2025年肝膽胰外科手術(shù)準(zhǔn)備流程監(jiān)控考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.肝膽胰外科患者術(shù)前需嚴(yán)格執(zhí)行禁食禁飲規(guī)定，根據(jù)2025年《圍手術(shù)期加速康復(fù)外科（ERAS）中國專家共識》，成人術(shù)前飲用清流質(zhì)的最晚時間應(yīng)為（）A.術(shù)前2小時B.術(shù)前4小時C.術(shù)前6小時D.術(shù)前8小時2.梗阻性黃疸患者術(shù)前需重點(diǎn)監(jiān)測的凝血功能指標(biāo)是（）A.血小板計(jì)數(shù)（PLT）B.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）C.活化部分凝血活酶時間（APTT）D.纖維蛋白原（FIB）3.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）術(shù)前需特別準(zhǔn)備的器械是（）A.20mm可旋轉(zhuǎn)超聲刀頭B.30°腹腔鏡頭C.單極電凝鉤D.直線型切割吻合器（60mm白色釘倉）4.肝硬化門靜脈高壓患者擬行脾切除+斷流術(shù)，術(shù)前血紅蛋白（Hb）的最低安全閾值為（）A.70g/LB.80g/LC.90g/LD.100g/L5.術(shù)前3天發(fā)現(xiàn)患者乙肝病毒DNA定量為5×10?IU/mL（參考值＜20IU/mL），正確的處理措施是（）A.立即予恩替卡韋0.5mg口服，手術(shù)延期B.繼續(xù)觀察，術(shù)后24小時內(nèi)予抗病毒治療C.術(shù)前1天予替諾福韋300mg口服，正常手術(shù)D.加用干擾素α-2b皮下注射，手術(shù)正常進(jìn)行6.胰頭癌患者術(shù)前合并中度貧血（Hb85g/L），輸注紅細(xì)胞的最佳時機(jī)是（）A.術(shù)前當(dāng)晚B.術(shù)前2小時內(nèi)C.麻醉誘導(dǎo)后D.術(shù)中出血時7.機(jī)器人輔助肝切除術(shù)（RALS）術(shù)前需對機(jī)械臂進(jìn)行的特殊檢查是（）A.攝像頭白平衡校準(zhǔn)B.機(jī)械臂活動范圍測試C.超聲刀能量輸出測試D.所有選項(xiàng)均需檢查8.術(shù)前訪視中發(fā)現(xiàn)患者焦慮評分（HAMA）22分（≥14分提示明顯焦慮），正確的干預(yù)措施是（）A.請心理科會診，予勞拉西泮0.5mg術(shù)前1小時口服B.由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行簡單安慰，不干預(yù)C.告知患者“手術(shù)很安全，無需擔(dān)心”D.推遲手術(shù)直至焦慮評分＜14分9.肝膽胰手術(shù)患者術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行的影像學(xué)檢查是（）A.腹部增強(qiáng)CTB.腹部X線平片C.超聲胃鏡（EUS）D.正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）10.術(shù)中可能使用自體血回輸?shù)幕颊?，術(shù)前需特別確認(rèn)的指標(biāo)是（）A.血型及Rh因子B.腫瘤標(biāo)志物（CA19-9）C.腹水常規(guī)+生化D.心電圖（ECG）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.以下屬于肝膽胰外科術(shù)前多學(xué)科會診（MDT）指征的是（）A.胰頭癌合并梗阻性黃疸伴腎功能不全（血肌酐180μmol/L）B.肝門部膽管癌侵犯門靜脈右支C.膽囊結(jié)石合并2型糖尿?。崭寡?.2mmol/L）D.肝硬化Child-PughC級擬行肝癌切除術(shù)2.術(shù)前核查（Time-Out）的核心內(nèi)容包括（）A.患者身份（姓名、ID號、手術(shù)部位）B.手術(shù)方式（開放/腔鏡/機(jī)器人）C.特殊器械（如膽道鏡、吻合器）準(zhǔn)備情況D.術(shù)中可能需要的血制品（紅細(xì)胞、血漿）備血狀態(tài)3.肝移植術(shù)前需重點(diǎn)評估的供肝質(zhì)量指標(biāo)有（）A.