2025年度病歷書寫規(guī)范考核試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時2.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時3.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救時間，具體到分鐘，若患者經(jīng)搶救無效死亡，搶救記錄中“搶救結(jié)束時間”應(yīng)填寫：A.患者心跳、呼吸停止的時間B.宣布臨床死亡的時間C.家屬簽署放棄搶救同意書的時間D.搶救措施全部停止的時間4.住院患者的病程記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.8小時B.24小時C.48小時D.72小時5.病歷書寫中，若需修改已完成的病歷記錄，正確的修改方式是：A.用修正液覆蓋原內(nèi)容后書寫B(tài).用雙線劃去原內(nèi)容，在劃線上方填寫正確內(nèi)容，并簽署修改者姓名及時間C.直接涂抹原內(nèi)容后重寫D.復(fù)制原記錄并修改后替換6.患者住院期間的體溫單中，“手術(shù)（操作）日數(shù)”應(yīng)自手術(shù)（操作）次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)記錄至術(shù)后：A.3日B.5日C.7日D.10日7.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時8.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備嚴(yán)格的身份認(rèn)證功能，確保醫(yī)務(wù)人員登錄信息可追溯，其認(rèn)證方式不包括：A.用戶名+密碼B.指紋識別C.人臉識別D.他人代登錄9.對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如手術(shù)、特殊檢查），若患者不具備完全民事行為能力，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽署同意書；若患者因病無法簽字，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽署，授權(quán)時需：A.口頭告知醫(yī)務(wù)人員即可B.簽署授權(quán)委托書C.由主治醫(yī)師見證D.由護(hù)士長確認(rèn)10.住院病歷首頁中，“主要診斷”的選擇原則是：A.患者本次住院治療的次要疾病B.對患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病C.入院時已明確的疾病D.出院時未愈的疾病二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本原則包括：A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時E.完整2.下列需由患者或其近親屬、授權(quán)委托人簽署書面同意書的醫(yī)療活動有：A.手術(shù)治療B.輸血治療C.胃鏡檢查D.普通靜脈輸液E.有創(chuàng)操作3.電子病歷的基本要求包括：A.使用電子簽名B.內(nèi)容可追溯修改痕跡C.存儲于符合條件的服務(wù)器D.無需備份E.患者可隨意訪問4.住院病歷的內(nèi)容包括：A.入院記錄B.病程記錄C.體溫單D.醫(yī)囑單E.檢查檢驗(yàn)報告5.下列關(guān)于上級醫(yī)師審簽病歷的說法正確的有：A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名B.試用期醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名C.死亡病例討論記錄需經(jīng)科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審簽D.搶救記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)完成E.出院記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審簽6.門（急）診病歷的內(nèi)容包括：A.主訴B.現(xiàn)病史C.體格檢查D.輔助檢查結(jié)果E.診斷及處理意見7.病程記錄的內(nèi)容包括：A.患者病情變化B.重要檢查結(jié)果及分析C.上級醫(yī)師查房意見D.會診意見E.向患者及其家屬告知的重要事項(xiàng)8.病歷中使用的術(shù)語應(yīng)符合規(guī)范，下列表述正確的有：A.記錄體溫時使用“36.5℃”B.描述疼痛程度時使用“患者自述疼痛評分7分（NRS）”C.