2025年醫(yī)療質量安全自查報告為切實加強醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，為患者提供安全、有效、優(yōu)質的醫(yī)療服務，我院依據(jù)相關法律法規(guī)和醫(yī)療質量安全管理要求，于2025年開展了全面的醫(yī)療質量安全自查工作?，F(xiàn)將自查情況報告如下：一、自查工作的組織與實施為確保自查工作的順利開展，我院成立了以院長為組長，各分管副院長為副組長，各科室負責人為成員的醫(yī)療質量安全自查工作領導小組。領導小組下設辦公室，負責自查工作的具體組織、協(xié)調和指導。同時，制定了詳細的自查工作方案，明確了自查的范圍、內容、方法和時間安排。本次自查工作采用科室自查與醫(yī)院抽查相結合的方式進行。各科室首先進行全面自查，對本科室的醫(yī)療質量安全管理工作進行深入分析和總結，找出存在的問題和不足，并提出整改措施。醫(yī)院抽查小組對各科室的自查情況進行現(xiàn)場檢查和評估，重點檢查科室的規(guī)章制度執(zhí)行情況、醫(yī)療文書書寫質量、醫(yī)療技術操作規(guī)范、醫(yī)院感染管理、藥事管理等方面的內容。二、自查發(fā)現(xiàn)的主要問題（一）醫(yī)療質量管理方面1.規(guī)章制度執(zhí)行不到位：部分科室存在對醫(yī)院規(guī)章制度學習不深入、理解不透徹的情況，導致在實際工作中不能嚴格按照規(guī)章制度執(zhí)行。例如，個別醫(yī)生在開具醫(yī)囑時未嚴格執(zhí)行查對制度，存在醫(yī)囑書寫不規(guī)范、漏簽名等問題；部分護士在執(zhí)行護理操作時未嚴格遵守無菌技術原則，存在操作不規(guī)范的現(xiàn)象。2.醫(yī)療文書書寫質量有待提高：部分醫(yī)療文書存在書寫不及時、內容不完整、邏輯不清晰等問題。例如，一些病歷的病程記錄過于簡單，對患者的病情變化、治療措施調整等情況記錄不詳細；部分手術記錄存在缺項、漏項的問題，手術步驟描述不清晰；護理文書存在書寫不規(guī)范、涂改現(xiàn)象嚴重等問題。3.醫(yī)療技術操作規(guī)范落實不夠嚴格：個別科室在開展一些高風險醫(yī)療技術操作時，未嚴格按照操作規(guī)程進行，存在一定的安全隱患。例如，在進行介入治療、內鏡檢查等操作時，未充分評估患者的病情和耐受性，未嚴格掌握操作指征；部分醫(yī)生在進行手術操作時，未嚴格遵守手術無菌原則，增加了患者感染的風險。4.醫(yī)療質量控制指標監(jiān)測和分析不夠深入：部分科室對醫(yī)療質量控制指標的重視程度不夠，未建立完善的指標監(jiān)測和分析體系。對一些關鍵指標如手術并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率、藥占比等缺乏動態(tài)監(jiān)測和分析，不能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量存在的問題并采取有效的改進措施。（二）醫(yī)院感染管理方面1.醫(yī)院感染防控意識淡?。翰糠轴t(yī)護人員對醫(yī)院感染防控知識掌握不夠扎實，缺乏主動防控意識。在日常工作中，存在不嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、不規(guī)范使用個人防護用品等問題。例如，一些醫(yī)生在接觸患者前后未及時洗手或使用速干手消毒劑；部分護士在進行無菌操作時未戴口罩、帽子等。2.醫(yī)院感染監(jiān)測工作不到位：醫(yī)院感染監(jiān)測制度落實不夠嚴格，監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性和及時性有待提高。部分科室對醫(yī)院感染病例的報告不及時、不全面，存在漏報現(xiàn)象；對重點部門如手術室、重癥監(jiān)護室、消毒供應中心等的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測頻率不夠，監(jiān)測結果未得到有效分析和利用。3.消毒隔離措施執(zhí)行不嚴格：部分科室的消毒隔離工作存在漏洞，消毒設備和消毒劑的使用不規(guī)范。例如，一些治療室、換藥室的空氣消毒不及時，紫外線燈照射時間不足；部分醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌不徹底，存在交叉感染的風險。4.醫(yī)療廢物管理存在隱患：部分科室對醫(yī)療廢物的分類收集、存放和轉運管理不夠規(guī)范。存在醫(yī)療廢物與生活垃圾混放、醫(yī)療廢物包裝袋未封口、銳器盒未及時更換等問題。同時，醫(yī)療廢物暫存點的環(huán)境條件較差，未定期進行清潔和消毒。（三）藥事管理方面1.藥品采購和儲存管理不規(guī)范：藥品采購計劃不夠科學合理，存在藥品積壓或短缺的情況。部分藥品的儲存條件不符合要求，如一些需要冷藏保存的藥品未放在冰箱中儲存，導致藥品質量受到影響。2.處方點評工作開展不夠深入：處方點評制度落實不夠嚴格，點評結果未得到有效反饋和利用。部分處方存在用藥不合理的問題，如抗生素濫用、聯(lián)合用藥不當、用藥劑量不準確等。