毒供應(yīng)室回收再進(jìn)行消毒、高壓滅菌。接生環(huán)境應(yīng)立即進(jìn)行物表及空氣清潔消毒。胎

盤及其他醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理管控條例》的規(guī)定進(jìn)行處理，并做好登記。

七、傳染病孕婦應(yīng)在專門的隔離產(chǎn)房待產(chǎn)、分娩、工作人員應(yīng)按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理，

所有用物應(yīng)盡量選擇一次性用品。對患感染性疾病的產(chǎn)婦，在分娩過程中所有的物品、器

械按照傳染病消毒滅菌循離要求進(jìn)行處理，胎盤及其他醫(yī)療垃圾做好傳染病標(biāo)識(shí)，并黃色

垃圾袋雙層包裝妥當(dāng)密閉運(yùn)送。房間必須遂行終末消毒。

八、外科洗手間使用非接觸式水龍頭，接生前助產(chǎn)士采用專用的外科洗手液及手消毒

液按規(guī)范進(jìn)行外科手消毒。

九、嚴(yán)格限制產(chǎn)房參觀及陪護(hù)人員數(shù)量，接產(chǎn)過程中減少不必要的人員流動(dòng)。產(chǎn)房人

員因事外出離開產(chǎn)房時(shí)要更換衣服或穿外出衣。

十、有產(chǎn)房院感質(zhì)控人員，備好職業(yè)防護(hù)用品，定期對工作人員進(jìn)行院感培訓(xùn)。

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新生兒沐浴室消毒隔離制制訂日期：

新生兒沐浴室消毒隔離

度修訂日期：2016.7第1次修

制度

訂

新生兒沐浴室消毒隔離制度

一、工作人員入室必須穿清潔工作服、更鞋、帶好口罩帽子，護(hù)理人員指甲不超過指

尖，不佩戴戒指，手表等飾品，為每一個(gè)嬰兒洗澡前后應(yīng)用肥皂及流動(dòng)水洗手或使用快速

手消毒液。推薦使用流水沐浴嬰兒。工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離原則和護(hù)理操作規(guī)范。

二、室內(nèi)環(huán)境應(yīng)保持清潔整齊，室溫26-28℃,濕度50-60機(jī)每FI通風(fēng)兩次，15-30

分鐘。每日用消毒液擦拭物體表面1次，拖地2次，空氣消毒2次，每周徹底大清潔整理

1次，定期空氣、物表及工作人員手衛(wèi)生及消毒液進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并達(dá)標(biāo)，不得檢出致病

微生物。

三、嬰兒的沐浴毛巾、嬰兒床上用品嚴(yán)格做到一人一巾一用一消毒，用后及時(shí)清潔晾

干并高壓滅菌，工作臺(tái)臺(tái)布每日更換。

四、工作人員如患有上呼吸道感染、化膿性皮膚病、傳染性肝炎、肺結(jié)核、細(xì)菌性痢

疾等傳染性疾病，禁止進(jìn)入沐浴室。

五、沐浴時(shí)先洗正常新生兒，再洗感染新生兒。新生兒體溫如果超過38C,且持續(xù)

在24小時(shí)以上，或患有鵝口瘡、臍部感染，應(yīng)立即隔離治療，防止交叉感染。

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制訂日期：

產(chǎn)房工作制度

產(chǎn)房工作制度修訂日期：2016.7第1次修

訂

產(chǎn)房工作制度

一、助產(chǎn)人員需獲衛(wèi)生執(zhí)行部門頒發(fā)的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》，須具有產(chǎn)科

專業(yè)知識(shí)和操作技能，嚴(yán)格執(zhí)行待產(chǎn)、分娩常規(guī)及各項(xiàng)操作規(guī)程，能配合醫(yī)生搶救危重病

人。

二、工作人員通道與病員通道要分開。

三、工作人員必須在指定地點(diǎn)更換好衣服、鞋、帽、口罩方可進(jìn)入產(chǎn)房，外出必須更

換外出衣、外出鞋，非工作人員一律不得隨意進(jìn)入產(chǎn)房。

四、產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房需要更換病人衣褲，換拖鞋，個(gè)人物品盡量不要帶入產(chǎn)房內(nèi)。陪護(hù)