記錄血壓時使用“130/80mmHg”D.描述意識狀態(tài)時使用“嗜睡”“昏迷”等規(guī)范術(shù)語E.記錄藥物劑量時使用“2片”而非“兩片”9.下列關(guān)于病歷保存的說法正確的有：A.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.電子病歷的保存介質(zhì)應(yīng)符合長期保存的要求D.病歷可外借，但需登記備案E.患者有權(quán)復(fù)印其病歷中的客觀資料10.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括：A.討論時間、地點(diǎn)B.參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)C.患者病情及診療經(jīng)過D.死亡原因分析E.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（）2.搶救急?；颊邥r，因情況緊急可先實(shí)施搶救，再補(bǔ)記搶救記錄，補(bǔ)記時間可晚于搶救結(jié)束后6小時，但需注明補(bǔ)記原因。（）3.患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成首次病程記錄。（）4.電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需修改的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，并保留修改痕跡。（）5.手術(shù)同意書中僅需注明手術(shù)風(fēng)險，無需說明替代治療方案。（）6.病歷中涉及的數(shù)字應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，如“血壓120/80mmHg”“體溫36.8℃”。（）7.患者拒絕接受某些檢查或治療時，只需在病程記錄中注明“患者拒絕”即可，無需簽署拒絕治療同意書。（）8.住院患者的體溫單中，“體重”欄應(yīng)記錄患者入院時的體重，之后無需重復(fù)記錄。（）9.上級醫(yī)師查房記錄中，應(yīng)明確記錄上級醫(yī)師的具體指導(dǎo)意見，如“繼續(xù)當(dāng)前治療”等模糊表述不符合規(guī)范。（）10.病歷中若需引用外院檢查結(jié)果，應(yīng)注明檢查機(jī)構(gòu)名稱、檢查時間及結(jié)果，不可直接復(fù)制“外院結(jié)果未見異?！钡然\統(tǒng)描述。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述病歷書寫的基本要求。2.知情同意書應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？3.病程記錄的主要內(nèi)容包括哪些？4.電子病歷的保存要求有哪些？5.住院病歷首頁填寫的注意事項(xiàng)有哪些？五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院。值班醫(yī)師王某（住院醫(yī)師）立即給予心電監(jiān)護(hù)、硝酸甘油靜脈滴注等搶救措施，30分鐘后患者胸痛緩解。王某因忙于其他患者，于搶救結(jié)束后8小時補(bǔ)寫搶救記錄，記錄中僅簡單描述“患者胸痛緩解，病情穩(wěn)定”，未注明補(bǔ)記時間，且簽名為“王某”。問題：請指出該搶救記錄書寫中的錯誤，并說明正確做法。案例2（10分）：患者李某，女，40歲，因“子宮肌瘤”擬行腹腔鏡下子宮切除術(shù)。手術(shù)同意書由患者丈夫劉某簽署，但簽署欄僅寫“劉某”，未注明與患者的關(guān)系；醫(yī)師在簽署前僅告知“手術(shù)可能出血”，未詳細(xì)說明其他風(fēng)險（如腸管損傷、麻醉意外等）。術(shù)后患者出現(xiàn)腸管損傷并發(fā)癥，家屬以“未充分知情”為由提出異議。問題：請分析該手術(shù)同意書簽署過程中的違規(guī)點(diǎn)，并說明正確操作流程。2025年度病歷書寫規(guī)范考核試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.B4.C5.B6.C7.C8.D9.B10.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABCDE2.ABCE3.ABC4.ABCDE5.ABCE6.ABCDE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCE10.ABCDE三、判斷題1.√2.×（需在6小時內(nèi)補(bǔ)記）3.×（首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成）4.√5.