供者年齡＞60歲B.冷缺血時間＞12小時C.供肝脂肪變性＞30%D.供者有腦死亡前低血壓史（收縮壓＜90mmHg持續(xù)＞1小時）4.胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)前需確認(rèn)的關(guān)鍵事項(xiàng)是（）A.囊腫與胃/腸壁的粘連程度（通過CT/MRI評估）B.囊腫感染情況（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白）C.主胰管是否與囊腫相通（MRCP或ERCP）D.患者是否簽署“可能中轉(zhuǎn)開腹”知情同意書5.術(shù)前需停用的影響凝血功能的藥物包括（）A.阿司匹林（抗血小板）B.華法林（維生素K拮抗劑）C.低分子肝素（LMWH）D.對乙酰氨基酚（退熱鎮(zhèn)痛）三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”并說明理由）1.膽總管結(jié)石患者術(shù)前需常規(guī)行鼻膽管引流（ENBD）降低膽道壓力。（）2.肝硬化患者術(shù)前需將血小板（PLT）提升至50×10?/L以上方可手術(shù)。（）3.機(jī)器人手術(shù)器械需在術(shù)前1小時拆封，避免長時間暴露污染。（）4.術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者血清淀粉酶（AMY）升高至正常值3倍，應(yīng)立即取消手術(shù)。（）5.肝癌合并腹水患者術(shù)前需將腹水量控制在300mL以下（超聲測量）。（）四、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述梗阻性黃疸患者術(shù)前肝功能評估的核心指標(biāo)及意義。2.列舉腹腔鏡肝切除術(shù)（LLR）術(shù)前需重點(diǎn)檢查的設(shè)備與器械（至少5項(xiàng)）。3.說明肝硬化門靜脈高壓患者術(shù)前預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的具體措施。4.胰十二指腸切除術(shù)后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥（如胰瘺、出血），術(shù)前需向患者及家屬重點(diǎn)溝通的內(nèi)容有哪些？5.緊急情況下（如肝外傷破裂出血）需啟動“創(chuàng)傷急救手術(shù)流程”，簡述其與擇期手術(shù)準(zhǔn)備的主要差異。五、案例分析題（15分）患者，男，62歲，因“皮膚鞏膜黃染2周，伴乏力、食欲減退”入院。既往有2型糖尿病史10年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6.5-7.8mmol/L），高血壓史5年（氨氯地平5mgqd，血壓130-140/80-90mmHg）。查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；皮膚鞏膜重度黃染，肝區(qū)叩痛（+），Murphy征（-），移動性濁音（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素（TBil）280μmol/L（直接膽紅素DBil210μmol/L），ALT120U/L，AST95U/L，ALP320U/L，GGT450U/L，INR1.5，PLT105×10?/L，Hb110g/L，空腹血糖7.2mmol/L；腹部增強(qiáng)CT提示胰頭占位（大小約3.5cm×3.0cm），肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張（直徑1.2cm），門靜脈主干未見侵犯。擬行胰十二指腸切除術(shù)（PD）。問題：1.該患者術(shù)前需完善哪些關(guān)鍵檢查以明確手術(shù)可行性？（5分）2.針對患者的糖尿病和黃疸，術(shù)前需采取哪些針對性準(zhǔn)備措施？（5分）3.若術(shù)前1天發(fā)現(xiàn)患者INR升至1.8，應(yīng)如何處理？（5分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.B3.B4.B5.A6.C7.D8.A9.A10.