心肌梗死指南2025一、心肌梗死的概述（一）定義心肌梗死是指急性、持續(xù)性缺血、缺氧（冠狀動脈功能不全）所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。（二）流行病學(xué)近年來，心肌梗死的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，尤其在中老年人中更為常見。在我國，隨著人口老齡化和生活方式的改變，心肌梗死的發(fā)病率也逐年增加，已成為嚴(yán)重威脅居民健康的主要心血管疾病之一。男性發(fā)病率略高于女性，但絕經(jīng)后女性的發(fā)病率逐漸接近男性。二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.冠狀動脈粥樣硬化這是心肌梗死最主要的病因。冠狀動脈內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，形成粥樣斑塊，導(dǎo)致血管狹窄，當(dāng)斑塊破裂時，會激活血小板和凝血系統(tǒng)，形成血栓，阻塞冠狀動脈，導(dǎo)致心肌缺血壞死。2.冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣可使血管突然收縮，導(dǎo)致血管管腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血。冠狀動脈痙攣可由多種因素誘發(fā)，如情緒激動、寒冷刺激、吸煙等。3.其他因素如冠狀動脈栓塞、先天性冠狀動脈畸形、冠狀動脈炎等，雖然相對少見，但也可能導(dǎo)致心肌梗死。（二）發(fā)病機(jī)制在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，一旦粥樣斑塊破裂，血小板會迅速黏附、聚集在破裂處，形成血小板血栓，并進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白血栓，阻塞冠狀動脈。同時，斑塊破裂還會釋放多種活性物質(zhì)，引起局部血管收縮和炎癥反應(yīng)，加重心肌缺血。此外，當(dāng)心肌耗氧量急劇增加或冠狀動脈供血急劇減少時，也可誘發(fā)心肌梗死。三、臨床表現(xiàn)（一）先兆癥狀約半數(shù)以上的患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。（二）典型癥狀1.疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。患者常煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。部分患者疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。2.全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24-48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)約一周。3.胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。4.心律失常見于75%-95%的患者，多發(fā)生在起病1-2天，而以24小時內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(fā)（每分鐘5次以上），成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期時（R在T波上），常為心室顫動的先兆。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。（三）體征1.心臟體征心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少數(shù)有第三心音（心室性）奔馬律；10%-20%患者在起病第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。2.血壓除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。起病前有高血壓者，血壓可降至正常，且可能不再恢復(fù)到起病前的水平。3.其他可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。四、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.典型的臨床表現(xiàn)如劇烈而持久的胸痛，伴有惡心、嘔吐、大汗等癥狀。2.特征性的心電圖改變ST段抬高型心肌梗死表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置；非ST段抬高型心肌梗死表現(xiàn)為ST段壓低和T波倒置。3.血清心肌損傷標(biāo)志物升高如肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等升高。其中，肌鈣蛋白是診斷心肌梗死的特異性指標(biāo)，在發(fā)病后3-6小時開始升高，10-24小時達(dá)到高峰，持續(xù)7-14天。（二）輔助檢查1.心電圖是診斷心肌梗死最常用的檢查方法，不僅可以明確診斷，還可以判斷梗死的部位、范圍和時期。動態(tài)觀察心電圖的變化有助于判斷病情的發(fā)展和預(yù)后。2.心肌損傷標(biāo)志物檢測定期檢測血清心肌損傷標(biāo)志物，對于早期診斷、判斷病情嚴(yán)重程度和評估預(yù)后具有重要意義。3.超聲心動圖可了解心室壁的運(yùn)動和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等并發(fā)癥。4.冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動脈病變的部位、程度和范圍，對于指導(dǎo)治療具有重要價值。五、鑒別診斷（一）心絞痛心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗死相似，但疼痛程度較輕，持續(xù)時間較短，一般不超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。心電圖一般無ST段抬高和病理性Q波，血清心肌損傷標(biāo)志物不升高。（二）急性心包炎尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時均消失；全身癥狀一般不如心肌梗死嚴(yán)重；心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。（三）急性肺動脈栓塞可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。（四）急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細(xì)詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查和血清心肌損傷標(biāo)志物測定可協(xié)助鑒別。六、治療（一）院前急救1.立即休息讓患者就地平臥，避免活動，以減少心肌耗氧量。2.呼叫急救人員盡快撥打急救電話，等待專業(yè)人員的救援。3.給予藥物如果患者身邊有硝酸甘油，可舌下含服1片（0.5mg），若疼痛不緩解，可在5分鐘后重復(fù)含服1片。同時，可嚼服阿司匹林300mg，以抑制血小板聚集。（二）住院治療1.一般治療（1）監(jiān)護(hù)持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。（2）休息臥床休息1-3天，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激。（3）吸氧給予鼻導(dǎo)管吸氧，以改善心肌缺氧狀況。（4）飲食最初2-3天以流質(zhì)飲食為主，以后逐漸過渡到半流質(zhì)和軟食，宜少食多餐，避免過飽。