人員及參觀人員應(yīng)當(dāng)服從值班人員安排。

五、產(chǎn)房工作人員浬格執(zhí)行值班制度，值班人員不得擅自離崗。

六、搶救器材、藥品齊備、適用，定量、定位放置，專人管理管控，定期檢查、補(bǔ)充

和更換。

七、積極開展產(chǎn)房各項(xiàng)業(yè)務(wù)技術(shù)，保障母嬰安全，促進(jìn)產(chǎn)婦舒適。

八、熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及胎兒情況，棄做好待產(chǎn)記錄和產(chǎn)程記錄。孕婦在

待產(chǎn)和分娩過程中，如有異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生積極處理。接產(chǎn)過程中嚴(yán)

格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及消毒隔離制度。

九、分娩后，助產(chǎn)人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫分娩及嬰兒記錄等。

十、新生兒出生后，應(yīng)抱給產(chǎn)婦辨認(rèn)性別，做好新生兒身份核查，仔細(xì)進(jìn)行全身檢查

及腳印、標(biāo)識(shí)帶等相應(yīng)處理，并在產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)幫助新生兒及母親進(jìn)行母嬰皮膚接觸和早

吸吮（高危新生兒除外）。及時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種及新生兒護(hù)理宣教。

十一、產(chǎn)婦在產(chǎn)房內(nèi)觀察2小時(shí)后，如無特殊情況，應(yīng)送入母嬰同室休息。

十二、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理管控辦法》對產(chǎn)房的要求，嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌隔離制

度，定期對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒液、醫(yī)護(hù)人員手、器械等進(jìn)行監(jiān)測，醫(yī)療廢物分類收集、規(guī)

范處理，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

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制訂日期：

母嬰同室護(hù)理工作制度

母嬰室護(hù)理工作制度修訂日期：2016.7第1次修

訂

母嬰同室護(hù)理工作制度

一、產(chǎn)婦分娩嬰兒后，實(shí)行母嬰同室，母親與新生兒24小時(shí)在一起，每天分離不超過

1小時(shí)。

二、產(chǎn)婦進(jìn)入母嬰同室后，除一般的產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)外，應(yīng)發(fā)放書面須知，并進(jìn)行口頭

重點(diǎn)宜都和指導(dǎo)。定期對產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教、健康教育和衛(wèi)生指導(dǎo)。及時(shí)每日

進(jìn)行母乳喂養(yǎng)評(píng)估，并做針對性的指導(dǎo)。對產(chǎn)婦提出的討乳喂養(yǎng)問題及時(shí)進(jìn)行解答和指導(dǎo)。

三、定期對醫(yī)護(hù)人員的手、物體表面作細(xì)菌監(jiān)測；每年對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病原攜帶

檢查，陽性帶菌者應(yīng)調(diào)離母嬰同室，陰轉(zhuǎn)后才能回母嬰同室工作。

四、如無禁忌，自然分娩的新生兒應(yīng)在臍帶接扎后30分鐘內(nèi)、剖宮產(chǎn)應(yīng)在母親有應(yīng)

答反應(yīng)后1小時(shí)內(nèi)與母親進(jìn)行皮膚接觸30分鐘以上，并行早吸吮。

五、實(shí)行母乳喂養(yǎng)，認(rèn)真執(zhí)行世界衛(wèi)生組織促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的I?條措施、我院促進(jìn)

母乳喂養(yǎng)成功的十條措施、國際母乳代用品銷售守則及醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理管控制

度。

六、教會(huì)母親正確的母乳喂養(yǎng)體位和含接姿勢，以及正確的擠奶方法。對母嬰分離產(chǎn)

婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，促進(jìn)其保持泌乳。幫助母親建立母乳喂養(yǎng)信心，提高6個(gè)月嬰兒的

純母乳喂養(yǎng)率。對不宜哺乳的產(chǎn)婦進(jìn)行回奶指導(dǎo)。

七、設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢電話，解決出院產(chǎn)婦母乳隈養(yǎng)和產(chǎn)褥期母嬰知識(shí)的咨詢。

八、產(chǎn)婦出院前進(jìn)行母乳喂養(yǎng)技能和知識(shí)評(píng)估，了解住院期間對母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)褥期母

嬰保健知識(shí)的掌握程度，不合格者重點(diǎn)宣教。

九、新生兒入室后，應(yīng)與助產(chǎn)人員或醫(yī)生以及新生兒的家屬全面核對母親及新生兒相

關(guān)信息，并向家屬交代安全事項(xiàng)。

十、嚴(yán)密觀察母親及新生兒的生命體征，并做好護(hù)理觀察記錄，如有異常及時(shí)通知醫(yī)