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC三、判斷題1.×理由：僅當(dāng)合并膽道感染（如發(fā)熱、白細(xì)胞升高）或膽紅素＞342μmol/L時，才需術(shù)前ENBD減黃；無感染的輕中度黃疸（TBil＜342μmol/L）可直接手術(shù)。2.√理由：肝硬化患者PLT＜50×10?/L時，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需通過輸注血小板或使用重組人血小板生成素（TPO）提升至安全閾值。3.×理由：機(jī)器人器械應(yīng)在術(shù)前30分鐘內(nèi)拆封，避免長時間暴露導(dǎo)致污染；特殊精密器械需由巡回護(hù)士與器械護(hù)士雙人核對后立即安裝。4.×理由：單純AMY升高可能為膽道梗阻繼發(fā)胰腺炎，需結(jié)合臨床癥狀（如腹痛、CT胰腺水腫）判斷；若無癥狀且CT無胰腺炎表現(xiàn)，可繼續(xù)手術(shù)。5.×理由：肝癌合并腹水的手術(shù)禁忌證為大量頑固性腹水（超聲提示腹水量＞1000mL）或Child-PughC級；少量腹水（＜500mL）且肝功能Child-PughB級可在利尿、補(bǔ)充白蛋白后手術(shù)。四、簡答題1.核心指標(biāo)及意義：-總膽紅素（TBil）：反映膽道梗阻程度，＞342μmol/L提示重度黃疸，需術(shù)前減黃（如PTCD）以降低術(shù)后肝腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)。-直接膽紅素（DBil）：鑒別梗阻性質(zhì)（結(jié)石/腫瘤），結(jié)合影像學(xué)判斷梗阻部位。-丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：評估肝細(xì)胞損傷程度，顯著升高（＞正常值5倍）提示肝細(xì)胞性黃疸可能。-堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）：膽道梗阻時特異性升高，輔助判斷梗阻存在。-國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：反映肝臟合成凝血因子功能，INR＞1.5需補(bǔ)充維生素K或輸注新鮮冰凍血漿（FFP）糾正。2.腹腔鏡肝切除術(shù)術(shù)前重點(diǎn)檢查的設(shè)備與器械：-腹腔鏡系統(tǒng)：光源、攝像頭（30°或0°）、監(jiān)視器清晰度及色彩還原度。-能量平臺：超聲刀（如Harmonic）、LigaSure血管閉合系統(tǒng)的功能測試（切割/凝血模式）。-穿刺器（Trocar）：5mm、10mm、12mm規(guī)格是否齊全，密封圈是否完好（防漏氣）。-肝臟牽拉器械：可調(diào)節(jié)肝臟拉鉤、無損傷抓鉗（避免肝組織撕裂）。-吸引器與沖洗系統(tǒng)：負(fù)壓調(diào)節(jié)功能、沖洗液（溫鹽水）加熱裝置（預(yù)防低體溫）。-標(biāo)本取出袋：是否符合無菌要求，容量是否能容納切除的肝組織（直徑＞10cm需擴(kuò)大切口時備用）。3.肝硬化門靜脈高壓患者術(shù)前預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的措施：-飲食管理：禁堅(jiān)硬、粗糙食物（如堅(jiān)果、油炸食品），予溫涼流質(zhì)或軟食。-藥物預(yù)防：口服非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾，目標(biāo)心率55-60次/分）降低門靜脈壓力；或聯(lián)用硝酸酯類藥物（如單硝酸異山梨酯）。-內(nèi)鏡干預(yù)：術(shù)前胃鏡評估靜脈曲張程度（GOV1/GOV2型），中重度曲張（F2-F3）者可行內(nèi)鏡下套扎（EVL）或組織膠注射（EIS）。-避免腹壓升高：指導(dǎo)患者避免用力排便（予緩瀉劑如乳果糖）、咳嗽（必要時予鎮(zhèn)咳藥）。-監(jiān)測指標(biāo)：定期檢測血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct），警惕隱性出血。4.