3.藥品不良反應監(jiān)測工作有待加強：部分醫(yī)護人員對藥品不良反應的認識不足，報告意識淡薄。藥品不良反應監(jiān)測報告制度執(zhí)行不夠嚴格，存在漏報、遲報現(xiàn)象。對藥品不良反應的分析和評價不夠深入，不能及時采取有效的防范措施。（四）護理管理方面1.護理人力資源配置不足：隨著醫(yī)院業(yè)務的不斷發(fā)展，患者數(shù)量逐漸增加，部分科室的護理人員數(shù)量相對不足，導致護士工作負荷過重。長期的高強度工作使護士容易產(chǎn)生疲勞和壓力，影響護理服務質量和患者安全。2.護理服務質量有待提高：部分護士的專業(yè)知識和技能水平不能滿足臨床護理工作的需求，在病情觀察、護理操作、健康宣教等方面存在不足。例如，一些護士對患者的病情變化觀察不及時，不能及時發(fā)現(xiàn)潛在的護理問題；在進行護理操作時，操作不熟練、不規(guī)范，給患者帶來不必要的痛苦。3.護理質量管理體系不夠完善：護理質量控制指標不夠細化和量化，對護理工作的質量評價缺乏科學性和客觀性。護理質量管理的方法和手段相對落后，不能及時發(fā)現(xiàn)和解決護理工作中存在的問題。（五）醫(yī)患溝通方面1.醫(yī)患溝通不到位：部分醫(yī)護人員缺乏有效的溝通技巧，在與患者及家屬溝通時，態(tài)度不夠熱情、耐心，解釋不夠詳細、清晰，導致患者及家屬對治療方案、病情預后等情況了解不夠充分，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。2.投訴處理機制不夠完善：醫(yī)院的投訴處理流程不夠順暢，對患者及家屬的投訴處理不及時、不到位。在處理投訴過程中，缺乏有效的溝通和協(xié)調機制，不能及時解決患者及家屬的合理訴求，導致投訴升級。三、整改措施及落實情況（一）加強醫(yī)療質量管理1.強化規(guī)章制度學習和培訓：組織全體醫(yī)護人員重新學習醫(yī)院的各項規(guī)章制度，通過專題講座、案例分析、知識競賽等形式，加深醫(yī)護人員對規(guī)章制度的理解和掌握。同時，定期對醫(yī)護人員的規(guī)章制度執(zhí)行情況進行檢查和考核，對違反規(guī)章制度的行為進行嚴肅處理。2.提高醫(yī)療文書書寫質量：開展醫(yī)療文書書寫規(guī)范培訓，邀請專家對病歷、手術記錄、護理文書等的書寫要求進行詳細講解。建立醫(yī)療文書質量監(jiān)控小組，定期對醫(yī)療文書進行檢查和點評，對書寫質量不高的醫(yī)療文書進行反饋和整改。同時，將醫(yī)療文書書寫質量納入科室和個人的績效考核指標體系，激勵醫(yī)護人員提高醫(yī)療文書書寫質量。3.嚴格落實醫(yī)療技術操作規(guī)范：制定和完善各項醫(yī)療技術操作規(guī)程，組織醫(yī)護人員進行培訓和考核，確保醫(yī)護人員熟練掌握操作規(guī)程。在開展高風險醫(yī)療技術操作前，嚴格進行評估和審批，確保操作的安全性和有效性。加強對醫(yī)療技術操作的監(jiān)督和管理，定期對操作過程進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正操作中存在的問題。4.加強醫(yī)療質量控制指標監(jiān)測和分析：建立完善的醫(yī)療質量控制指標監(jiān)測和分析體系，明確各科室的質量控制指標和目標值。定期對醫(yī)療質量控制指標進行統(tǒng)計和分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量存在的問題和趨勢。針對存在的問題，制定相應的改進措施，并跟蹤整改效果。（二）加強醫(yī)院感染管理1.提高醫(yī)院感染防控意識：開展醫(yī)院感染防控知識培訓，邀請專家對醫(yī)院感染的預防和控制措施進行詳細講解。通過宣傳欄、宣傳手冊、微信公眾號等多種形式，向醫(yī)護人員和患者宣傳醫(yī)院感染防控知識，提高全員的防控意識。2.加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作：完善醫(yī)院感染監(jiān)測制度，明確監(jiān)測內容、方法和頻率。加強對醫(yī)院感染病例的報告和管理，建立醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)，及時收集、分析和反饋監(jiān)測數(shù)據(jù)。定期對重點部門的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果進行分析和評價，采取有效的防控措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。3.嚴格執(zhí)行消毒隔離措施：加強對消毒設備和消毒劑的管理，定期對消毒設備進行維護和檢測，確保消毒效果。嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，規(guī)范護理操作流程，減少患者感染的風險。加強對醫(yī)療廢物的分類收集、存放和轉運管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。4.