生。

十一、每天進(jìn)行新生兒沐浴，并進(jìn)行臍部護(hù)理，臀部護(hù)理。

十二、新生兒出院時(shí)，應(yīng)在新生兒沐浴后與其家屬核對新生兒標(biāo)識(shí)，全面核查新生兒

情況無異議后，做好出院指導(dǎo)，并請家屬簽字后方能出院。

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制訂日期：

早吸吮工作制度

早吸吮工作制度修訂日期：2016.7第1次修

訂

早吸吮工作制度

一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對進(jìn)入產(chǎn)房的待產(chǎn)婦進(jìn)行有關(guān)母乳喂養(yǎng)知識(shí)及早吸吮知識(shí)的宣教。

二、正常產(chǎn)新生兒斷臍后，30分鐘內(nèi)裸體放在產(chǎn)婦胸前，進(jìn)行皮膚接觸并吸吮乳頭。

三、母嬰皮膚接觸不少于30分鐘。

四、剖宮產(chǎn)新生兒應(yīng)在保暖情況下，在母親有應(yīng)答反應(yīng)后1小時(shí)內(nèi)與母親進(jìn)行皮膚接

觸及早吸吮。

五、在幫助新生兒進(jìn)行早吸吮時(shí)，工作人員不得離開，確保母嬰安全。

六、母親處于子癇、休克、大出血等危重情況下，先行搶救，待病情平穩(wěn)后再行母嬰

皮膚接觸及早吸吮。

七、正常產(chǎn)新生兒與母親同時(shí)回母嬰同室，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

八、護(hù)理人員認(rèn)真書寫母嬰皮膚接觸和早吸吮的護(hù)理記錄。

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母嬰同室病房消毒隔離制制訂日期：

母嬰同室病房消毒隔離

度修訂日期：2016.7第1次修

制度

訂

母嬰同室病房消毒隔離制度

一、母嬰室環(huán)境應(yīng)安靜、清潔、舒適，有流動(dòng)水洗手。工作人員進(jìn)入室內(nèi)接觸嬰兒前

后要洗手，非工作用品禁止攜入室。

二、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹

布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時(shí)用消毒液擦拭消毒。病房

和走廊地面每天濕式拖地2-3次，有污染時(shí)用消毒液擦拭消毒。

三、住院產(chǎn)婦建議手持手、皮膚、衣物清潔，產(chǎn)婦哺乳前必須洗手、清潔奶頭。哺乳

用具一嬰一用一滅菌；隔離嬰兒用具必須單獨(dú)使用，實(shí)行雙滅菌。

四、嬰兒所用的被褥、衣物、尿布（建議使用紙尿褲）和浴巾等物品，必須經(jīng)過滅菌

處理后一嬰一用，避免交叉感染。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技

術(shù)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一用一毀形制度。

六、室內(nèi)用品、母嬰床、家具等定期清潔消毒。母嬰出院后，其床單元、溫箱應(yīng)及時(shí)

進(jìn)行清潔消毒。

七、母嬰一方患有感染性疾病時(shí)，均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性

期，應(yīng)暫停哺乳。感染性強(qiáng)的疾病，如膿皰瘡、新牛.兒眼炎、鵝口瘡等時(shí)應(yīng)及時(shí)隔離。

八、患有皮膚化膿及其他感染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒的接觸。

九、嚴(yán)格探視陪住制度。在感染性疾病流行期間，禁止探視。每次探視結(jié)束后，母嬰

室應(yīng)開窗通風(fēng)，并進(jìn)行相應(yīng)清潔消毒。

十、定期對母嬰室空氣、物表、消毒劑以及醫(yī)護(hù)人員的手作一次微生物監(jiān)測，并保存

好檢測記錄，對不合格的以及接近限值的，必須及時(shí)分析原因并積極采取措施，重新監(jiān)測

直到合格。

十一、對有乙肝等傳染病的病人，應(yīng)實(shí)行隔離治療，所有用具、物品、被服單獨(dú)放置,

單獨(dú)處理。

樂山市人民醫(yī)院文件編號(hào)：ZD-

腸道門診消毒隔離制度制訂日期：

腸道門診消毒隔離制度修訂日期：2016.7第1次修

訂

腸道門診消毒隔離制度

?、腸道傳染病及鋌似腸道傳染病病人必須在煬道門診就診，由?？漆t(yī)師診治，需留

觀的必須在專用的觀察室觀察治療。

二、設(shè)立專用廁所，有專人負(fù)責(zé)病人嘔吐物和糞便的消毒處理工作。

三、采樣化驗(yàn)時(shí)，盡可能在腸道專用廁所留取，送化驗(yàn)室化驗(yàn)，標(biāo)本化驗(yàn)后嚴(yán)格消毒

處理。

四、腸道門診醫(yī)務(wù)人員接診處理完病人后應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。治療處理工