×（需說明替代方案）6.√7.×（需簽署拒絕治療同意書并記錄）8.×（需根據(jù)病情變化動態(tài)記錄）9.√10.√四、簡答題1.病歷書寫的基本要求包括：①客觀：如實(shí)記錄患者癥狀、體征及診療過程；②真實(shí)：禁止虛構(gòu)或篡改數(shù)據(jù)；③準(zhǔn)確：使用規(guī)范術(shù)語，數(shù)據(jù)精確到標(biāo)準(zhǔn)單位；④及時：按規(guī)定時限完成記錄（如搶救記錄6小時內(nèi)補(bǔ)記）；⑤完整：涵蓋主訴、現(xiàn)病史、檢查結(jié)果、診療措施等全部關(guān)鍵信息；⑥規(guī)范：使用藍(lán)黑/碳素墨水書寫，修改時用雙線劃改并簽名，電子病歷需保留修改痕跡。2.知情同意書的核心內(nèi)容包括：①患者基本信息（姓名、性別、年齡）；②醫(yī)療措施的名稱、目的；③可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥（如出血、感染、器官損傷等）；④替代醫(yī)療方案及其利弊；⑤患者或授權(quán)委托人的意見（同意或拒絕）；⑥簽署人姓名、與患者關(guān)系、簽名時間；⑦醫(yī)師簽名及時間。3.病程記錄的主要內(nèi)容包括：①患者病情變化（如癥狀加重、緩解或新癥狀出現(xiàn)）；②重要檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及分析（如血常規(guī)異常、影像學(xué)提示占位）；③診療措施的調(diào)整及依據(jù)（如調(diào)整抗生素種類、加用抗凝藥物）；④上級醫(yī)師查房意見（需具體記錄指導(dǎo)內(nèi)容，如“建議行冠脈造影”）；⑤會診意見及執(zhí)行情況；⑥向患者或家屬告知的重要事項(xiàng)（如病情進(jìn)展、手術(shù)風(fēng)險）及患者反饋；⑦特殊治療（如輸血、化療）的同意情況；⑧并發(fā)癥的發(fā)生及處理經(jīng)過。4.電子病歷的保存要求包括：①存儲介質(zhì)需符合長期保存標(biāo)準(zhǔn)（如專用服務(wù)器、光盤），防止數(shù)據(jù)丟失；②建立備份機(jī)制，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份；③嚴(yán)格訪問權(quán)限管理，確?；颊唠[私；④歸檔后的電子病歷原則上不得修改，特殊情況需修改時，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)并保留原記錄、修改人、修改時間等痕跡；⑤保存時間同紙質(zhì)病歷（住院病歷30年，門急診病歷15年）。5.住院病歷首頁填寫的注意事項(xiàng)包括：①項(xiàng)目填寫齊全（如姓名、年齡、身份證號、醫(yī)保類型等），避免漏填；②主要診斷選擇符合原則（對健康危害最大、花費(fèi)最多、住院時間最長的疾病），其他診斷按重要性排序；③手術(shù)及操作名稱需規(guī)范，與手術(shù)記錄一致，編碼符合ICD-10/ICD-9標(biāo)準(zhǔn)；④出院情況填寫準(zhǔn)確（如治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡）；⑤簽名欄需由經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任逐層審簽，確保責(zé)任可追溯。五、案例分析題案例1錯誤點(diǎn)及正確做法：錯誤1：搶救記錄補(bǔ)記時間超過6小時（實(shí)際8小時）。正確做法：因搶救未能及時書寫病歷時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時間。錯誤2：搶救記錄內(nèi)容不完整（僅簡單描述“胸痛緩解”）。正確做法：搶救記錄需詳細(xì)記錄搶救時間（具體到分鐘）、病情變化（如血壓、心率、心電圖演變）、搶救措施（如用藥名稱、劑量、給藥途徑）、參與搶救人員及效果評估（如胸痛緩解時間、生命體征是否穩(wěn)定）。錯誤3：簽名僅為“王某”（住院醫(yī)師），未體現(xiàn)上級醫(yī)師審簽。正確做法：住院醫(yī)師書寫的搶救記錄需經(jīng)上級醫(yī)師（如主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師）審核并簽名。案例2違規(guī)點(diǎn)及正確操作流程：違規(guī)點(diǎn)1：手術(shù)同意書簽署人未注明與患者的關(guān)系（僅寫“劉某”）。正確做法：簽署人需注明與患者的關(guān)系（如“配偶”“子女”），并提供身份證明（如身份證復(fù)印件），確保簽署人具有合法授權(quán)。違規(guī)點(diǎn)2：醫(yī)師未充分告知手術(shù)風(fēng)險（僅告知“出血”，未說明腸管損傷