胰十二指腸切除術(shù)前需溝通的并發(fā)癥內(nèi)容：-胰瘺（最常見，發(fā)生率15%-25%）：表現(xiàn)為術(shù)后腹腔引流液淀粉酶升高，可能繼發(fā)腹腔感染、出血；需長期帶管或二次干預(yù)。-腹腔出血（發(fā)生率5%-10%）：包括吻合口出血、應(yīng)激性潰瘍出血，嚴(yán)重時需介入栓塞或手術(shù)止血。-膽瘺（發(fā)生率3%-8%）：可能導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，需保持膽道引流（T管或腹腔引流管）通暢。-胃排空障礙（DGE，發(fā)生率20%-30%）：術(shù)后出現(xiàn)腹脹、嘔吐，需胃腸減壓、促胃腸動力藥（如莫沙必利）治療。-感染（腹腔、肺部、泌尿系）：可能延長住院時間，需抗生素治療。-長期影響：胰腺外分泌功能不足（消化不良、脂肪瀉）需補(bǔ)充胰酶；內(nèi)分泌功能不足（糖尿?。┛赡苄枰葝u素治療。5.創(chuàng)傷急救手術(shù)與擇期手術(shù)準(zhǔn)備的主要差異：-評估重點(diǎn)：急救手術(shù)以“生命體征穩(wěn)定”為優(yōu)先，快速判斷損傷程度（如肝破裂分級）；擇期手術(shù)需全面評估基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺斡不?、糖尿?。?術(shù)前檢查：急救手術(shù)僅完成必要檢查（血常規(guī)、血型、凝血功能、床旁超聲/CT）；擇期手術(shù)需完善全腹部增強(qiáng)CT、腫瘤標(biāo)志物、心肺功能評估。-術(shù)前準(zhǔn)備：急救手術(shù)予快速補(bǔ)液（晶體+膠體）、輸血（O型Rh陰性血備用）、糾正酸中毒；擇期手術(shù)需嚴(yán)格禁食禁飲（清流質(zhì)2小時，固體6小時）、腸道準(zhǔn)備（如口服聚乙二醇）。-團(tuán)隊(duì)協(xié)作：急救手術(shù)需啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)（外科、麻醉、輸血科、放射科）“一站式”響應(yīng)；擇期手術(shù)按常規(guī)流程（術(shù)前討論、MDT會診、患者教育）。-知情同意：急救手術(shù)在患者/家屬無法簽署時，按《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施；擇期手術(shù)需詳細(xì)溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代方案。五、案例分析題1.需完善的關(guān)鍵檢查：-腫瘤標(biāo)志物：CA19-9、CEA（明確胰頭占位性質(zhì)，鑒別腫瘤/炎性狹窄）。-MRCP或ERCP：明確胰膽管匯合部解剖（判斷腫瘤是否侵犯主胰管、膽總管末端）。-超聲內(nèi)鏡（EUS）：評估腫瘤與周圍血管（如腸系膜上靜脈SMV、門靜脈PV）的關(guān)系（CT可能低估侵犯程度）。-心肺功能：心電圖（ECG）、心臟超聲（UCG）、肺功能（FEV1%），評估手術(shù)耐受能力（PD為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)）。-凝血因子檢測：除INR外，檢測纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT），明確是否需補(bǔ)充FFP或冷沉淀。2.針對性準(zhǔn)備措施：-糖尿病管理：-調(diào)整降糖方案：停用二甲雙胍（避免術(shù)中乳酸酸中毒），改為胰島素皮下注射（基礎(chǔ)+餐時），目標(biāo)空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L。-術(shù)中監(jiān)測：麻醉誘導(dǎo)后每1-2小時測血糖，維持在6-10mmol/L（避免低血糖）。-黃疸處理：-補(bǔ)充維生素K1（10mgimqd×3天）糾正凝血功能（INR1.5提示維生素K依賴因子缺乏）。-評估是否需術(shù)前減黃：TBil280μmol/L（＜342μmol/L）且無膽道感染（無發(fā)熱、白細(xì)胞正常），可直接手術(shù)；若合并感染則需PTCD引流。-保肝治療：予還原性谷胱甘肽（1.8givgttqd）、多烯磷脂酰膽堿（465mg