作前均應(yīng)洗手，接觸病人后雙手應(yīng)進(jìn)行手消毒，再給下一位病人診治。

五、室內(nèi)的物品要定期消毒滅菌，消毒液要定期更換。診療器械?人?用?消毒或滅

菌O

六、觀察室應(yīng)通風(fēng)換氣，定期進(jìn)行空氣消毒，地面消毒液濕拖把擦洗，床、床頭柜、

凳子每日用消毒液擦洗，抹布、拖把應(yīng)專用。

發(fā)現(xiàn)腸道傳染病時(shí)，必須按規(guī)定上報(bào)疫情。

八、醫(yī)療廢物用黃色垃圾袋雙層閉封包扎按《醫(yī)療廢物管理管控條例》處理。

樂山市人民醫(yī)院文件編號(hào)：ZD-

導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理管控制訂日期：

導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理管

制度修訂日期：2016.7第1次修

控制度

iT

導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理管控制度

一、建筑布局

（一）設(shè)置在相對獨(dú)立、安靜與清潔的區(qū)域，布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，分醫(yī)

療區(qū)和輔助區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括手術(shù)間，輔助區(qū)包括洗手間、辦公室、候診區(qū)、污物區(qū)。人員

物品流程合理。

（二）保持恒定的溫度及濕度，濕度為20℃-25℃,相對濕度為40M60%。

（三）地面、墻面、天花板等應(yīng)光滑、無孔隙、防潮、易清潔消毒。

二、人員管理管控

（-）科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理管控監(jiān)控小組，由負(fù)責(zé)人、手術(shù)醫(yī)師、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)

控護(hù)士組成，督促落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施.

（二）入室工作人員必須洗手或手消毒，更換室內(nèi)專用工作服、鞋子，戴口罩、帽子,

帽子必須蓋住頭發(fā)，外出時(shí)更換外出鞋、穿外出衣。非工作人員不準(zhǔn)隨意進(jìn)入介入室?；?/p>

有傳染性或其他感染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止進(jìn)入病區(qū)工作。

三、手術(shù)管理管控

（一）手術(shù)前應(yīng)按照手術(shù)人員要求進(jìn)行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿無菌手術(shù)衣、

戴外科手套。

（二）手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。手術(shù)部位消毒時(shí)應(yīng)以同心圓的方式涂擦

至少2遍，待其自然干燥以后，再鋪設(shè)從頭到腳的大無菌巾。

（三）有效控制患者血糖、合理使用抗菌藥物以及預(yù)防患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫

等。

（四）進(jìn)入人體無菌組織、無菌器官的器械，凡耐熱耐濕的物品，選用壓力蒸汽滅菌：

不耐熱耐濕的物品滅菌，選用低溫等離子低溫滅菌。

（五）介入性診療的器械必須符合法定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量標(biāo)淮和安全標(biāo)準(zhǔn)。不得使用未

經(jīng)注冊、無合格證明、過期、失效或者被淘汰的醫(yī)療器械。傳染病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)

使用。

（六）一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，一次性介入材料使用后要及時(shí)登記。非一

次性使用醫(yī)療用品，如手術(shù)器械、可重復(fù)使用的導(dǎo)管應(yīng)由消毒供應(yīng)中心集

中回收、清洗、消毒或滅菌，可重復(fù)使用的導(dǎo)管應(yīng)編號(hào)，記錄使用情況，傳染病患者

使用后的不得重復(fù)使用，

（七）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，正確使用各種防護(hù)用品，減少職業(yè)暴露的發(fā)

生。

（A）手術(shù)床上用品一人一用一更換。

四、消毒隔離

（-）嚴(yán)格執(zhí)行我院《消毒隔離制度》。

（二）保持手術(shù)間空氣清潔，使用空氣凈化消毒器。

（三）窗臺(tái)、墻面保持清潔干燥，每日濕式擦拭，有明顯污染時(shí)使用1000mg/L-2000mg

/L有效氯消毒液擦拭。

（四）手頻繁接觸的物體表面，如各種儀器表面、手術(shù)床、門把手、洗手池、平車等

每日濕式擦拭，有明顯污染時(shí)使用1000mg/L-2000mg/L有效氯消毒液擦拭。連臺(tái)手術(shù)之

間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。

（五）清潔用具專室專用，標(biāo)識(shí)清楚，使用后分開清潔消毒，晾干備用。

（六）醫(yī)療廢物嚴(yán)格按我院《醫(yī)療廢物管理管控制度》進(jìn)行分類、處理。

五、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒效果監(jiān)測

（-）感染監(jiān)控尹士每月對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)