改善醫(yī)療廢物暫存點環(huán)境條件：對醫(yī)療廢物暫存點進行改造和升級，完善暫存點的通風、防潮、防火等設施。定期對暫存點進行清潔和消毒，保持暫存點的環(huán)境整潔。（三）加強藥事管理1.規(guī)范藥品采購和儲存管理：建立科學合理的藥品采購計劃，根據(jù)醫(yī)院的臨床需求和藥品使用情況，合理確定藥品采購數(shù)量和品種。加強對藥品儲存條件的管理，定期對藥品倉庫進行檢查和維護，確保藥品儲存環(huán)境符合要求。2.深入開展處方點評工作：完善處方點評制度，增加處方點評的頻次和范圍。建立處方點評專家?guī)欤埶帉W專家對處方進行點評。對點評結果進行及時反饋和公示，對存在用藥不合理問題的處方進行干預和整改。同時，將處方點評結果納入醫(yī)生的績效考核指標體系，激勵醫(yī)生合理用藥。3.加強藥品不良反應監(jiān)測工作：加強對醫(yī)護人員的藥品不良反應監(jiān)測知識培訓，提高醫(yī)護人員的報告意識。完善藥品不良反應監(jiān)測報告制度，建立藥品不良反應監(jiān)測信息系統(tǒng)，及時收集、分析和反饋藥品不良反應信息。對發(fā)生的藥品不良反應事件進行深入分析和評價，采取有效的防范措施，保障患者用藥安全。（四）加強護理管理1.合理配置護理人力資源：根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展和患者需求，合理調整護理人員編制，增加護理人員數(shù)量。同時，優(yōu)化護理人員排班模式，提高護理工作效率，減輕護士工作負荷。2.提高護理服務質量：加強對護士的專業(yè)知識和技能培訓，定期組織業(yè)務學習和技能考核，提高護士的業(yè)務水平。開展優(yōu)質護理服務活動，加強護患溝通，為患者提供更加優(yōu)質、貼心的護理服務。建立護理服務質量評價體系，定期對護理服務質量進行評價和考核，對表現(xiàn)優(yōu)秀的護士進行表彰和獎勵。3.完善護理質量管理體系：細化和量化護理質量控制指標，建立科學合理的護理質量評價標準。采用信息化手段，加強對護理工作的實時監(jiān)控和管理，及時發(fā)現(xiàn)和解決護理工作中存在的問題。定期召開護理質量管理會議，分析護理質量存在的問題和原因，制定改進措施，不斷提高護理質量管理水平。（五）加強醫(yī)患溝通1.提高醫(yī)護人員溝通技巧：開展醫(yī)患溝通技巧培訓，邀請心理學專家和溝通技巧專家對醫(yī)護人員進行培訓。通過模擬演練、案例分析等形式，提高醫(yī)護人員的溝通能力和應變能力。在日常工作中，要求醫(yī)護人員主動與患者及家屬進行溝通，耐心解答患者及家屬的疑問，及時了解患者及家屬的需求和意見。2.完善投訴處理機制：優(yōu)化醫(yī)院的投訴處理流程，建立專門的投訴處理部門，明確投訴處理的職責和權限。在處理投訴過程中，堅持以患者為中心，及時、有效地溝通和協(xié)調，解決患者及家屬的合理訴求。定期對投訴事件進行分析和總結，找出存在的問題和不足，采取針對性的改進措施，避免類似投訴事件的再次發(fā)生。四、自查工作的成效與不足通過本次醫(yī)療質量安全自查工作，我院在醫(yī)療質量管理、醫(yī)院感染管理、藥事管理、護理管理和醫(yī)患溝通等方面取得了一定的成效。醫(yī)護人員的質量安全意識得到了進一步提高，醫(yī)療服務行為得到了進一步規(guī)范，醫(yī)療質量和安全水平得到了一定程度的提升。同時，我們也認識到自查工作還存在一些不足之處，如自查的深度和廣度還不夠，對一些深層次的問題挖掘不夠；整改措施的落實還不夠到位，部分問題的整改效果還不夠理想等。五、下一步工作計劃（一）持續(xù)加強醫(yī)療質量管理進一步完善醫(yī)療質量管理體系，建立健全醫(yī)療質量長效管理機制。加強對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)和重點領域的監(jiān)管，不斷提高醫(yī)療質量控制水平。定期開展醫(yī)療質量安全檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療質量存在的問題。（二）強化醫(yī)院感染防控工作加大醫(yī)院感染防控知識培訓力度，提高全員的防控意識和能力。加強對醫(yī)院感染監(jiān)測工作的管理，提高監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性和及時性。嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，加強對重點部門和重點環(huán)節(jié)的感染防控，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。（三）優(yōu)化藥事管理工作加強藥品采購、儲存、使用等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品質量和安全。深入開展處方點評工作，加強對合理用藥的指導和監(jiān)督。進一步完善藥品不良反應監(jiān)測報告制度，提高藥品不良反應監(jiān)測水平。（四）提升護理服務質量繼續(xù)加強護理人員的專業(yè)知識和技能培訓，提高護理人員的業(yè)務素質。深化優(yōu)質