（5）通便保持大便通暢，避免用力排便，可給予緩瀉劑。2.解除疼痛（1）藥物治療可選用哌替啶50-100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時1-2小時后再注射一次，以后每4-6小時可重復(fù)應(yīng)用。疼痛較輕者可用可待因或罌粟堿0.03-0.06g肌內(nèi)注射或口服。（2）硝酸酯類藥物如硝酸甘油靜脈滴注，從5-10μg/min開始，根據(jù)血壓和癥狀調(diào)整劑量。3.再灌注治療（1）溶栓治療對于發(fā)病12小時以內(nèi)、不能及時進(jìn)行介入治療的患者，若無禁忌證，可考慮溶栓治療。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，尤其是顱內(nèi)出血。（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）包括直接PCI、補(bǔ)救PCI和溶栓后PCI等。直接PCI是目前治療ST段抬高型心肌梗死的首選方法，能迅速開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌灌注，降低死亡率。對于有條件的醫(yī)院，應(yīng)在患者到達(dá)醫(yī)院后90分鐘內(nèi)進(jìn)行直接PCI。（3）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）對于多支血管病變、左主干病變等不適合PCI的患者，可考慮CABG。4.抗血小板和抗凝治療（1）抗血小板治療常用藥物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。阿司匹林首劑300mg嚼服，以后100mg/d長期維持；氯吡格雷首劑300-600mg，以后75mg/d維持；替格瑞洛首劑180mg，以后90mgbid維持。（2）抗凝治療常用藥物有普通肝素、低分子肝素等。普通肝素一般先靜脈推注5000U，然后以1000U/h持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整劑量；低分子肝素可皮下注射，無需監(jiān)測APTT。5.調(diào)脂治療他汀類藥物可降低膽固醇水平，穩(wěn)定斑塊，減少心血管事件的發(fā)生。應(yīng)盡早開始使用，常用藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。6.其他治療（1）β受體阻滯劑可降低心肌耗氧量，減少心律失常的發(fā)生，改善預(yù)后。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾等。（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可改善心室重構(gòu)，降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。常用藥物有卡托普利、依那普利、纈沙坦、氯沙坦等。（3）極化液療法氯化鉀1.5g、胰島素10U加入10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，有利于心臟的正常收縮，減少心律失常的發(fā)生。（三）并發(fā)癥的治療1.心律失常應(yīng)根據(jù)心律失常的類型選擇合適的治療方法。室性心律失?？蛇x用利多卡因、胺碘酮等藥物治療；嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯可安裝臨時或永久心臟起搏器。2.心力衰竭主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主，也可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷。洋地黃類藥物可能引起室性心律失常，宜慎用。3.心源性休克可采用升壓藥、血管擴(kuò)張劑、補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒等治療措施。有條件的可進(jìn)行主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。七、康復(fù)與二級預(yù)防（一）康復(fù)治療1.運(yùn)動康復(fù)在病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開始運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練。一般從低強(qiáng)度的運(yùn)動開始，如散步、太極拳等，逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度和時間。運(yùn)動康復(fù)可以提高患者的心肺功能，改善生活質(zhì)量，降低心血管事件的復(fù)發(fā)率。2.心理康復(fù)心肌梗死患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，應(yīng)給予心理支持和疏導(dǎo)，必要時可請心理醫(yī)生進(jìn)行治療。（二）二級預(yù)防1.生活方式干預(yù)（1）戒煙限酒吸煙是心血管疾病的重要危險因素，應(yīng)堅決戒煙；限制飲酒量，男性每天飲酒的酒精量不超過25g，女性減半。（2）合理飲食遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則，多吃蔬菜、水果、全谷物等食物，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。（3）控制體重保持體重指數(shù)（BMI）在18.5-23.9kg/m2之間，腰圍男性不超過90cm，女性不超過85cm。（4）規(guī)律作息保證充足的睡眠，避免熬夜和過度勞累。2.藥物治療（1）抗血小板藥物繼續(xù)服用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛等抗血小板藥物，預(yù)防血栓形成。（2）調(diào)脂藥物長期服用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下。（3）β受體阻滯劑若無禁忌證，應(yīng)長期服用β受體阻滯劑，以降低心肌耗氧量，減少心律失常的發(fā)生。（4）ACEI或ARB對于有心力衰竭、左心室功能不全等并發(fā)癥的患者，應(yīng)長期服用ACEI或ARB，以改善心室重構(gòu)，降低死亡率。3.定期復(fù)查定期復(fù)查心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、血脂、血糖等指標(biāo)，以及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。八、特殊人群的心肌梗死（一）老年人老年人發(fā)生心肌梗死時，癥狀可能不典型，疼痛不明顯或僅表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、意識障礙等。同時，老年人常伴有多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全等，治療時需要綜合考慮，選擇合適的治療方案。在康復(fù)過程中，應(yīng)注意運(yùn)動強(qiáng)度的控制，避免發(fā)生意外。（二）女性女性心肌梗死的發(fā)病率相對較低，但絕經(jīng)后女性的發(fā)病率逐漸增加。女性患者的癥狀可能不如男性典型，且更容易出現(xiàn)不典型癥狀，如頸部、下頜、肩部疼痛等。此外，女性患者在治療過程中可能對藥物的反應(yīng)與男性不同，需要更加關(guān)注藥物的不良反應(yīng)。（三）糖尿病患者糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險較高，且病情往往更為嚴(yán)重，預(yù)后較差。糖尿病患者的心肌梗死癥狀可能不典型，容易漏診。在治療方面，除了積極治療心肌梗死外，還需要嚴(yán)格控制血糖，避免血糖波動過大。