監(jiān)測。

（二）監(jiān)測超標(biāo)相關(guān)項(xiàng)目及時(shí)查找原因，并落實(shí)整改措施，重新監(jiān)測至合格。

（三）各項(xiàng)監(jiān)測結(jié)果認(rèn)真記錄、存檔，定期進(jìn)行分析。

樂山市人民醫(yī)院文件編號(hào)：ZD-

核醫(yī)學(xué)診療防護(hù)制度制訂日期：

核醫(yī)學(xué)診療防護(hù)制度修訂日期：2016.7第1次修

訂

核醫(yī)學(xué)診療防護(hù)制度

根據(jù)《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》，保障放射工作人員及公眾的健康與

安全，特制定本制度。

熟練掌握業(yè)務(wù)技術(shù)及防護(hù)知識(shí)，掌握放射源基本情況

從事放射工作人員必須有《放射工作人員證》方可上崗。

在操作放射性同位素時(shí)必須采取屏蔽，盡量增大與源的距離和縮短接觸時(shí)間等方法進(jìn)

行個(gè)人防護(hù)。

搞好經(jīng)常性安全防護(hù)監(jiān)測檢查工作，及時(shí)消除事故隱患，杜絕放射事故發(fā)生。

工作人員上崗時(shí)必須佩戴個(gè)人劑量元件，按規(guī)定參加健康體檢和防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。

加強(qiáng)放射防護(hù)知識(shí)及有關(guān)法規(guī)和宣傳的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)管理管控制度。

放射性“三廢”按有關(guān)規(guī)定處理。

專人負(fù)責(zé)好放射源及有關(guān)技術(shù)資料，健全檔案。

工作場所只能在“許可證”規(guī)定的許可范圍從事放射工作。

樂山市人民醫(yī)院文件編號(hào)：ZD-

介入診療器材購入、使用登制訂日期：

介入診療器材購入、使用記制度

修訂日期：2016.7第1次修

登記制度

iT

介入診療器材購入、使用登記制度

為加強(qiáng)醫(yī)用消耗使用耗材的管理管控，保證高質(zhì)量的醫(yī)療水平有序的發(fā)展，本院對導(dǎo)

管室醫(yī)用消耗材料的申報(bào)使用如下規(guī)定：

一、購入范圍：

（一）各類植入人體的人工醫(yī)用材料（如起搏器,冠脈支架等）。

（二）一次性手術(shù)器械及介入手術(shù)包。

（三）介入治療的器械、材料。

二、購入程序：

（-）設(shè)備科負(fù)責(zé)供應(yīng)商產(chǎn)品的有關(guān)證明文本的審核（包括審查許可證、市衛(wèi)計(jì)局或

疾控部門發(fā)的有效證件、報(bào)價(jià)單等），洽談材料價(jià)格及售后服務(wù)承諾。根據(jù)實(shí)際使用情況,

統(tǒng)一負(fù)責(zé)采購。

（二）介入科室及導(dǎo)管室根據(jù)需要進(jìn)行相關(guān)器械對料的使用。

三、使用登記規(guī)定：

（一）各介入臨床科室及導(dǎo)管室不得擅自進(jìn)貨使月，必須由設(shè)備科統(tǒng)一進(jìn)行驗(yàn)收并進(jìn)

行詳細(xì)登記。

（二）導(dǎo)管室按需領(lǐng)取介入耗材，使用時(shí)進(jìn)行詳細(xì)登記，已用及未用器械進(jìn)行認(rèn)真統(tǒng)

計(jì)，對體內(nèi)植入耗材（如支架）進(jìn)行使用登記并有跟蹤記錄。

（三）相應(yīng)科室應(yīng)按照無菌器械存放要求，妥善保管無菌器械并與其它醫(yī)療器械分區(qū)

存放，

（四）凡需進(jìn)入介入手術(shù)室使用的醫(yī)用材料由導(dǎo)管室同意領(lǐng)取管理管控使用，任何科

室、個(gè)人不得私自將材料帶入導(dǎo)管室

（五）使用前應(yīng)將使用目的、材料類、基本價(jià)格、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知患者或其家屬并請患

者或其家屬在知情同意單上簽名認(rèn)可。操作者當(dāng)按照操作規(guī)程檢查器械包裝，對小包裝出

現(xiàn)破損或超過有效期等情形的無菌器械應(yīng)停止使用。

（六）在使用植入人體內(nèi)的人工材料，介入治療的材料時(shí)必須將材料的有關(guān)廠名、生

產(chǎn)材料批號(hào)等證明單粘貼在手術(shù)記錄單上。

（七）沒有批準(zhǔn)的材料一律不能使用，否則由此產(chǎn)生的一切后果由使用者承擔(dān)所有責(zé)

任。

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清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制訂日期：

清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)制度

修訂日期：2016.7第1次修

測制度

iT

清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度

?、每次清洗、消毒、滅菌過程均有記錄，并有清洗質(zhì)量檢查記錄。

二、每天均有對純水電導(dǎo)率、PH值的測定，有記錄。

三、使用中的消毒液、清洗液濃度實(shí)行不定時(shí)監(jiān)測，使用前測定合格后方可使用，符

合規(guī)范要求。

四、每年對清洗機(jī)進(jìn)行清洗質(zhì)量監(jiān)測，合格后方可使用。

五、機(jī)械清洗器所用各項(xiàng)參數(shù)符合規(guī)范要求。

六、各種滅菌過程每次均應(yīng)進(jìn)行工藝監(jiān)測，并有關(guān)鍵參數(shù)記錄。每個(gè)滅菌包進(jìn)行化學(xué)

監(jiān)測。

七、預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天第一鍋進(jìn)行B-D試驗(yàn),雙人核對合格后方可進(jìn)行滅菌。

八、每鍋次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)包對照監(jiān)測，每周對滅菌器進(jìn)行生物監(jiān)測。新滅菌器使用前及包

裝容器、擺放方式、排氣方式等改變時(shí)，均必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能采用。凡是

監(jiān)測不合格，應(yīng)立即停用滅菌器，查找原因，監(jiān)測合格后重新啟用滅菌器。

九、時(shí)滅菌器大修后、移機(jī)、新安裝，必須空鍋行3次生物監(jiān)測、3次空鍋B-D試驗(yàn)

合格后，方可使用。

十、每月配合院感科對醫(yī)療器械進(jìn)行滅菌效果的監(jiān)測。

十一、做好植入物每鍋次的生物監(jiān)測，雙人查對合格后方可放行，對提前放行的外來

植入物器械，生物結(jié)果必須第?時(shí)間通知科室主任和手術(shù)室負(fù)責(zé)人，并做好相關(guān)記錄。

十二、各種清洗、消毒、滅菌效果記錄規(guī)范、客觀真實(shí)，妥善保存3年以上。

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醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)制訂日期：

醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職暴露防護(hù)工作制度

修訂日期：2016.7第1次修

業(yè)暴露防護(hù)工作制度

iT

醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作制度

醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的

血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些

物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)微施：

一、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：

（-）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操

作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。

（二）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套，具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可■能發(fā)生血、體液大面積飛

濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人的血液、體液的診療和護(hù)

理操作時(shí)必須戴雙層手套。

（四）、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要注意防止針頭、縫合針、

刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（五）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)

行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止

將使用后的一次性針頭重新套上針頭套、禁止用手直接接觸使用用后的針頭、刀片等銳

器。

二、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即

實(shí)施以下局部處理措施：

（一）用肥皂和流動(dòng)水清洗污染的皮膚.用生理鹽水沖洗粘膜.

（二）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液

和流動(dòng)進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

（三）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%已醇或者（）.5%碘伏進(jìn)行消毒，

并包扎傷口；被暴露的枯膜，應(yīng)錄反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

三、醫(yī)務(wù)人員反生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其暴露的級(jí)別和暴露源的

病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定。

四、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴

露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥合適的方案。

五、預(yù)防性用藥合適的方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序，基本用藥程序?yàn)閮?/p>

種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天；強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥程序

的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。預(yù)防用藥

應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小

時(shí)；即使超過24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。

六、隨訪期為6個(gè)月。應(yīng)分別在暴露24小時(shí)內(nèi)及之后的第4/8/12周和第6個(gè)月抽血

復(fù)查。對于暴露者存在基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下，產(chǎn)生抗體延遲等特殊情況的，隨訪期可

延遲至1年。

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醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度修訂日期：2016.7第1次修